The role of ultrasonic diagnostics of liver metastates in designing surgical treatment strategy

Full Text

Диагностика новообразований органов гепато- билиарной зоны является наиболее обсуждаемой и нерешенной проблемой современной онкологии [1]. Установлено, что у каждого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50% [2]. Выявление метастазов в печени имеет важное значение, потому что хирургическая резекция улучшает выживаемость пациентов, особенно в случаях рака прямой кишки [3-5]. Диагностика метастазов в печени основана целиком и полностью на методах визуализации, особенно в случае решения вопроса об оперативном лечении. Таким образом, необходим метод, который в состоянии продемонстрировать точное количество, локализацию и размер метастазов, местное распространение и объем остающейся печени, что крайне важно для определения резекта- бельности опухоли [6-9]. Одним из наиболее важных аспектов в планировании операции является точное определение локализации поражения печени на дооперационном этапе обследования [10, 11]. Материал и методы В исследование включены 518 больных, получивших оперативное лечение в ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» за период 1999-2013 гг. Возраст пациентов от 18 до 78 лет, средний возраст 55 лет, женщин 265 (51,1%), мужчин 253 (48,9%). Были проанализированы результаты обследования больных, у которых во время поступления либо по результатам хирургического и гистологического исследования обнаружено наличие метастазов в печени. Метастазы колоректального рака встречались в 410 (79,1%), нейроэндокринных опухолей - в 34 (6,6%), рака желудка - в 19 (3,7%), сарком - в 15 (2,9%), рака почек - в 10 (1,9%), рака других локализаций - в 30 (5,8%) случаях. У наших больных наблюдались метастазы в печени нейроэндокринных опухолей восьми локализаций (n=34), из которых лидировали метастазы из поджелудочной железы (12 больных, 35,3%), тонкой кишки (9 больных, 26,5%), легкого (4 больных, 11,8%), червеобразного отростка (2 больных, 5,9%) и др. (7 больных, 20,5%). Метастазы саркомы были представлены десятью различными локализациями первичной опухоли (n=15), среди которых преобладали саркомы почки (4 больных, 26,7%), забрюшинного пространства (3 больных, 20%), мягких тканей и костей (3 больных, 20%), а также единичные случаи сарком головного мозга, печени, поджелудочной железы, яичка, тонкой кишки (5 больных, 33,3%). Метастазы рака других локализаций включали в себя 14 локализаций первичного процесса (n=30), из них встречались метастазы из яичников (6 больных, 20%), молочной железы (6 больных, 20%), поджелудочной железы (3 больных, 10%), надпочечников (3 больных, 10%), яичек (3 больных, 10%) и др. (9 больных, 30%). Расхождение диагноза относительно наличия метастазов в печени при поступлении и при выписке обнаружено у 41 (7,8%) пациента в основном из-за того, что в ходе обследования и оперативного лечения первоначально выявленные метастазы оказались неопухолевыми образованиями либо отсутствовали вовсе вследствие полной регрессии в результате проведенной химиотерапии. Количество случаев, когда метастазы в печени фигурировали только в диагнозе при поступлении, но не подтверждены гистологически, составило 38, а случаев, когда при поступлении метастазы на догоспитальном этапе обследования не обнаруживались, но были диагностированы при хирургическом и гистологическом исследовании - всего 3. Для установления диагноза были использованы различные методы диагностики, частота которых представлена на рис. 1. Помимо УЗИ и интраоперционного УЗИ (100%), в диагностике метастазов часто применялись тонкоигольная аспирационная биопсия (83,8%) и РКТ (82,6%). Все больные были прооперированы. Результаты и обсуждение Размеры выявляемых при УЗИ метастатических очагов колебались от 0,3 до 20 см. На рис. 2 показаны метастазы малых и больших размеров. Больные были распределены на 6 групп по размерам новообразований (рис. 3). В большинстве случаев наблюдались метастазы размерами от 2,1 до 4 см - 39,7%. Наиболее проблемные для диагностики очаги размерами до 2 см выявлены у четверти (24,2%) больных, что демонстрирует обнадеживающие данные относительно возможностей УЗИ. 24 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ (л=518) '//////////////////////////////////////////Л 100% ИОУЗИ (л=518) '//////////////////////////////////////////А 100% Пункция (/7=434) '//////////////////////////////////Ж 83,8% РКТ (л=428) У//////////////////////////////////Л 82,6% МРТ (/7=215) У///////////////Л 41,5% Ангиография (л=155) '////////////А 29,9% ПЭТ (л=22) а 4,2% 39,7% <1 см (л=14) 1.1- 2,0 см (л=103) 2.1- 4,0 см (л=192) 4.1- 6,0 см (л=86) 6.1- 10,0 см (л=71) >10,1 см (л=18) Рис. 1. Количество обследований в зависимости от метода диагностики. УЗИ - ультразвуковое исследование, ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование, РКТ - рентгеновская компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография. При сравнении размеров метастазов по УЗИ и гистологическому исследованию выделены 2 группы: размеры узлов оказались меньше, размеры оказались больше. Установленная разница должна превышать 1 см. При этом количество случаев, когда размеры метастазов по УЗИ были меньше по размеру, чем при гистологическом и хирургическом исследовании, составляло 23, больше по размерам - 57. По количеству определяемых при УЗИ метастазов больные были разделены на 4 группы: с наличием 1 очага, 2 очагов, от 3 до 5 очагов и группа с наличием более 6 очагов в печени. Чаще всего наблюдались единичные образования в печени - в 230 (47,5%) случаях, реже - множественные 55 (11,4%). По 2 метастаза встречалось в 117 (24,2%) случаях, в 3-й группе - в 82 (16,9%) случаях. Локализация метастазов в печени при УЗИ оценивалась по расположению в долях печени: правой, левой и обеих. Почти половина всех метастазов локализовалась в правой доле - 247 (47,7%), треть - в обеих долях - 159 пациентов (39,7%) и реже всего в левой доле - 78 (15,0%) больных. Метастазы занимали чаще всего 1 и 2 сегмента (63,4%), а реже 5 сегментов и более (8,2%). Полученные данные сравнивались с данными хирургической ревизии и интраоперационного ультразвукового исследования. Оказалось, что у 150 (28,9%) пациентов сегменты печени, в которых при ультразвуковом исследовании обнаруживались метастазы, подвергались уточнению, а именно: либо было задействовано меньше сегментов, либо, наоборот, больше, либо Рис. 2. Ультразвуковые томограммы. а - метастаз рака молочной железы в печени малых размеров от 0,27 см; б - метастаз рака толстой кишки в печени больших размеров. Рис. 3. Частота метастазов в зависимости от размеров. описанные очаги находились в соседних сегментах. Известно, что границы сегментов печени не имеют четких ориентиров, поэтому нам было интересно выяснить, с какими сегментами чаще всего возникают трудности при УЗИ. На рис. 4 показана частота уточнений анатомической локализации новообразований печени в зависимости от сегментов печени. При этом общее количество случаев больше 150, так у одного и того же больного могло быть задействовано несколько сегментов. Например, в ультразвуковом заключении указывается, что новообразование расположено в VI-VII-VIII сегментах печени, а на операции хирурги обнаруживают, что опухоль занимает IV-V-VIII сегменты, значит в анализ вошли данные о неописанных IV-V сегментах. Сложности в определении локализации метастазов возникали, если они находились в VIII, IV и VII сегментах - 52,0, 49,3 и 42,0% соответственно. IV сегмент печени, или квадратная доля, отграничен от I сегмента воротами печени, от III круглой связкой печени, от V ложем желчного пузыря, от VIII средней печеночной веной. VII сегмент визуализируется по верхнелатеральному краю правой доли печени, ближе к диафрагме, граничит с VI и VIII сегментами, четких ориентиров его нет. VIII сегмент соседствует с IV, V и VII сегментами без четких границ. VIII и IV сегменты прилежат к куполу диафрагмы, а значит при УЗИ при косом сканировании печени из подреберья расположены глубже всего, чем можно объяснить трудности с визуализацией образований и их разграничением. Хирурги дополнительно раз- VIII сегмент VII сегмент VI сегмент V сегмент IV сегмент III сегмент II сегмент I сегмент Рис. 4. Частота уточнений локализации метастазов в зависимости от сегментов печени по УЗИ. 25 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2015 Рис. 5. Ультразвуковые томограммы. а - IVa сегмент (S4A); б - IVb сегмент (S4B). PV - система воротной вены, S8 - VIII сегмент печени. деляют IV сегмент на IVa и IVb. IVa прилежит к VIII сегменту, а IVb - к V сегменту (рис. 5). Поражение IVa сегмента затрудняет выделение средней и левой печеночных вен, вовлечение IVb сегмента говорит о возможных проблемах с левой ветвью воротной вены. Знание о локализации метастаза в IVb сегменте позволяет хирургам планировать только его резекцию, при этом сохраняется средняя печеночная вена, уменьшаются продолжительность и объем операции. Для улучшения ультразвуковой диагностики проблемных сегментов рекомендуется: • обязательно осматривать поддиафрагмальные сегменты через межреберные промежутки передней грудной стенки, что дает возможность проконтролировать глубоколежащие отделы печени; • чтобы условно разделить IV сегмент на ультразвуковой картине, за ориентир принимать желчный пузырь, к которому прилежит передний IVb; • IVa сегмент является более медиально расположенным продолжением поддиафрагмального VIII сегмента. Соблюдение данных рекомендаций поможет усовершенствовать диагностику новообразований и уточнить их локализацию согласно хирургическим интересам. 97 (18,7%) больных перед операцией получили лекарственное лечение. Проведение химиотерапии может ухудшить результаты УЗИ. При сравнении данных выяснено, что ложноположительные результаты в группе после лекарственного лечения превышают данные всех остальных групп. Это происходит в случае, когда при УЗИ в печени определяются метастатические очаги, далее проводится химиотерапия, за ней следует операция, а при дальнейшем морфологическом исследовании в печени может определяться меньшее количество очагов, либо они вовсе отсутствуют. Показатели информативности УЗИ у больных после химиотерапии по сравнению с другими группами ниже в определении как количества метастазов, так и их размеров. Поэтому таким больным для оценки изменений в печени следует назначать другие методы лучевой диагностики (РКТ, МРТ). В таблице продемонстрированы показатели информативности методов в диагностике метастазов. Самые высокие показатели чувствительности, как следует из таблицы, наблюдались при ИОУЗИ и хирургической ревизии, а из дооперационных методов обследования наиболее информативными оказались методы МРТ и пункционной биопсии. Специфичность и прогностическая отрицательная значимость ПЭТ не могли быть вычислены из-за отсутствия истинно отрицательных результатов. Пункционная биопсия и ангиография отличались наиболее высокой специфичностью, превышая показатели других методов в 2 раза. Информативный материал получен при первой попытке пункции у 402 (92,6%), при второй у 23 (5,3%), при третьей у 7 (1,6%) и при четвертой у 2 (0,5%) больных. Ни у кого из больных не возникло осложнений после проведения процедуры. Заключение Таким образом, стратегия УЗИ в диагностике метастазов заключается в определении количества, размеров и локализации очагов, достоверность сведений сохраняется в течение месяца. Эти данные позволяют планировать оперативное лечение пациентов с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и результатов химиотерапии. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в диа- Показатели информативности различных методов в диагностике метастазов в печени Метод обследования Количество Чувствительность, % Специфичность, % Точность, % ППЗ, % ПОЗ, % Пункция 434 97,6 66,7 96,8 99,0 44,4 УЗИ 518 95,2* 26,8** 89,8 94,0 32,3 РКТ 428 97,2* 21,9** 91,6 93,9 38,9 МРТ 215 98,5* 27,8** 92,5 93,7 62,5 АГ 155 84,0 54,5** 81,9 96,0 54,5 ПЭТ 22 95,2 - 90,9 95,2 - ИОУЗИ 518 99,8 50 95,9 95,9 95,2 Хирургическая оценка 518 99,2 33,3 94,6 95,2 75,0 Примечание. ППЗ - прогностическая положительная значимость; ПОЗ -прогностическая отрицательная значимость; АГ - ангиография; * - чувствительность МРТ достоверно выше УЗИ (р = 0,005), но разница между РКТ и УЗИ статистически незначима (р = 0,1); ** - специфичность ангиографии достоверно выше УЗИ, РКТ и МРТ (р = 0,0001). 26 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ гностике метастазов составляет 95,2, 26,8, 89,8% соответственно. Наиболее информативными из дооперационных методов обследования оказались методы МРТ (чувствительность и точность 98,5 и 92,5%) и пункционной биопсии (чувствительность и точность 97,6 и 96,8%).

About the authors

Tat’yana Yu. Danzanova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: danzanova@yandex.ru
MD, PhD 115478, Moscow, Russian Federation

G. T Sinyukova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

E. A Gudilina

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

V. N Sholohov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

P. I Lepedatu

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

L. A Kostyakova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

G. F Allahverdieva

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

S. N Berdnikov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files