Spinal metastases: modern diagnostics, multimodal treatment approaches, and long-term outcomes

Full Text

Обоснование

Метастатическое поражение позвоночника (МПП) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных поражений костной системы, что определяет высокую актуальность этой проблемы в современной онкологии [1]. Данные, полученные в РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Российская Федерация (РФ), подтверждают, что позвоночник преимущественно поражён вторичными метастазами, на долю которых приходится 59% всех опухолевых поражений [2]. По данным аутопсийных исследований, метастазы в позвоночник выявляются примерно у трети онкологических больных, однако клинически диагностированная кумулятивная частота встречаемости составляет 15,67% для пациентов с солидными (из плотной ткани) опухолями, что указывает на существенную гиподиагностику прижизненно [1].

Статистически наблюдается устойчивая тенденция к росту возникновения МПП. По данным популяционного исследования в Канаде, стандартизированная по возрасту частота метастазов в позвоночник увеличилась с 229 до 302 случаев на 1 миллион человек за 13 лет, со среднегодовым приростом в 2,2%, причём рост отмечен среди пациентов старше 85 лет [3]. Данные российских эпидемиологических исследований коррелируют с общемировыми тенденциями. Анализ историй болезни 2023 пациентов показал, что основными первичными источниками, обуславливающими МПП, служат рак молочной железы (43,6%), почки (18%) и лёгкого (10,7%) [2]. При раке лёгкого частота метастазирования в позвоночник ежегодно растёт [3].

МПП негативно влияет на качество жизни пациентов, обнаруживаясь стойким болевым синдромом, патологическими, компрессионными переломами позвонков и снижением физической активности [4]. Приблизительно у 9,56% пациентов с МПП развивается метастатическая эпидуральная компрессия спинного мозга, а у 12,63% — патологические компрессионные переломы позвонков [1]. К наиболее угрожающему состоянию относится сдавление спинного мозга — серьёзного осложнения, требующего своевременной диагностики и лечения для предотвращения необратимых неврологических нарушений [5].  Диагностика МПП часто затруднена ввиду неспецифической клинической картины, а также в случаях неустановленного первичного источника опухоли, что сопряжено с повышенным риском периоперационной летальности [6].

Современный мультимодальный подход к лечению, учитывающий состояние стабильности позвоночника, чувствительность первичной опухоли к лучевой и системной терапии, общее состояние пациента и онкологический прогноз, является золотым стандартом ведения таких пациентов [7]. В исследованиях подчёркивается необходимость хирургического компонента лечения. По данным РНЦРР, ортопедическое пособие требуется 35% пациентов с МПП, причём у 89% из них отмечается снижение или полное купирование болевого синдрома [8]. Хирургическое лечение при данной патологии носит преимущественно паллиативный характер, но повышает качество жизни, обеспечивая значительное снижение болевого синдрома, улучшение неврологического статуса и мобильности, что подтверждается проспективными исследованиями с использованием валидизированных опросников [9]. Однако хирургические вмешательства сопряжены с рядом осложнений, включающих интраоперационную кровопотерю, инфицирование операционного поля и неврологические осложнения, что требует тщательного подхода к отбору пациентов.

Цель

Провести комплексный анализ современных диагностических возможностей и компонентов мультимодального подхода к лечению МПП, включая оценку эффективности хирургических вмешательств и их влияния на качество жизни.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Был проведён поиск публикаций в научных базах данных. В результате извлечено 3750 публикаций из базы данных PubMed/MEDLINE, 1956 публикаций, найденных в Google Scholar, и 1200 из eLIBRARY. Поисковые запросы включали следующие ключевые слова на русском языке с использованием их англоязычных эквивалентов: spinal metastases / метастазы в позвоночник, metastatic spinal cord compression / метастатическая компрессия спинного мозга, spine neoplasms / опухоли позвоночника, diagnosis / диагностика, MRI / МРТ, PET-CT / ПЭТ-КТ, multimodal treatment / мультимодальное лечение, stereotactic body radiotherapy / стереотаксическая лучевая терапия, separation surgery / сепарационная хирургия, vertebroplasty / вертебропластика, prognostic factors / прогностические факторы, survival / выживаемость, quality of life / качество жизни. Комбинированный поиск включал булевые операторы (AND, OR) для определения релевантности найденных источников. Поиск литературы проводился с июня 2025 по сентябрь 2025 года, и охватывал публикации за последние 8 лет (с 2018 по 2025 год), чтобы отразить внедрение современных методов визуализации и минимально инвазивных хирургических техник. Все авторы, независимо друг от друга, провели анализ названий и аннотаций извлечённых статей. После многоэтапной процедуры отбора в обзор было включено 60 источников.

Критерии включения: публикации, содержащие данные о современных методах диагностики (МРТ, ПЭКТ, КТ) метастатического поражения позвоночника; исследующие эффективность мультимодальных подходов к лечению, включая системную терапию, современные методы лучевой терапии (стереотаксическая радиохирургия) и хирургические (сепарационная хирургия, кифопластика, вертебропластика); анализирующие отдалённые прогнозы, факторы выживаемости и качество жизни пациентов, лечившихся по поводу метастазов в позвоночник; рандомизированные контролируемые исследования (РКИ); проспективные и ретроспективные когортные исследования; мета-анализы и систематические обзоры; исследования, имеющие в открытом доступе полные тексты на английском и/или русском языках; работы, опубликованные в рецензируемых научных журналах.

Критерии исключения: дубликаты публикаций; исследования, посвящённые первичным опухолям позвоночника без метастатического компонента; работы, не имеющие доступа к полному тексту, описания клинических случаев, обзоры литературы без систематической методологии, редакционные статьи и мнения экспертов, не содержащие оригинальных данных, исследования, проведённые исключительно на моделях животных (in vivo, in vitro) без клинического подтверждения, публикации на языках, отличных от английского или русского.

Обсуждение Результатов

Патогенез и клиническая картина метастатического поражения позвоночника

МПП представляет собой злокачественное новообразование (ЗНО) костной системы, которое занимает одну из лидирующих позиций в общей структуре онкологических заболеваний (иллюстрация макроскопической зоны деструкции позвонка в области метастаза представлена на рис. 1). Особый клинический интерес представляет локализация метастатических очагов. При ограниченном поражении (менее трёх позвоночных сегментов) наиболее часто подвергаются поражению поясничные позвонки (34,25%), тогда как при диссеминированном процессе (38,96% случаев) преобладает мультисегментарное распространение с одновременным поражением нескольких отделов позвоночника (71,67%) [10]. При исследовании метастазов в нижние поясничные отделы отмечается высокая частота одиночных метастазов в тела позвонков L4 и L5 [11], что может объясняться особенностями биомеханики и кровоснабжения данной области.

Патогенез костной деструкции при МПП может реализовываться двумя механизмами: остеолитическим и остеобластическим. Их количественное соотношение зависит от гистологического типа первичной неоплазии (см. рис. 2). Центральную роль в процессе остеокластогенеза и формировании остеолитических метастазов играет система "рецептор активатора ядерного фактора каппа-В / лиганд рецептора активатора ядерного фактора каппа-В / остеопротегерин" (RANK/RANKL/osteoprotegerin (OPG)), в которой мембранный лиганд RANKL активирует дифференцировку и функциональную активность остеокластов, в то время как OPG выполняет роль рецептора-ловушки, конкурентно ингибируя данное взаимодействие [12]. В экспериментальном исследовании E. Gkikopoulou и соавт., с участием лабораторных мышей со сверхэкспрессией RANKL, подобного человеческому, продемонстрировано ускоренное развитие и значительное увеличение объёма костных метастазов при раке молочной железы, что подтверждается патогенетическим значением данной сигнальной оси RSPO2/RANKL-LGR4 [13]. Также, представляет интерес обнаруженная регуляторная связь между гормональным статусом и остеотропным метастазированием: прогестерон стимулирует экспрессию RANKL в ткани молочной железы, что говорит о высоком риске костных метастазов при гормонально-позитивных опухолях [12].

Современные представления о молекулярных механизмах костного тропизма раскрываются в концепции преметастатической ниши, где клетки-предшественники остеокластов, модулируемые сигнальным путём "R-spondin 2 / лиганд рецептора активатора ядерного фактора каппа-В-leucine-rich repeat-containing G-protein coupled receptor 4" (RSPO2/RANKL-LGR4), способствуют направленному рекрутингу опухолевых клеток при помощи регуляции белка "Dickkopf-1" (DKK1). В клинических образцах экспрессия RSPO2, LGR4 и DKK1 показывает положительную корреляцию с метастазированием из опухолей молочной железы в кости, подтверждая диагностическую значимость данных биомаркеров [14]. Основные пути метастазирования в позвоночник включают гематогенный, через венозные сплетения Батсона, обеспечивающие прямой анастомоз между органами малого таза и позвоночным венозным сплетением в обход системы полых вен, а также лимфогенный и контактный (прямой) пути диссеминации. Важный аспект заключается в возможности развития метастазов при первично-неустановленных опухолях, что составляет значительную долю в общей структуре — 16,22% [10] и создаёт диагностические сложности. Иллюстрация сигнальных путей представлена на рис. 3.

Ингибирование RANKL с помощью моноклонального антитела деносумаба — высокоэффективная стратегия профилактики МПП. Его профилактическое применение в исследовании E. Gkikopoulou и соавт. предотвращало развитие остеолиза и достоверно снижало частоту метастазов, в то время как терапевтическое применение не влияло на частоту метастазирования, но при этом, значительно снижало остеолитическую деструкцию. Сравнительный анализ эффективности деносумаба и золедроновой кислоты показал сходные результаты в отношении снижения остеолиза, однако ни один из препаратов не продемонстрировал существенного влияния на объём уже сформировавшихся метастатических очагов [13]. Комплексное понимание эпидемиологических закономерностей возникновения МПП, молекулярных механизмов костной деструкции и путей метастазирования создаёт фундамент для разработки персонализированных диагностических алгоритмов и таргетных терапевтических подходов при метастатическом поражении позвоночника. Перспективным направлением является дальнейшее изучение сигнального пути RSPO2/RANKL-LGR4 как потенциальной мишени для ингибирования метастазирования опухолей, преимущественно из молочной железы, в кости [14], а также оптимизация сроков назначения антирезорбтивной терапии на основании индивидуального профиля риска пациента.

МПП характеризуется комплексом клинических проявлений, среди которых наиболее выражены три основных компонента: болевой синдром, неврологический дефицит и патологические переломы, обусловленные нарушением структурной целостности позвоночного столба. Боль при спинальных метастазах можно разделить на три принципиально различных типа, требующих дифференцированного подхода. Опухолевая (ноцицептивная) боль, имеющая характерный "опухолевый" паттерн с усилением в ночное время и в состоянии покоя, обусловлена воздействием неоплазии на иннервируемые структуры позвоночника [15]. Механическая боль возникает вследствие развития нестабильности позвоночника, при разрушении позвонков и носит характер осевой боли, усиливается при движении. Корешковая боль (радикулопатия) формируется в результате компрессии нервных корешков либо опухолевым разрастанием, либо костными фрагментами в результате патологических переломов [16]. По данным исследования E.C.P. Chu и соавт., у пациентов с хронической болью в спине, связанной с МПП, часто первоначально ошибочно диагностируются заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА), что приводит к позднему началу лечения [17].

Неврологический дефицит при МПП развивается в результате компрессии спинного мозга, спинномозговых нервов или структур конского хвоста. Вследствие компрессии появляются двигательные расстройства (парезы, параличи) в комбинации с нарушениями чувствительности и вегетативными нарушениями [16]. Особое клиническое значение имеет синдром конского хвоста (КК). Он может проявляться как классической триадой симптомов (дисфункция мочевого пузыря и/или кишечника, снижение чувствительности в промежности, двигательные или сенсорные нарушения в нижних конечностях), так и атипичными формами с изолированными нарушениями мочеиспускания, что затрудняет диагностику [18]. Согласно исследованию R. Kanematsu и соавт., распространённость симптоматических нарушений дефекации и мочеиспускания у пациентов с синдромом конского хвоста составляет 38,1% и 33,3% соответственно, при этом операция по проведению декомпрессии приводит к нивелированию симптомов у 30–50% пациентов [19].

Патологические переломы позвонков — одно из наиболее тяжёлых осложнений МПП, обусловленное деструкцией опорных структур. Клинически они проявляются немеханической (не связанной с движением) болью в спине, локальной деформацией позвоночника и неврологическим дефицитом, который выявляется у 18% пациентов [20]. Ретроспективный анализ, проведённый J.C. Capp и соавт., включивший 580 пациентов со спинальными метастазами показал, что патологический перелом позвоночника выступает независимым фактором, влияющим на выбор хирургической тактики. Исследования факторов риска компрессионных переломов после стереотаксической лучевой терапии показали, что независимыми предикторами являются низкие значения плотности костной ткани (≤229 единиц Хаунсфилда), вовлечение ≥3 сегментов по классификации Вайнштейна–Бориани–Биаджини и высокие баллы по шкале нестабильности позвоночника при опухолях (SINS ≥8) [21]. Многоцентровое исследование L. Yang и соавт. показало, что наиболее частым уровнем спинальных метастазов являются грудной отдел позвоночника (32,76%), поясничный (25,17%), шейный (8,10%) и крестцовый (6,03%) отделы [22].

Современные аспекты диагностики

Лучевая диагностика

Современная диагностика МПП базируется на комплексном применении методов лучевой и радионуклидной визуализации, каждый из которых обладает своим диагностическим потенциалом. Рентгенография позвоночника сохраняет значение как скрининговый метод, позволяющий выявить грубые признаки костной деструкции и патологические переломы. Однако её диагностическая ценность ограничена в выявлении ранних стадий метастатического поражения. Компьютерная томография (КТ) обеспечивает детальный анализ костной ткани и структурной целостности позвоночника, играя ключевую роль в оценке стабильности позвоночного столба по шкале SINS (Spinal Instability Neoplastic Score) и планировании хирургических вмешательств или радиохирургических процедур [23]. Мета-анализ, выполненный N.I. Harlianto и соавт., продемонстрировал, что КТ обладает чувствительностью 70% и специфичностью 74% в выявлении спинальных метастазов [24].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается "золотым стандартом" в диагностике МПП и даёт наивысшую диагностическую точность с чувствительностью до 93% и специфичностью 85%. К преимуществам МРТ относится возможность оценки мягкотканного компонента опухоли, точной визуализации компрессии нервных структур, дифференциальной диагностики с другими поражениями и исследование всего позвоночника за один сеанс сканирования. Исследование у лиц с раком молочной железы показало 100% чувствительность МРТ в выявлении костных метастазов, значительно превосходящую КТ (71,4%) и остеосцинтиграфию (28,6%) [25, 26]. Современные методики МРТ, включая диффузионно-взвешенную визуализацию (ДВИ), предоставляют дополнительную информацию об опухоли и позволяют проводить дифференциальную диагностику различных интрамедуллярных образований [27].

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭКТ) занимает не менее важное место в оценке метаболической активности опухолевых очагов, поиске первичной опухоли и выявлении других метастазов. Диагностическая эффективность ПЭКТ варьируется в зависимости от используемого радиофармпрепарата: при использовании [68Ga]DOTATATE для феохромоцитом/параганглиом достигается чувствительность до 98,7% на уровне очага, что значительно превосходит [18F]FDG ПЭТ/КТ (72,0%) и МРТ позвоночника (80,6%) [28]. Анализ ПЭТ-изображений в сочетании с методами машинного обучения позволяет повысить точность дифференциальной диагностики спинальных метастазов до 87,5% по сравнению с 84,27% при стандартной визуальной оценке [29].

Остеосцинтиграфия традиционно используется для оценки всего скелета, однако её диагностические возможности в отношении МПП ограничены. Сравнительное исследование Рыжкова А.С. с соавт. показало, что планарная остеосцинтиграфия выявляет лишь 66,0% метастазов от общего количества, обнаруженного при ОФЭКТ/КТ. Причём выявляемость очагов менее 1 см составляет лишь 4,76% [30]. Комбинированный метод однофотонной эмиссионной томографии/компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ) демонстрирует более высокую эффективность в выявлении костных метастазов по сравнению с планарной остеосцинтиграфией, особенно при единичных очагах [31]. Объединённая чувствительность остеосцинтиграфии составляет 75% при специфичности 92%, а на уровне очага — 77% при специфичности 52% [25].

Рациональный выбор методов визуализации при метастатическом поражении позвоночника должен учитывать конкретные клинические задачи: МРТ является оптимальным методом для оценки локального распространения опухоли и компрессии нервных структур. ПЭТ-КТ наиболее информативна для оценки метаболической активности и выявления диссеминированного процесса. КТ незаменима для оценки костной деструкции и планирования интервенционных процедур. ОФЭКТ/КТ сохраняет значение для скрининговой оценки всего скелета. Интеграция данных методов визуализации позволяет разработать персонализированный план лечения и осуществить точный мониторинг ответа на терапию.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика при МПП играет важную роль в комплексной оценке пациента, предоставляя ценную информацию о биологической природе опухоли, её активности и костном метаболизме, а также об эффективности проводимой терапии. Маркёры костного разрушения представляют интерес для оценки активности метастатического процесса в позвоночнике. По данным исследования B.P. Kundaktepe и соавт., у пациенток с раком молочной железы и костными метастазами наблюдается значительное повышение уровней маркёров костной резорбции, в частности мочевого α-С-концевого телопептида коллагена I типа (α-CTx), который демонстрирует диагностическую ценность с чувствительностью 85% и специфичностью 70%. Сывороточный N-концевой телопептид (NTx) также статистически значимо повышается у пациенток с метастатическим поражением костей (p=0,004) [32]. Согласно консенсусным рекомендациям, в качестве предпочтительных маркёров для оценки костного обмена в клинической практике используют маркёр костеобразования PINP (N-концевой пропептид проколлагена I типа) и маркёр резорбции βCTX-I (β-С-концевой телопептид коллагена I типа), что связно с их специфичностью к костной ткани и относительно низкой аналитической вариабельности [33].

Перспективным направлением является использование маркёров жидкостной биопсии, включая циркулирующие опухолевые клетки, микроРНК, циркулирующую опухолевую ДНК и экзосомы, хотя их внедрение в рутинную клиническую практику требует глубоких исследований [47]. Нормализация биохимических маркеров костного ремоделирования на фоне терапии бисфосфонатами связана с улучшением выживаемости и снижением риска осложнений у пациентов с костными метастазами [34]. В контексте мониторинга лечения установлено, что маркёры PINP и βCTX-I несомненно значимы для оценки приверженности к пероральной терапии бисфосфонатами. Причём снижение уровней этих маркёров, превышающее наименьшее значимое изменение, тесно связано с приверженностью пациентов к лечению [33]. Комплексная оценка онкомаркеров и маркеров костного метаболизма позволяет не только осуществлять раннюю диагностику МПП, но и прогнозировать течение заболевания, оценивать эффективность проводимой терапии и своевременно корректировать лечение в рамках персонализированного подхода к ведению пациентов с МПП.

Морфологическая верификация

Морфологическая верификация при МПП — обязательный этап диагностического процесса, позволяющий установить окончательный диагноз и определить оптимальную тактику лечения. Чрескожная биопсия (ЧБ) под рентген- или КТ-навигацией, в данном контексте, представляется высокоинформативным методом, демонстрирующим диагностическую точность до 94,0% при корректном выполнении процедуры. Причём значимых различий в точности между флюороскопическим и КТ-контролем не выявлено [35]. Многоцентровое исследование H. Eldawoody и соавт. подтверждает высокую эффективность (ЧБ) под КТ-навигацией, достигающую чувствительности 94,4% и положительной прогностической ценности 97% при МПП, которые составляют 64% от всех диагностируемых таким образом патологий [36]. Диагностическая ценность метода зависит от размера поражения: при крупных очагах (≥20 мм) данный метод показывает более высокую диагностическую эффективность по сравнению с мелкими образованиями (p=0,006). При этом литические поражения имеют наивысшую диагностическую ценность (88%), тогда как склеротические (67%) и изоденсные (61%) — более низкую.

Современные технические модификации улучшают диагностические возможности ЧБ. Применение инструмента для чрескожной вертебропластики позволяет брать больше поражённой ткани в нескольких направлениях и под разными углами, что обеспечивает диагностическую точность 92,5% при опухолевых поражениях позвонков [37]. В сложных диагностических случаях, когда стандартная КТ-биопсия недостаточна, эффективной альтернативой может стать биопсия под навигацией O-arm, обеспечивающая точное получение ткани из патологического участка с помощью 3D-изображений [38]. Согласно данным Российского научного центра рентгенорадиологии, информативность трепанобиопсии костей позвоночника достигает 82,1%. При этом основные причины низкой информативности — недостаточное количество материала (7,97% случаев), забор биоптата из зоны некроза опухоли (0,67%) и неправильный выбор доступа (0,67%) [39].

Открытая биопсия во время хирургического вмешательства сохраняет своё значение в случаях, когда чрескожные методы оказываются неинформативными или, когда планируется одномоментное выполнение диагностической и лечебной процедуры. Многомерный анализ факторов, проведённый M. Oka и соавт., связанных с успешной верификацией, выявил, что анамнез ЗНО, а также наличие каких-либо очагов в области ножек позвонков и/или внепозвоночных участков являются значимыми предикторами опухолевого процесса [35]. Рациональный выбор метода морфологической верификации — ЧБ под визуализационным контролем или открытой биопсии — должен основываться на индивидуальных характеристиках поражения, технических возможностях медицинского учреждения и опыте специалистов, что в совокупности позволяет достичь максимальной диагностической эффективности при минимальном риске осложнений.

Роль технологий искусственного интеллекта в диагностике метастатического поражения позвоночника

Современные диагностические стратегии всё чаще интегрируют технологии искусственного интеллекта (ИИ), обладающие высоким потенциалом в повышении точности визуализационной диагностики [40]. Одна из областей применения ИИ — анализ данных позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Радиомические модели, созданные на основе изображений ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ ПЭТ/КТ), показали высокую диагностическую эффективность в контексте дифференциальной диагностики множественной миеломы позвоночника. Комбинированная модель (ComModel) превзошла по точности как результаты оценки экспертов, так и параметра SUVmax, с площадью под кривой (AUC) 0,973 в обучающей и 0,948 в валидационной выборках [41]. Полученные данные свидетельствуют о том, что извлечение скрытых паттернов из данных ПЭТ посредством алгоритмов ИИ позволяет идентифицировать количественные маркёры, недоступные при стандартной визуальной оценке.

Перспективным направлением развития ИИ-технологий является автоматическая сегментация опухолевых образований на изображениях, полученных с помощью МРТ, что можно использовать с целью планирования тактики лучевой терапии и точной оценки объёма опухоли. Многоцентровое исследование H. Möller и соавт. подтверждает высокую эффективность свёрточных нейронных сетей (СНС) в решении описанной ранее задачи. С помощью модели SPINEPS была получена сегментация 14 структур позвоночника на сагиттальных T2-взвешенных изображениях, превосходящих по точности базовую модель nnUNet [42]. Анализ, выполненный D.H. Kim и соавт. продемонстрировал, что модели на основе 2D и 3D U-Net, обученные на множественных МРТ-изображениях, достигли коэффициента Дайса до 0,918 при сегментации костных метастазов. Эти анализы показали сопоставимую с анализом, проведённым радиологами, чувствительность на уровне очагов [43]. Полученные результаты подтверждают, что автоматизированная сегментация не только снижает временные затраты, но и минимизирует вариабельность между наблюдательными моделями, обеспечивая воспроизводимые измерения для динамического мониторинга заболевания.

Прогнозирование риска патологических переломов — одного из тяжёлых осложнений МПП — ещё одна область применения технологий ИИ. Для решения данной задачи традиционно использовалась шкала SINS (Spinal Instability Neoplastic Score), однако её диагностическая точность остаётся низкой (обобщённая AUC 0,776) [44]. В данном контексте, методы КТ-текстурального анализа и радиомики представляют собой более объективный и диагностически эффективный подход. Автоматизированный алгоритм на основе СНС для сегментации переломов тел позвонков демонстрирует превосходство над ручным анализом (Dice 0,93–0,94). Построенная на его основе радиомическая модель обладает высокой и сопоставимой с экспертной оценкой эффективностью в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных переломов (AUC 0,80–0,83) [45]. Помимо вышеописанного, модели машинного обучения (МО), основанные на радиомике, извлечённых из КТ-изображений в саггитальной плоскости, показывают высокую эффективность в диагностике скрытых переломов позвонков (AUC 0,882), превосходя модели, построенные на аксиальных срезах [46]. Это указывает на способность алгоритмов ИИ идентифицировать тонкие, невидимые при визуальном анализе паттерны костной деструкции, которые могут трансформироваться в перелом.

Помимо диагностических задач, ИИ применяется с целью прогнозирования периоперационных рисков. Веб-ориентированная модель на основе алгоритма XGBoosting Machine (XGBM) выявила высокую точность (AUC 0,857) в прогнозировании объёма интраоперационной кровопотери у пациентов с МПП, используя такие переменные, как тип опухоли, показатель ECOG и уровень тромбоцитов [47]. Аналогичным образом, платформа ИИ для обнаружения риска послеоперационных осложнений, реализованная на основе модели eXGBM, показала хорошие результаты (AUC 0,924) в прогнозировании продолжительности операции и объёма резекции [48]. Исходя из полученных данных, интеграция технологий ИИ в клиническую практику ведения пациентов с МПП открывает широкие возможности для ранней и точной дифференциальной диагностики, прогнозирования осложнений и персонализации лечебной тактики [40]. Несмотря на необходимость дальнейшей валидации в проспективных многоцентровых исследованиях, существующие данные свидетельствуют о том, что ИИ становятся неотъемлемым компонентом современного мультимодального подхода к ведению и лечению пациентов онкологического профиля.

Оценка состояния пациента и прогностические шкалы

Комплексная оценка состояния пациента с МПП представляет собой один из важных этапов в определении оптимальной лечебной тактики и прогнозировании исходов лечения. Современные диагностические и прогностические алгоритмы базируются на использовании объективных данных, включающих неврологический статус, характеристики первичного онкологического очага, структурное состояние позвоночного столба и системные показатели организма. Сводные данные о применяемых шкалах представлена в табл. 1. Общее состояние пациента традиционно оценивается с использованием шкал Карновского или ECOG-WHO (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status). По данным исследования K. Masuda и соавт. отмечается улучшение показателей по шкале ECOG-WHO после паллиативного хирургического лечения — с 3,2 до 2,1 балла в группе пациентов со стабильным состоянием позвоночника и с 3,0 до 1,8 балла в группе с нестабильным. Также улучшение неврологического статуса по шкале Франкеля было с 2,8 до 3,6 балла и с 2,7 до 3,9 балла в соответствующих группах. В исследовании H. Uei и соавт., включившем 40 пациентов, прошедших минимально инвазивную спинальную стабилизацию, средний индекс Бартель для оценки повседневной активности составил 65,5 в группе без декомпрессии и 41,0 — в группе с декомпрессией позвонков [49]. Это подчёркивает важность функциональной оценки состояния больных в прогнозировании послеоперационных результатов. В ретроспективном исследовании U.C. Ho и соавт., с участием 128 пациентов с метастатической компрессией спинного мозга, выявленного как первое проявление МПП, было установлено, что циторедуктивная хирургия более разультативна в плане восстановления неврологических функций по сравнению с паллиативными операциями [50].

Особое значение в современной нейрохирургической и онкологической практике приобрела шкала SINS (Spinal Instability Neoplastic Score), демонстрирующая высокую надёжность в прогнозировании нестабильности состояния пациента [51]. Многоцентровое проспективное когортное исследование H. Nakajima и соавт. с участием 317 пациентов, подтвердило, что уровни боли по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ, Visual Analogue Scale, VAS) на исходном уровне коррелируют с предоперационной оценкой по SINS [52]. При сравнении пациентов с SINS ≤12 и SINS ≥13 была выявлена статистически значимая разница в медиане выживаемости, что свидетельствует о приемлемости шкалы не только для принятия решений о хирургическом вмешательстве, но и для прогнозирования выживаемости [51]. В исследовании Uei H. и соавт. с использованием минимально инвазивных технологий средний балл по шкале SINS составил 10,5 в группе без декомпрессии и 9,0 — в группе с декомпрессией спинного мозга [49], что подтверждает клиническую значимость данной шкалы при выборе объёма хирургического вмешательства.

Среди прогностических систем для принятия решений о лечении используются две: Токухаши (Tokuhashi Score) и Бауэра (Bauer Score). В исследовании Косимшоева М.А. с соавт., включившем 124 пациента показано, что модифицированная шкала Токухаши позволяет достоверно стратифицировать пациентов по ожидаемой продолжительности жизни: медиана выживаемости составила более 3 лет для группы с 12–15 баллами, 14 месяцев для группы с 9–11 баллами и 7 месяцев для группы 1–8 баллами [53]. Пациенты, показатели которых по модифицированной шкале Токухаши составили ≥9 демонстрировали не только более благоприятную выживаемость, но и высокие баллы по шкале Франкеля. Причём отношение шансов (ОШ) для данной шкалы в прогнозировании неврологических исходов при позднем наблюдении оказалось выше, чем в предоперационной оценке по шкале Франкеля (6,91 против 4,62). Модифицированная шкала Бауэра с показателями ≥2 также ассоциировалась с высокими показателями выживаемости, однако её прогностическая ценность для оценки неврологического статуса оказалась менее значимой [54].

Сравнительный анализ восьми прогностических систем с участием 641 пациента, проведённый S.J. Park и соавт., выявил, что номограмма SORG (Skeletal Oncology Research Group) имеет высокую эффективность с умеренной дискриминационной способностью в прогнозировании выживаемости в течение 6 (AUC 0,664) и 1 месяцев (AUC 0,750). В то время как большинство других систем обладают низкой дискриминационной способностью. Анализ логистической регрессии в данном исследовании выявил значимые факторы, влияющие на выживаемость в течение 6 месяцев, включая тип первичного рака по классификации Lei, предоперационные показатели по Франкелю C и D, уровни лейкоцитов и альбумина до операции, а также предоперационную химиотерапию [55]. При раке лёгких с метастазами в позвоночник наивысшую прогностическую точность обнаружила шкала Катакири-Нью (AUC 0,708 для показателей 1-летней выживаемости), тогда как традиционные системы, включающие модифицированную шкалу Бауэра и Токухаши, а также шкалу Томита, показали более низкие значения AUC (диапазон 0,464–0,659), что привело к низкой эффективности прогностической системы в оценке послеоперационных исходов и продолжительности жизни после операции [55].

Современным мультидисциплинарным подходом к выбору тактики лечения выступает методология-NOMS (Neurologic, Oncologic, Mechanical, Systemic), интегрирующая оценку четырёх фундаментальных показателей: неврологический статус, онкологические характеристики опухоли, механическую стабильность позвоночника и системные аспекты заболевания [56]. Данный подход позволяет стандартизировать и персонализировать план лечения, учитывая большое количество характеристик заболевания при принятии решений о лечении [57]. Исследование H. Nakajima и соавт. подтверждает, что выбор хирургической тактики должен осуществляться индивидуально в рамках NOMS. При этом требуется рассмотреть необходимость стабилизации позвоночника у пациентов с SINS ≤9 с учётом анамнеза и плана послеоперационной адъювантной терапии [52]. В контексте современных подходов к лечению особого внимания заслуживает комбинация минимально инвазивной спинальной хирургии (MISS) со стереотаксической радиохирургией (sSRS), дающая определённые преимущества в снижении заболеваемости, улучшении локального контроля и обеспечении более стойкого контроля боли по сравнению с агрессивными хирургическими резекциями с последующей низкодозовой традиционной лучевой терапией [56].

Компоненты мультимодального подхода к лечению больных с метастатическим поражением позвоночника и прогноз исходов

Современная концепция мультимодального подхода к лечению МПП включает в себя консервативную терапию, лучевую терапию, минимально инвазивные хирургические вмешательства и полноценные нейрохирургические оперативные методы лечения, направленные на достижение оптимального контроля симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Сравнительная эффективность компонентов мультимодальной стратегии лечения и ведения пациентов с МПП представлена в табл. 2.

Проблематика консервативной фармакологической терапии и молекулярные мишени для разработки таргетной терапии

Консервативная терапия служит основой паллиативного лечения и состоит из разнонаправленной медикаментозной терапии. Анальгетическая терапия по схеме ВОЗ, включает кортикостероиды с целью снижения перитуморального отёка и купирования воспаления, а также антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты и деносумаб), формирующие базовую фармакологическую схему. Важное значение антирезорбтивная терапии (АРТ) при МПП связано с возможными травматологическими осложнениями, включающими переломы и гиперкальциемию, приводящие  к увеличению сроков госпитализации и росту уровня смертности [58].

Несмотря на интеграцию мультимодальных стратегий в современные протоколы ведения пациентов с МПП, сохраняются определённые сложности, связанные с развитием резистентности к АРТ и небольшим количеством таргетных средств. В связи с указанными ограничениями, перспективное направление исследования заключается в изучении сигнального пути RSPO2/LGR4. Рецептор LGR4 относится к семейству G-белок-сопряженных рецепторов, взаимодействующих с широким спектром лигандов, включая R-спондины (RSPOs) и RANKL, осуществляющих регуляцию основных клеточных процессов — пролиферации, роста и дифференцировки. В исследовании A. Ordaz-Ramos и соавт. была установлена прямая связь LGR4 с прогрессированием ЗНО, миграцией и высоким инвазивным потенциалом опухолевых клеток, что опосредовано активацией катенинового пути Wnt/β. Данные, полученные авторами, свидетельствуют о том, что фармакологическое ингибирование оси RSPOs/LGR4/Wnt/β-катенин способно замедлять опухолевый рост, метастазирование и, тем самым, снижать частоту рецидивов, а также сокращать пул канцерогенных стволовых клеток (CSC) [59].

Помимо взаимодействия с RSPOs, LGR4 также работает как рецептор для RANKL — основного регулятора остеокластогенеза в разрушенной костной ткани. LGR4 конкурирует с рецептором RANK за связывание с RANKL, что приводит к подавлению сигнального каскада RANKL-RANK-TRAF6 и ингибированию индуцированной RANKL костной резорбции. Параллельно с описанными процессами происходит активация альтернативного пути cAMP-PKA-CREB [60]. Подобная двунаправленность функции LGR4 в модуляции как Wnt-, так и RANKL-зависимой сигнализации в костной ткани делает его перспективной мишенью для таргетной терапии костных метастазов, особенно в преодолении резистентности к существующим антирезорбтивным препаратам.

Проблема резистентности к стандартной АРТ, включающей такие основные препараты, как бисфосфонаты и деносумаб, создаёт условия, в которых необходимо углублённо изучить механизмы действия данных препаратов с целью разработки стратегий преодоления развивающейся в процессе терапии резистентности. В сравнительном исследовании A. Menshawy и соавт. содержатся данные о том, что деносумаб, представляющий собой моноклональное антитело RANKL, имеет преимущества перед бисфосфонатами в контексте отдаления риска травматических осложнений и снижения потребности в лучевой терапии костных метастазов. Но при применении деносумаба возникает риск развития гипокальциемии — одного из основных побочных эффектов [61]. Отмена приёма деносумаба приводит к увеличению костной резорбции и быстрому увеличению риска патологических переломов. Данные, полученные Kim A.S. et al., раскрывают процесс рециклинга остеокластов, который подразумевает собой миграцию и деление зрелых остеокластов с образованием функционально активных остеоморфов. Данные результаты открывают новые перспективы для персонализированного подхода к лечению [62].

Ретроспективный анализ A. Mjelstad и соавт. показал, что задержка начала лечения более чем на 3 месяца после идентификации костных метастазов не имеет статистически значимых негативных последствий в отношении травматических осложнений. Переход с терапии бисфосфонатами на деносумаб после достоверного подтверждения прогрессирования заболевания связан с увлечением сроков проявления патологических переломов и других осложнений. Помимо этого, продолжение АРТ после достижения ремиссии в течении 2 лет увеличивает время до проявления осложнений метастазов. Это поддерживает эффективность долгосрочного проведения АРТ у пациентов с факторами риска возникновения травматических осложнений [63]. Пациенты, получающие высокие дозы препаратов АРТ находятся в группе риска по поводу некроза костной ткани, в особенности нижней челюсти [64, 65]. Данные наблюдения Л.Ю. Владимирова и соавт. подтверждают высокую эффективность и безопасность введения деносумаба у пациентов с метастазами в кости, демонстрируя выраженное снижение болевого синдрома и низкую частоту травматических осложнений [66].

Лучевая терапия

Лучевая терапия применятся с целью контроля прогрессирования метастатического поражения, а спектр применяемых методов варьируется от классической фракционированной лучевой терапии до высокоточных стереотаксических технологий. Классическая лучевая терапия (cEBRT) применяется при паллиативном лечении с целью снижения проявлений болевого синдрома и улучшения неврологических функций пациента. Но, согласно данным мета-анализа РКИ K. Ito и соавт. с общей когортой, равной 964 пациентам, не было выявлено статистически значимых различий в показателях снижения болевого синдрома в течение 3 месяцев между групп, проходивших курс стереотаксическими радиохирургическими методами (SBRT) (40%) и cEBRT (35%) [67]. SBRT модернизирует подход к лечению МПП, что позволяет применять высокие дозы радиации с целью воздействия на опухоль при минимальном негативном воздействии на спинной мозг [68]. Особенно перспективно применение SBRT при олигометастатическом заболевании, которое рассматривается как промежуточная стадия между локализованным и диссеминированным процессом [69]. Показаниями к SBRT являются радиорезистентные опухоли (например, почечно-клеточный рак), рецидивы после стандартной лучевой терапии и олигометастазы [68, 70].

Хирургическое методы лечения

Минимально инвазивные методы (МИМ) в современной нейрохирургии и онкологии — одни из перспективных. Наиболее распространены чрескожная вертебропластика и кифопластика, которые обеспечивают эффективную стабилизацию позвоночного столба, предотвращая риск патологических переломов без компрессии нервных структур [71]. По данным систематического обзора Z. Pennington и соавт., включившего 9 исследований, преимущества применения МИМ состоят в низкой интраоперационной кровопотере, сокращении времени операции и сроков госпитализации, а также в снижении частоты осложнений и снижении симптомов неврологических растройств [72]. Ретроспективное исследование Y. Ntilikina и соавт. с участием 59 пациентов подтверждает результативность МИМ в сравнении с открытыми хирургическими методами в отношении снижения проявлений болевого синдрома, улучшения неврологического статуса и увеличения общей выживаемости [73].

Открытые хирургические операции, несмотря на разработку и внедрение МИМ, всё ещё сохраняют важное значение при наличии таких показаний: некупируемый болевой синдром, выраженный неврологический дефицит, прогрессирование опухоли на фоне лучевой терапии, высокий риск патологических переломов ввиду нестабильности позвоночного столба и резистентность к консервативным методам лечения [74, 75]. Целями нейрохирургического вмешательства являются декомпрессия нервных структур, стабилизация позвоночного столба и максимально возможная резекция опухоли. В зависимости от клинической ситуации применяются операции различного типа: декомпрессивно-стабилизирующие (ламинэктомия со спондилодезом), обеспечивающие восстановление неврологических функции и механическую стабильность позвоночника; раздельные (Separation Surgery), создающие безопасное пространство между опухолью и спинным мозгом для последующего проведения высокодозной SBRT. Радикальные резекции (тотальная/краевая спондилэктомия) рассматриваются и применяются только при метастазах солитарных опухолей и при благоприятном прогнозе [74, 76].

Мультидисциплинарный подход

Современные алгоритмы лечения интегрируют стереотаксическую радиохирургию и МИМ позвоночника, что позволяет достичь достаточного контроля над заболеванием и минимизировать инвазивность вмешательства [76]. Отдельно внимание стоит уделить вопросу мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов с МПП, при котором совместное принятие решений с участием рентгенологов, хирургов, онкологов и специалистов по диагностической радиологии позволит индивидуализировать тактику лечения на основе комплексной оценки неврологического статуса, онкологических характеристик опухоли, механической стабильности и всех возможных факторов [58, 77]. Подобный подход путём интеграции современных методов обеспечивает не только оптимальный контроль заболевания, но и значительное улучшение качества жизни пациентов за счёт купирования боли, восстановления функциональной независимости и минимального прерывания системной терапии [75].

Заключение

МПП является актуальной проблемой современной онкологии, поскольку она характеризуется устойчивым ростом заболеваемости, а также сопровождается большим спектром осложнений. Современная диагностика МПП базируется на комплексном применении визуализационных методов, из которых МРТ выступает золотым стандартом с целью оценки локального распространения и определения степени компрессии спинного мозга. Современные методы ПЭТ и ОФЭКТ/КТ, в свою очередь, продуктивны для диагностики процесса метастазирования и раннего его выявления. Не менее важна морфологическая идентификация опухоли с помощью чрескожной биопсии. Мультимодальные стратегии лечения МПП в настоящее время интегрируют протокол NOMS, который включает в себя оценку неврологических нарушений, гистологических характеристик опухоли, оценку механической стабильности позвоночного столба (по шкале SINS) и системных факторов риска, связанных с коморбидными состояниями. Данные стратегии открывают перспективы разработки персонализированных подходов к лечению, включающих консервативную терапию (антирезорбтивные препараты и анальгетики), стереотаксическую радиохирургию, минимально инвазивные методы (вертебропластика, кифопластика) и открытые хирургические операции (сепарационная и декомпрессивно-стабилизирующие операции). Комбинация минимально инвазивных методик со стереотаксической радиохирургией обеспечивает эффективный контроль над метастатическим процессом и раннюю мобилизацию пациентов. Прогноз заболевания зависит от множества факторов, но благодаря интеграции в диагностические стратегии прогностических шкал (Токухаши, SINS) и соблюдению мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов с МПП наблюдается повышение качества жизни пациентов за счёт снижения болевого синдрома и рисков патологических переломов, а также восстановления нарушенных неврологических функций.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Р.А. Карагузин, А.Ф. Назаров — определение концепции, руководство, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; Д.И. Халилов, Н.Б. Ахмеров — работа с данными; Е.Н. Волкова, К.А. Байгуватова — работа с данными. Все авторы одобрили рукопись, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Не применима.

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, связанного с содержанием и публикацией данной статьи.

Оригинальность. Авторы подтверждают, что представленная работа является оригинальным литературным обзором, и при её подготовке не использовались ранее опубликованные тексты или данные без соответствующего цитирования.

Доступ к данным. Поскольку данная работа является литературным обзором, политика в отношении совместного использования данных к настоящей статье не применима. Все данные, проанализированные в ходе исследования, содержатся в цитируемых публикациях.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались. Все содержание является результатом интеллектуальной работы авторов.

Рассмотрение и рецензирование. Рукопись направлена в редакцию в инициативном порядке.

ADITIONAL INFORMATION

Author Contributions. R.A. Karaguzin, A.F. Nazarov — research concept and design, overall scientific supervision, text editing, and final approval of the article; D.I. Khalilov, N.B. Akhmerov — data analysis and processing; E.N. Volkova, K.A. Baiguvatova — collection and systematization of literature data. All authors have approved the manuscript and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of it are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding Sources. The authors declare no external funding for the research.

Disclosure of Interests. The authors declare no potential conflict of interest related to the content and publication of this article.

Originality. The authors confirm that the presented work is an original literature review, and no previously published texts or data were used in its preparation without proper citation.

Data Availability. As this work is a literature review, the data sharing policy is not applicable to this article. All data analyzed in the study are contained within the cited publications.

Generative Artificial Intelligence. Generative artificial intelligence technologies were not used in the creation of this article. All content is the result of the authors' intellectual work.

Consideration and Review. The manuscript was submitted to the editorial office on a voluntary basis.

 

 

Таблицы

Таблица 1. Прогностические шкалы и системы принятия решений при метастатическом поражении позвоночника

Table 1. Prognostic scales and decision-making systems for metastatic spinal lesions

Название шкалы	Оцениваемые параметры	Цель применения	Клиническая эффективность и ограничения
SINS (Spinal Instability Neoplastic Score)	Локализация боли, интенсивность боли, характер поражения кости, стабильность позвоночника, вертебральный коллапс, вовлечение опорных структур	Оценка механической стабильности позвоночника для принятия решения о необходимости хирургической стабилизации	Высокая надежность в прогнозировании. Коррелирует с интенсивностью боли и прогнозирует выживаемость (медиана выживаемости различается при SINS ≤12 и ≥13). Ограничение: диагностическая точность при прогнозировании переломов остается умеренной (AUC 0,776).
Токухаши (модифицированная шкала)	Общее состояние пациента, количество внепозвоночных костных метастазов, количество метастазов в позвоночник, метастазы во внутренних органах, первичный очаг опухоли, неврологический статус (по Франкелю)	Прогноз выживаемости и стратификация пациентов для выбора объема хирургического лечения (паллиативная помощь или радикальная операция)	Позволяет достоверно стратифицировать пациентов по группам риска (медиана выживаемости от 7 месяцев до более 3 лет). Ограничение: может иметь низкую прогностическую точность для определенных типов опухолей
Бауэра (модифицированная шкала)	Наличие висцеральных метастазов, количество костных метастазов (одиночные и множественные), гистологический тип первичной опухоли, наличие патологического перелома основных костей	Прогноз выживаемости	Ассоциирована с высокими показателями выживаемости при баллах ≥2. Ограничение: прогностическая ценность для оценки неврологического статуса менее значима по сравнению со шкалой Токухаши. Показывает низкую эффективность (AUC 0,464–0,659).
NOMS (Neurologic, Oncologic, Mechanical, Systemic)	1. N — неврологический статус (наличие и степень компрессии спинного мозга). 2. O — онкологические характеристики (чувствительность опухоли к лучевой/системной терапии). 3. M — механическая стабильность (оценивается по SINS). 4. S — системные факторы (общее состояние, прогноз выживаемости, доступные варианты лечения)	Выбор тактики лечения. Интеграция данных для персонализированного мультимодального подхода (лучевая терапия, хирургия, системная терапия)	Современный стандарт. Позволяет стандартизировать и индивидуализировать план лечения, учитывая все ключевые аспекты заболевания. Обосновывает комбинацию методов (например, сепарационная хирургия + SRS). Ограничение: требует мультидисциплинарной команды и опыта специалистов
SORG (Skeletal Oncology Research Group)	Возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), гистология первичной опухоли, наличие висцеральных метастазов, количество позвонков с метастазами, предоперационный неврологический статус (по Франкелю), лабораторные показатели (лейкоциты, альбумин), предоперационная химио- или лучевая терапия	Прогноз выживаемости (номограмма для прогнозирования через 3, 6, 12 месяцев)	Имеет высокую эффективность по сравнению с другими системами в сравнительном анализе (AUC 0,750 для прогноза 1-месячной выживаемости). Использует современные статистические методы. Ограничение: модель требует валидации в разных популяциях

Примечание. SINS — Spinal Instability Neoplastic Score (Шкала нестабильности позвоночника при опухолях); NOMS — Neurologic, Oncologic, Mechanical, Systemic (Неврологический статус, Онкологические характеристики, Механическая стабильность, Системные факторы), SORG — Skeletal Oncology Research Group (Исследовательская группа по скелетной онкологии); AUC — Area Under Curve (Площадь под кривой).

 

Таблица 2. Сравнительная эффективность компонентов мультимодальной стратегии лечения и ведения пациентов с метастатическим поражением позвоночника

Table 2. Comparative effectiveness of the components of a multimodal strategy for the treatment and management of patients with metastatic spinal lesions

Компонент	Основные цели	Основные преимущества и эффективность	Ограничения
Консервативная фармакологическая терапия	Паллиативное лечение: купирование болевого синдрома, снижение проявлений костной резорбции, коррекция сопутствующих осложнений	Антирезорбтивная терапия (АРТ): деносумаб и бисфосфонаты достоверно снижают риск патологических переломов и гиперкальциемии. Деносумаб может иметь преимущества в виде отдаления осложнений. Кортикостероиды: снижение перитуморального отека и воспаления	Риск развития резистентности к АРТ. Риск гипокальциемии (деносумаб), остеонекроза челюсти (при высоких дозах АРТ). Резкое усиление резорбции кости после отмены деносумаба
Лучевая терапия	Контроль роста опухоли, купирование болевого синдрома, улучшение неврологических функций	cEBRT: инструмент паллиативного ведения пациентов, эффективное обезболивание. SRS/SBRT: локальный контроль над опухолью. Позволяет проводить таргетную лучевую терапию с высокими дозами в щадящем для спинного мозга режиме	Патологические переломы: риск выше при SINS ≥8, низкой плотности кости и облучении ≥3 сегментов. cEBRT: менее эффективен для долгосрочного локального контроля по сравнению с SRS/SBRT
Минимально инвазивные методы (МИМ)	Стабилизация позвоночника, профилактика и лечение патологических переломов, купирование болевого синдрома	Вертебропластика/Кифопластика: стабилизация позвоночника, значительное снижение болевого синдрома. Общие преимущества МИМ: снижение объемов интраоперационной кровопотери, сокращение времени операции и сроков госпитализации, меньшая частота осложнений и более быстрое восстановление по сравнению с открытыми операциями	Не решают проблему компрессии нервных структур (требуется комбинация с другими методами). Ограниченная применимость при выраженной нестабильности или массивном опухолевом поражении
Открытые хирургические вмешательства	Декомпрессия нервных структур, стабилизация позвоночника	Декомпрессивно-стабилизирующие операции: восстановление неврологических функций и механической стабильности позвоночника. Создание безопасного пространства для последующей SBRT с высокими дозами. Высокая эффективность в купировании боли и улучшении неврологического статуса и мобильности пациентов	Более высокая инвазивность. Риск интра- и послеоперационных осложнений: кровопотеря, инфекция, неврологические нарушения. Требуют тщательного отбора пациентов
Мультидисциплинарный подход (NOMS)	Учет всех аспектов заболевания с целью персонализации лечения и принятия совместных решений	Стандартизация и персонализация тактики ведения. Оптимизация последовательности и комбинации методов (например, МИМ + SRS). Позволяет достичь оптимального баланса между эффективностью над контролем болезни, инвазивностью и повышением качества жизни	Требует хорошо налаженного взаимодействия между специалистами (нейрохирурги, онкологи, радиотерапевты, рентгенологи). Зависит от доступности современных технологий и опыта команды

 

Примечание. МПП — Метастатическое поражение позвоночника; АРТ — Антирезорбтивная терапия; SRS — Стереотаксическая радиохирургия (Stereotactic Radiosurgery); SBRT — Стереотаксическая лучевая терапия тела (Stereotactic Body Radiation Therapy); cEBRT — Классическая (конвенциональная) фракционированная дистанционная лучевая терапия (Conventional External Beam Radiation Therapy); МИМ — Минимально инвазивные методы; MISS — Минимально инвазивная спинальная хирургия (Minimally Invasive Spine Surgery); NOMS — Комплексная оценочная система, включающая оценку Neurologic (неврологический статус); Oncologic (онкологические характеристики опухоли); Mechanical (механическая стабильность); Systemic (системные факторы заболевания); SINS — Шкала нестабильности позвоночника при опухолях (Spinal Instability Neoplastic Score).

 

 

Рисунки

Рис. 1. Макроскопическое изображение зоны метастаза

Fig. 1. Macroscopic view of the metastasis zone

 

Рис. 2. Молекулярные механизмы формирования метастического очага в позвонке

Fig. 2. Molecular Mechanisms Underlying Vertebral Metastasis Formation

 

Рис. 3. Сигнальные пути RANK/RANKL/OPG и RSPO2/LGR4

Fig. 3. Signaling pathways of RANK/RANKL/OPG and RSPO2/LGR4

 

 

About the authors

Anvar F. Nazarov

Bashkir State Medical University, Ufa

Email: mr.anvar-nazarov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1533-7154
SPIN-code: 3362-5230
Russian Federation, Ufa, Russia

Rail A. Karaguzin

Bashkir State Medical University, Ufa

Author for correspondence.
Email: beep.boy.official@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-8034-3700
SPIN-code: 6759-8903
Russian Federation, Ufa, Russia

Danil I. Khalilov

Bashkir State Medical University, Ufa

Email: halilovdanil2001@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-9286-168X
SPIN-code: 7499-6176
Russian Federation, Ufa, Russia

Nadir B. Akhmerov

Bashkir State Medical University, Ufa

Email: ahmerov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-1176-6371
SPIN-code: 5165-9241
Russian Federation, Ufa, Russia

Elena N. Volkova

Bashkir State Medical University, Ufa

Email: ven-2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-3340-9273
Russian Federation, Ufa, Russia

Kamila A. Baiguvatova

Bashkir State Medical University, Ufa

Email: Kamila205080@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-5585-4870
Russian Federation, Ufa, Russia

References

Supplementary files