Diagnostics of signet cell cancer gastric metastases in pleural and ascitic fluids with use of cytological method

Full Text

Перстневидно-клеточный рак является одной из разновидностей гистологической формы аденокарциномы. По данным морфологических классификаций ВОЗ, перстневидно-клеточный рак характеризуется тем, что в составе опухолевых клеток аденокарциномы более 50% составляют клетки, в цитоплазме которых содержит ся муцин [1, 2]. Муцин (мукопротеины) смещает ядра клеток опухоли к периферии и оказывает на них сдавливающее действие, в результате чего опухолевые клетки приобретают форму перстня, данный факт обеспечил морфологическую трактовку опухоли. Возникновение перстневидно-клеточного рака возможно в любом орга не: в легких, молочной железе, поджелудочной железе, мочевом пузыре, кишечнике, яичнике и др. [3-8]. Чаще всего перстневидно-клеточный рак отмечен в желудке [1, 2]. Заболеваемость раком желудка в течение последних десятилетий во многих экономически развитых странах имеет тенденцию к снижению. Статистические показатели заболеваемости раком желудка свидетельствуют о том, что с 2002 по 2007 г. в России число вновь выявленных больных раком желудка снизилось на 10,7% у мужчин и на 7,6% у женщин, заболеваемость в 2007 г. составила 29,5 на 10 тыс. населения [9]. Тем не менее в структуре смертности от злокачественных новообразований рак желудка стоит на 2-м месте, составляя среди мужского и женского населения соответственно 13,8 и 12,3% [9]. Отчасти эту особенность можно связать с изменением структуры заболеваемости раком желудка: ростом частоты недифференцированного и перстневидно-клеточного рака [10]. Следует также признать, что характерной особенностью современной эпидемиологической обстановки является «омоложение» рака желудка. По данным литературы, перстневидно-клеточный рак желудка отмечен у пациентов относительно молодого возраста, чаще у женщин [1, 2]. При сравнительном анализе возраста пациентов с морфологическим вариантом перстневидно-клеточного рака и аденокарциномы желудка отмечено, что возраст 1-й группы больных составляет 59,6-61,9 года против 68,7 во 2-й (р < 0,001) [11, 12], мужчины и женщины отмечены в соотношении 52,7% против 68,7% (р < 0,001) [11]. Удельный вес перстневидно-клеточного рака в гистологической структуре рака желудка колеблется от 3 до 39% и составляет в среднем 6,2% [1, 2]. Точки зрения исследователей в отношении зависимости развития заболевания от гистологического типа опухолей желудка разноречивы, подчас диаметрально противоположны. Некоторые исследователи считают перстневидно-клеточный рак желудка опухолью с агрессивным биологическим поведением, которую связывают с первично-множественной очаговостью, высокими темпами опухолевого роста, выраженным внутристеночным распространением, ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией [10]. Другие авторы считают, что этот морфологический подтип не является негативным про гностическим фактором с худшим прогнозом в сравнении с другими формами рака желудка [11, 12]. 5-Летняя выживаемость больных при перстневидно-клеточном раке желудка составила 85% против 76% при аденокарциноме (р = 0,035) [11, 12]. Диагностируют перстневидно-клеточный рак желудка по результатам комплексного обследования, в которое входят осмотр пациента, различные лабораторные исследования. Обязательным методом диагностики является фиброгастроскопия с забором материала на гистологическое и цитологическое исследование, рентгенологическое исследование с сульфатом бария (определение локализации и размеров опухоли). В случае необходимости специалист может назначить дополнительные исследования. Метастазы рака желудка распространяются по лимфогенному, гематогенному, имплантационному и смешанному путям. Прежде всего поражаются регионарные лимфатические узлы, затем забрюшинные и отдаленные (метастаз Вирхова). При установлении диагноза перстневидно-клеточного рака других органов и тканей важно исключить рецидив карциномы желудка вследствие ме-тастазирования. Проявлением имплантационного метастазирования рака желудка служит карциноматоз брюшины. Карци-номатоз плевры возникает в результате гематогенного метастазирования. Одним из методов диагностики с уточнением характера опухолевого процесса является цитологическое исследование. Цитологическая диагностика метастазов рака желудка в асцитической и плевральной жидкостях остается сложной, наибольшие диагностические трудности возникают при перстневидно-клеточном раке. Данных литературы о возможности диагностики перстневидно-клеточного рака в асцитической и плевральной жидкости немного [13]. В связи с вышеизложенным, целью данной работы была оценка информативности цитологического метода при диагностике метастазов перстневидно-клеточного рака желудка в асцитическую и плевральную полость. Материал и методы Оценены результаты цитологической диагностики больных с перстневидно-клеточным раком желудка (у 21 больного в асцитической жидкости и у 9 больных в плевральной жидкости), которые проходили лечение в КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер». Использовали метод световой микроскопии с окрашиванием препаратов по Паппенгейму и иммуноцитохи-мический метод с использованием жидкостного метода приготовления препаратов, применением стандартных 41 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2014 350-, 300 250 200 150 100 50 0- И и і <А>0<> •N° С^сГ ■Ч- £ оР'Л* dfrV V lOж s«- <сЯ ° «F «P o' л ^<v <*° •> #-„Л* ^ Значение (баллы) Рис. 2. Значения (в баллах) использования антител при проведении иммуноцитохимиче-ских реакций в уточняющей диагностике перстневидно-клеточного рака желудка в плевральной и асцитической жидкостях. методик проведения иммуноцитохимических реакции. Для визуализации реакции антиген/антитело использовали тест-систему REAL™ EnVision™ («ДАКО»). В качестве хромогена применяли DAB (3,3-diaminobenzidine), после проведения реакции мазки докрашивали гематоксилином. Проводили оценку результатов исследования и сопоставление с окончательным диагнозом. Результаты и обсуждение При анализе данных пациентов установлено, что средний возраст составил 48,5 ± 0,9 года, мужчин было 14 и женщин - 16. В лабораторию на исследование поступала преимущественно серозная жидкость (86,7%). У 25 пациентов прооперированных по поводу рака желудка, асцит и плеврит появились через 1 год у 19, через 6 лет у 3, через 7 лет у 2 и через 9 лет у 1. У 5 больных клетки злокачественного новообразования в асцитической жидкости обнаружены при первичном обследовании. При световой микроскопии без дополнительных методик перстневидно-клеточный рак в асцитической и плевральной жидкостях установлен у 8 (26,7%) пациентов. В цитологических препаратах опухолевые клетки мелкие, содержали эксцентрично расположенные ядра окру глой, овальной и неправильной формы (рис. 1, а). С внутренней стороны контур ядра неровный, бугристый, концы тупые, цитоплазма гомогенная, базофильная, иногда - зернистая, содержит вакуоли разной величины. Отдельные клетки принимали форму перстня с деформированным ядром и вакуолью со слизью (рис. 1, б), занимающей почти все клеточное тело, между вакуолью и клеточной оболочкой можно проследить прослойку цитоплазмы. Отмечали много 2- и 3-ядерных клеток, патологические митозы. Наравне с опухолевыми клетками в мазках отмечены лимфоциты, лейкоциты, гистиоциты и клетки мезотелия. Признаки анаплазии клеток отмечали не во всех наблюдениях. Дифференциальную диагностику перстневидных клеток опухоли в жидкости проводили с гистиоидными элементами и перстневидными клетками мезо-телия, характерными для «застойных» плевритов и асцитов. У 13 (43,3%) пациентов изучаемой группы проведены иммуноцитохи-мические исследования. При иммуноцитохимическом методе реакция клеток опухоли на мезотелиальные антитела - Calretinin, Mesothelial Cell, Thrombomodulin отсутствовала у 13 (100%) пациентов. Негативная экспрессия также отмечена на виментин, TTF-1, WT1, Mammaglobin, CD45 и CA125 (у женщин) (рис. 2). Процентное выражение (положительные случаи / всего случаев) экспрессии антигена ЕМА в цитоплазме клеток опухоли отмечено в 61,5% (8/13), Ber-EP4 - в 100% (13/13), CDX-2 - в 46,2% (6/13), p53 - в 100% (5/5), Ki-67 - в 100% (3/3). Важным для выявления эпителиальных опухолей является позитивная реакции на цитокератины. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) всегда содержат цитокератины. Их присутствие означает, что опухоль не является производной из мезенхимальных клеток. В литературе хорошо описаны данные о сочетании CK7/ CK20 при дифференциальной диагностике эпителиальных опухолей [14, 15].Однако необходимо помнить, что клетки мезотелия на цитокератины также позитивны. Экспрессия цитокератинов при перстневидно-кле- Рис. 3. Клетки перстневидно-клеточного рака желудка в асцитической жидкости более напоминают гистиоидные элементы. Окрашивание по Паппенгейму. *400. Рис. 4. Клетки перстневидно-клеточного рака желудка в асцитической жидкости, позитивная реакция на раково-эмбриональный антиген. Стрептавидин-биотиновый тест. *200. 42 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ _j_л ' -_:_:_:_:_- '_ Рис. 5. Клетки перстневидно-клеточного рака желудка в асцитической жидкости, позитивная реакция на эпителиальный антиген при негативной реакции гистиоидных элементов. Стрептавидин-биотиновый тест. *400. точном раке желудка была следующей: СК AE1 /AE3 (13/13, 100%), СК MNF116 (13/13, 100%), CK5/6 (1/13, 7,7%), CK7 (11/13, 84,6%), CK18 (13/13, 100%) и CK20 (4/13, 30,8%). Таким образом, позитивная реакция отмечена на цитокератины-пан, 7, 18. При дифференциальной диагностике клеток опухоли и гистиоцитов наиболее значимы исследования на CEA o o, которые составили 100% (13/13), CEApoly 100% (13/13). Окрашивание на карциноэмбриональнъш моно- и поликлональный антигены было выраженное, позитивную реакцию отмечали в клетках, которые при световой микроскопии напоминали гистиоциты. Наряду с клетками опухоли в мазках содержится большое количество лимфоцитов, лейкоцитов и гистиоцитов. При иммуноцитохимическом исследовании в гистиоцитах-макрофагах, лимфоцитах и нейтрофилах отмечена позитивная реакция на CD15 и CD45. Приводим пример: больная П., 50 лет, поступила на лечение в отделение гинекологии из района Алтайского края с наличием асцитической жидкости. При обследовании пациентки до начала лечения были использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Проведен лапароцентез, полученная жидкость поступила на цитологическое исследование. При световой микроскопии препаратов преобладали гистиоидные элементы (рис. 3). Однако при проведении иммуноцитохимических реакций данной жидкости отмечена позитивная (3+) реакция на эпителиальный и раково-эмбриональные антигены. С учетом данных световой микроскопии установлен диагноз перстневидно-клеточного рака (рис. 4-5). При повторном проведении фиброгастроскопического обследования с забором материала на гистологическое и цитологическое исследования в онкологическом учреждении выставлен диагноз перстневидно-клеточного рака желудка. Таким образом, при цитологическом исследовании асцитической и плевральной жидкостей использование иммуноцитохимических методик имеет решающее значение для установления точного морфологического диагноза перстневидно-клеточного рака желудка.

About the authors

O. G Grigoruk

Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences; Altai Oncological Hospital

Email: cytolakod@rambler.ru
656049, Barnaul, Russian Federation

L. M Bazulina

Altai Oncological Hospital

656049, Barnaul, Russian Federation

E. S Sigitova

Altai Oncological Hospital

656049, Barnaul, Russian Federation

T. A Moskvina

Altai Oncological Hospital

656049, Barnaul, Russian Federation

A. S Stepanova

Altai Oncological Hospital

656049, Barnaul, Russian Federation

L. V Malikova

Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences; Altai Oncological Hospital

656049, Barnaul, Russian Federation

S. N. Lopatin

The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine

194044, St. Petersburg, Russian Federation

S. V. Dudarenko

The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine

194044, St. Petersburg, Russian Federation

A. F Lazarev

Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences; Altai Oncological Hospital

656049, Barnaul, Russian Federation

References

Supplementary files