Диагностика метастазов перстневидно-клеточного рака желудка в плевральной и асцитической жидкости с использованием цитологического метода

Полный текст

Перстневидно-клеточный рак является одной из разновидностей гистологической формы аденокарциномы. По данным морфологических классификаций ВОЗ, перстневидно-клеточный рак характеризуется тем, что в составе опухолевых клеток аденокарциномы более 50% составляют клетки, в цитоплазме которых содержит ся муцин [1, 2]. Муцин (мукопротеины) смещает ядра клеток опухоли к периферии и оказывает на них сдавливающее действие, в результате чего опухолевые клетки приобретают форму перстня, данный факт обеспечил морфологическую трактовку опухоли. Возникновение перстневидно-клеточного рака возможно в любом орга не: в легких, молочной железе, поджелудочной железе, мочевом пузыре, кишечнике, яичнике и др. [3-8]. Чаще всего перстневидно-клеточный рак отмечен в желудке [1, 2]. Заболеваемость раком желудка в течение последних десятилетий во многих экономически развитых странах имеет тенденцию к снижению. Статистические показатели заболеваемости раком желудка свидетельствуют о том, что с 2002 по 2007 г. в России число вновь выявленных больных раком желудка снизилось на 10,7% у мужчин и на 7,6% у женщин, заболеваемость в 2007 г. составила 29,5 на 10 тыс. населения [9]. Тем не менее в структуре смертности от злокачественных новообразований рак желудка стоит на 2-м месте, составляя среди мужского и женского населения соответственно 13,8 и 12,3% [9]. Отчасти эту особенность можно связать с изменением структуры заболеваемости раком желудка: ростом частоты недифференцированного и перстневидно-клеточного рака [10]. Следует также признать, что характерной особенностью современной эпидемиологической обстановки является «омоложение» рака желудка. По данным литературы, перстневидно-клеточный рак желудка отмечен у пациентов относительно молодого возраста, чаще у женщин [1, 2]. При сравнительном анализе возраста пациентов с морфологическим вариантом перстневидно-клеточного рака и аденокарциномы желудка отмечено, что возраст 1-й группы больных составляет 59,6-61,9 года против 68,7 во 2-й (р < 0,001) [11, 12], мужчины и женщины отмечены в соотношении 52,7% против 68,7% (р < 0,001) [11]. Удельный вес перстневидно-клеточного рака в гистологической структуре рака желудка колеблется от 3 до 39% и составляет в среднем 6,2% [1, 2]. Точки зрения исследователей в отношении зависимости развития заболевания от гистологического типа опухолей желудка разноречивы, подчас диаметрально противоположны. Некоторые исследователи считают перстневидно-клеточный рак желудка опухолью с агрессивным биологическим поведением, которую связывают с первично-множественной очаговостью, высокими темпами опухолевого роста, выраженным внутристеночным распространением, ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией [10]. Другие авторы считают, что этот морфологический подтип не является негативным про гностическим фактором с худшим прогнозом в сравнении с другими формами рака желудка [11, 12]. 5-Летняя выживаемость больных при перстневидно-клеточном раке желудка составила 85% против 76% при аденокарциноме (р = 0,035) [11, 12]. Диагностируют перстневидно-клеточный рак желудка по результатам комплексного обследования, в которое входят осмотр пациента, различные лабораторные исследования. Обязательным методом диагностики является фиброгастроскопия с забором материала на гистологическое и цитологическое исследование, рентгенологическое исследование с сульфатом бария (определение локализации и размеров опухоли). В случае необходимости специалист может назначить дополнительные исследования. Метастазы рака желудка распространяются по лимфогенному, гематогенному, имплантационному и смешанному путям. Прежде всего поражаются регионарные лимфатические узлы, затем забрюшинные и отдаленные (метастаз Вирхова). При установлении диагноза перстневидно-клеточного рака других органов и тканей важно исключить рецидив карциномы желудка вследствие ме-тастазирования. Проявлением имплантационного метастазирования рака желудка служит карциноматоз брюшины. Карци-номатоз плевры возникает в результате гематогенного метастазирования. Одним из методов диагностики с уточнением характера опухолевого процесса является цитологическое исследование. Цитологическая диагностика метастазов рака желудка в асцитической и плевральной жидкостях остается сложной, наибольшие диагностические трудности возникают при перстневидно-клеточном раке. Данных литературы о возможности диагностики перстневидно-клеточного рака в асцитической и плевральной жидкости немного [13]. В связи с вышеизложенным, целью данной работы была оценка информативности цитологического метода при диагностике метастазов перстневидно-клеточного рака желудка в асцитическую и плевральную полость. Материал и методы Оценены результаты цитологической диагностики больных с перстневидно-клеточным раком желудка (у 21 больного в асцитической жидкости и у 9 больных в плевральной жидкости), которые проходили лечение в КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер». Использовали метод световой микроскопии с окрашиванием препаратов по Паппенгейму и иммуноцитохи-мический метод с использованием жидкостного метода приготовления препаратов, применением стандартных 41 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2014 350-, 300 250 200 150 100 50 0- И и і <А>0<> •N° С^сГ ■Ч- £ оР'Л* dfrV V lOж s«- <сЯ ° «F «P o' л ^<v <*° •> #-„Л* ^ Значение (баллы) Рис. 2. Значения (в баллах) использования антител при проведении иммуноцитохимиче-ских реакций в уточняющей диагностике перстневидно-клеточного рака желудка в плевральной и асцитической жидкостях. методик проведения иммуноцитохимических реакции. Для визуализации реакции антиген/антитело использовали тест-систему REAL™ EnVision™ («ДАКО»). В качестве хромогена применяли DAB (3,3-diaminobenzidine), после проведения реакции мазки докрашивали гематоксилином. Проводили оценку результатов исследования и сопоставление с окончательным диагнозом. Результаты и обсуждение При анализе данных пациентов установлено, что средний возраст составил 48,5 ± 0,9 года, мужчин было 14 и женщин - 16. В лабораторию на исследование поступала преимущественно серозная жидкость (86,7%). У 25 пациентов прооперированных по поводу рака желудка, асцит и плеврит появились через 1 год у 19, через 6 лет у 3, через 7 лет у 2 и через 9 лет у 1. У 5 больных клетки злокачественного новообразования в асцитической жидкости обнаружены при первичном обследовании. При световой микроскопии без дополнительных методик перстневидно-клеточный рак в асцитической и плевральной жидкостях установлен у 8 (26,7%) пациентов. В цитологических препаратах опухолевые клетки мелкие, содержали эксцентрично расположенные ядра окру глой, овальной и неправильной формы (рис. 1, а). С внутренней стороны контур ядра неровный, бугристый, концы тупые, цитоплазма гомогенная, базофильная, иногда - зернистая, содержит вакуоли разной величины. Отдельные клетки принимали форму перстня с деформированным ядром и вакуолью со слизью (рис. 1, б), занимающей почти все клеточное тело, между вакуолью и клеточной оболочкой можно проследить прослойку цитоплазмы. Отмечали много 2- и 3-ядерных клеток, патологические митозы. Наравне с опухолевыми клетками в мазках отмечены лимфоциты, лейкоциты, гистиоциты и клетки мезотелия. Признаки анаплазии клеток отмечали не во всех наблюдениях. Дифференциальную диагностику перстневидных клеток опухоли в жидкости проводили с гистиоидными элементами и перстневидными клетками мезо-телия, характерными для «застойных» плевритов и асцитов. У 13 (43,3%) пациентов изучаемой группы проведены иммуноцитохи-мические исследования. При иммуноцитохимическом методе реакция клеток опухоли на мезотелиальные антитела - Calretinin, Mesothelial Cell, Thrombomodulin отсутствовала у 13 (100%) пациентов. Негативная экспрессия также отмечена на виментин, TTF-1, WT1, Mammaglobin, CD45 и CA125 (у женщин) (рис. 2). Процентное выражение (положительные случаи / всего случаев) экспрессии антигена ЕМА в цитоплазме клеток опухоли отмечено в 61,5% (8/13), Ber-EP4 - в 100% (13/13), CDX-2 - в 46,2% (6/13), p53 - в 100% (5/5), Ki-67 - в 100% (3/3). Важным для выявления эпителиальных опухолей является позитивная реакции на цитокератины. Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) всегда содержат цитокератины. Их присутствие означает, что опухоль не является производной из мезенхимальных клеток. В литературе хорошо описаны данные о сочетании CK7/ CK20 при дифференциальной диагностике эпителиальных опухолей [14, 15].Однако необходимо помнить, что клетки мезотелия на цитокератины также позитивны. Экспрессия цитокератинов при перстневидно-кле- Рис. 3. Клетки перстневидно-клеточного рака желудка в асцитической жидкости более напоминают гистиоидные элементы. Окрашивание по Паппенгейму. *400. Рис. 4. Клетки перстневидно-клеточного рака желудка в асцитической жидкости, позитивная реакция на раково-эмбриональный антиген. Стрептавидин-биотиновый тест. *200. 42 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ _j_л ' -_:_:_:_:_- '_ Рис. 5. Клетки перстневидно-клеточного рака желудка в асцитической жидкости, позитивная реакция на эпителиальный антиген при негативной реакции гистиоидных элементов. Стрептавидин-биотиновый тест. *400. точном раке желудка была следующей: СК AE1 /AE3 (13/13, 100%), СК MNF116 (13/13, 100%), CK5/6 (1/13, 7,7%), CK7 (11/13, 84,6%), CK18 (13/13, 100%) и CK20 (4/13, 30,8%). Таким образом, позитивная реакция отмечена на цитокератины-пан, 7, 18. При дифференциальной диагностике клеток опухоли и гистиоцитов наиболее значимы исследования на CEA o o, которые составили 100% (13/13), CEApoly 100% (13/13). Окрашивание на карциноэмбриональнъш моно- и поликлональный антигены было выраженное, позитивную реакцию отмечали в клетках, которые при световой микроскопии напоминали гистиоциты. Наряду с клетками опухоли в мазках содержится большое количество лимфоцитов, лейкоцитов и гистиоцитов. При иммуноцитохимическом исследовании в гистиоцитах-макрофагах, лимфоцитах и нейтрофилах отмечена позитивная реакция на CD15 и CD45. Приводим пример: больная П., 50 лет, поступила на лечение в отделение гинекологии из района Алтайского края с наличием асцитической жидкости. При обследовании пациентки до начала лечения были использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Проведен лапароцентез, полученная жидкость поступила на цитологическое исследование. При световой микроскопии препаратов преобладали гистиоидные элементы (рис. 3). Однако при проведении иммуноцитохимических реакций данной жидкости отмечена позитивная (3+) реакция на эпителиальный и раково-эмбриональные антигены. С учетом данных световой микроскопии установлен диагноз перстневидно-клеточного рака (рис. 4-5). При повторном проведении фиброгастроскопического обследования с забором материала на гистологическое и цитологическое исследования в онкологическом учреждении выставлен диагноз перстневидно-клеточного рака желудка. Таким образом, при цитологическом исследовании асцитической и плевральной жидкостей использование иммуноцитохимических методик имеет решающее значение для установления точного морфологического диагноза перстневидно-клеточного рака желудка.

Об авторах

Ольга Григорьевна Григорук

Алтайский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН; КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

Email: cytolakod@rambler.ru
канд. биол. наук, зав. отд-нием клинической лабораторной диагностики 656049, г. Барнаул, ул. Никитина, 77, КГБУЗ АКОД

Л. М Базулина

КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

656049, г. Барнаул

Е. С Сигитова

КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

656049, г. Барнаул

Т. А Москвина

КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

656049, г. Барнаул

А. С Степанова

КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

656049, г. Барнаул

Л. В Маликова

Алтайский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН; КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

656049, г. Барнаул

С. Н Лопатин

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России

194044, г. Санкт-Петербург

С. В Дударенко

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России

194044, г. Санкт-Петербург

А. Ф Лазарев

Алтайский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН; КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер»

656049, г. Барнаул

Список литературы

Дополнительные файлы