Some indices characterizing medical care to children with cancer in the Russian Federation

Full Text

За последние десятилетия в Российской Федерации продолжается неуклонный рост числа онкологических заболеваний у детей, в том числе их редких клинических форм, что определяет особую актуальность организации и планирования медицинской помощи этой категории больных [1]. Современный уровень развития детской онкологии как науки определяется новыми подходами к диагностике и лечению онкологических заболеваний. При этом их диагностика требует внедрения дорогостоящих молекулярно-генетических и иммуногистохимических (ИГХ) методов исследований в сочетании с современными лучевыми и компьютерными технологиями. Существенные изменения при этих нозологиях претерпели и лечебные подходы. Внедряются различные малоинвазивные, эндоскопические операции, шире применяется органосохраняющее лечение, расширились границы резектабельности за счет внедрения лимфодиссекции и операций на сосудах. Несмотря на то, что показания к применению лучевой терапии (ЛТ) сократились, появились и стали внедряться новые ее технологии: конформная ЛТ, гамма- и киберножи. Значительные изменения претерпела полихимиотерапия (ПХТ) - основной метод лечения в онкопедиатрии. В связи с увеличением продолжительности жизни онкологических больных повысилась угроза развития поздних осложнений после проведенного лечения, а само лечение стало носить рискадаптированный характер. В группах больных с высоким риском развития неблагоприятного прогноза лечение наиболее интенсифицировано: применяется высокодозная полихимиотерапия (ВПХТ), трансплантация периферических стволовых клеток и костного мозга (ТКМ), начала внедряться таргетная и иммунотерапия [2]. Наряду со специализированным лечением значительную роль стали играть сопутствующие и реабилитационные мероприятия, сопроводительная терапия, направленные на повышение качества жизни детей с онкологическими заболеваниями. Особенностью демографии в Российской Федерации является то, что наряду с густонаселенными регионами в стране имеются значительные территории с низкой плотностью населения, что определяет различные региональные проблемы здравоохранения, при которых детская онкология в силу относительной редкости онкологических заболеваний в детском возрасте может не играть первостепенную роль. Отсюда вытекают и сохраняющиеся до сих пор различия в возможностях оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в различных федеральных округах (ФО) РФ. В условиях сложившейся в стране социально-экономической ситуации особенно актуальными становятся требования к максимально эффективному использованию бюджетных средств, в том числе в сфере здравоохранения. Конечный результат лечения зависит от организации специализированной помощи в регионах, их связи с головными учреждениями, взаимодействия онкологических и неонкологических служб, а также преемственности в оказании медицинской помощи лицам, излеченным от онкологических заболеваний в детском возрасте. Вместе с тем до настоящего времени в Российской Федерации нет четкого обоснования структуры затрат на оказание специализированной медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями, как нет и четкой модели организации этой помощи на различных уровнях. Цель исследования - совершенствование организационно-методических подходов к оказанию медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации на основании анализа статистических данных, касающихся заболеваемости и возможностей (материальных и человеческих ресурсов) для лечения детей со злокачественными новообразованиями (ЗНО), с целью повышения качества и эффективности лечения. Материал и методы В анализ вошли отчеты региональных министерств и департаментов здравоохранения 83 субъектов РФ за 2013 г. В отчетах содержалась следующая информация: численность детского населения в субъекте РФ, заболеваемость различными ЗНО, наличие или отсутствие специализированных детских онкологических отделений, количество коек, в том числе в составе неспециализированных отделений, на которых проводилось лечение детей с онкологическими заболеваниями, количество врачей как с сертификатами врача - детского онколога, так и нуждающихся в прохождении сертификационных циклов, количество первичных больных и количество больных, направленных на лечение в федеральные научно-исследовательские институты, а также имеющиеся в регионе возможности для диагностики (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ИГХ- исследования и т.д.) и лечения (ПХТ, ВПХТ, ЛТ, хирургические операции в необходимом объеме, в том числе органосохраняющие) детей с онкопатологией. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЦФО ПФО СФО ЮФО СКФО СЗФО УФО ДВФО Рис. 1. Численность детского населения в ФО (в млн человек в возрастной группе 0-17 лет). Статистический анализ. Обработку данных производили с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Результаты Основные результаты исследования По результатам исследования были получены следующие данные. Наибольшая численность детского населения отмечена в Центральном ФО (ЦФО) - 6,2 млн (здесь и далее - в возрасте 0-17 лет) и Приволжском ФО (ПФО) - 5,6 млн, наименьшая - в Дальневосточном ФО (ДВФО) - 1,9 млн и Уральском ФО (УФО) - 2,2 млн. Численность детского населения в других ФО отражена на рис. 1. В ЦФО наибольшая заболеваемость ЗНО у детей зарегистрирована в Липецкой области - 21,7 (здесь и далее - на 100 тыс. детского населения в возрасте - 17 лет), наименьшая - в Тульской - 7,3, в Северо-Западном ФО (СЗФО) - это Архангельская область - 14,8 и Ненецкий автономный округ - 8,2, в Южном ФО (ЮФО) - Ростовская область - 16,9 и Республика Калмыкия - 6,5, в ПФО - Республика Татарстан - 18,6 и Чувашия - 6,2, в УФО - Свердловская область - 16,8 и Ямало-Ненецкий автономный округ - 8,2, в Сибирском ФО (СФО) - Томская область - 18,5 и Республика Тыва - 5,5, в ДВФО - Сахалинская область - 18,5 и Еврейский автономный округ - 8,1, в Северо-Кавказском ФО (СКФО) - Чечня - 21,8 и Ингушетия - 9. При этом 76,6% ЗНО выявляются на III-IV стадии, тогда как на I-II стадии - лишь 23,4%. Число больных с впервые установленным диагнозом в 2014 г. было наибольшим в ЦФО и ПФО - 775 и 653 соответственно. Наименьшим - в ДВФО - 138. Данные по другим федеральным округам отражены на рис. 2. Количество первичных больных в ЦФО составило 752, из них 425 (56,5%) были направлены на лечение в федеральные клиники. В СЗФО эти цифры составили 305 и 132 (43,2%), в ЮФО - 342 и 111 (32,5%), в СКФО - 366 и 293 (80%), в ПФО - 653 и 251 (38,4%), в УФО - 323 и 110 (34%), в СФО - 499 и 279 (56%), в ДВФО - 138 и 104 (75,3%) соответственно. Всего в РФ из 3378 детей со ЗНО 1705 (50,5%.) были направлены на лечение в федеральные научно-исследовательские центры. 6,2 Общее количество врачей1, занимающихся лечением детей с онкологическими заболеваниями, в ЦФО - 91, из них 31 (34%) не имеет первичной специализации по специальности «детская онкология». В СЗФО эти цифры составили 46 и 18 (39,1%), в ЮФО - 43 и 14 (32,5%), в СКФО - 16 и 8 (50%), в ПФО - 6 и 3 (50%), в УФО - 35 и 5 (14,2%), в СФО - 58 и 16 (27,5%) и в ДВФО - 21 и 6 (28,6%) соответственно. Всего в РФ лечением детей с онкологическими заболеваниями занимаются 390 врачей, из которых соответствующего сертификата не имеют 252 (64,6%). Более подробные данные представлены в таблице. В каждом регионе имеются возможности для выполнения биопсий, в том числе открытых, а также для последующего гистологического исследования полученного материала. Вместе с тем лишь в некоторых из них есть возможности для выполнения ИГХ- исследований. Например, в ЦФО из 18 субъектов, входящих в состав округа, такие возможности есть лишь в 8 (44,4%). Прочие инструментальные методы диагностики (ультразвуковые, КТ, МРТ) имеются во всех федеральных округах, однако отсутствуют в некоторых субъектах, входящих в их состав. Ежегодное количество ТКМ в клиниках РФ составляет около 300, однако не менее 50% - пациентам с неонкологическими заболеваниями, при этом в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России - 50, в НИИ детской гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой - 50-70, в ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» Минздрава России - 200 (включая неопухолевую патологию), в Центре детской онкологии и гематологии ОДКБ № 1 Екатеринбурга - 10-15. В других клиниках РФ ТКМ не выполняется. Ежегодно в клиниках РФ выполняется порядка 65- 70 органосохраняющих операций (эндопротезирований) на конечностях при костных саркомах, из них в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России - 45-50, в ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Д. Ро- 1 В анализ не вошли врачи, работающие в федеральных клиниках. ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДВФО Рис. 2. Число первичных больных в ФО в 2014 г Некоторые показатели оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в ФО РФ ФО Численность детского населения Отделения детской онкологии (из них о/г*) Койки Врачи/из них с сертификатом «детского онколога» Первичные пациенты/направлены в федеральные центры ЦФО 6 181 025 10 (8) 401 91/60 752/425 СЗФО 2 350 796 4 (4) 175 46/28 305/132 ЮФО 2 567 397 4 (2) 290 43/29 342/111 СКФО 2 512 134 2 (1) 100 16/8 366/293 ПФО 5 581 074 12 (8) 423 80/40 653/251 УФО 2 243 455 2 (1) 188 35/30 323/110 СФО 2 854 557 9 (4) 346 58/42 499/279 ДВФО 1 860 344 5 (3) 98 21/15 138/104 РФ 27 150 782 51 (29) 2021 390/252 (64,6%) 3378/1705 (50,5%) Примечание. * о/г - онкогематологические. HEALTHCARE ORGANISATION гачева» Минздрава России - 5-7, в НПЦ «Солнцево» ДЗ г. Москвы - 3-5, в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России - 5-7, в ЦИТО - 1- 2, тогда как ежегодная потребность в таких операциях оценивается в 130-150. Прочие высокотехнологичные и органосохраняющие операции выполняются преимущественно в федеральных и межрегиональных центрах. В большинстве регионов хирургический этап лечения выполняется силами хирургов отделений неонкологического профиля. Имплантируемые венозные порт-системы (ИВПС) применяются лишь в 13 клиниках РФ, занимающихся лечением детей с онкологическими заболеваниями, из них 6 расположены в Москве, 2 - в Санкт-Петербурге, по одной - в Краснодаре, Екатеринбурге, Нижнем Новгороде, Архангельске, Иркутске. В прочих клиниках РФ перечисленные выше виды высокотехнологичной медицинской помощи не выполняются. По данным отчетов региональных министерств и департаментов здравоохранения, ВПХТ проводится в 36 (42%) из 85 субъектов РФ, ЛТ - в 62 (73%) с ограничением нижней границы возраста (6-15 лет) на базе областных онкологических диспансеров. Обсуждение Организационно-методическое руководство - первостепенная задача, необходимая для реализации мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению. В реализации этих социально значимых задач отечественного здравоохранения большая роль отводится главным внештатным специалистам по детской онкологии в субъектах РФ, задачи и функции которых регламентированы соответствующими приказами Минздрава России2, 3. Проведенные изучение и анализ статистических 2 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 января 2010 г. № 16 «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению». 3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 560н (в ред. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 сентября 2013 г. № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «детская онкология»». материалов, содержащих сведения о заболеваемости населения страны, ресурсах и деятельности учреждений здравоохранения за 2014 г. показали, что имеет место тенденция улучшения показателей деятельности онкологической службы в целом по стране. При этом следует отметить, что по ряду показателей, отражающих качество оказания медицинской помощи онкологическим больным, организация деятельности соответствующих медицинских организаций в отдельных субъектах РФ нуждается в совершенствовании[7] [1]. Анализ выживаемости требует накопления данных за длительный период времени, поскольку ЗНО у детей являются орфанными заболеваниями. Лишь в некоторых регионах России действуют территориальные канцер-регистры, в силу чего данные популяционной выживаемости детей скудны и не всегда достоверны. Публикуемые отчеты включают, как правило, результаты анализа выживаемости по отдельным лечебным учреждениям [1]. Выявленные тенденции роста онкологической заболеваемости детей в России связаны прежде всего с улучшением диагностики, при этом не вызывает сомнения, что низкая заболеваемость, отмеченная в ряде регионов, объясняется дефектами в диагностике и учете. В силу этих причин сохраняется возможность роста заболеваемости, поскольку эти показатели остаются существенно ниже соответствующих показателей, отмеченных в странах, статистические данные которых более достоверны [3]. Смертность детей от злокачественных опухолей в России более чем на 50% превышает уровень смертности в развитых странах [3]. Среди основных причин высокой смертности можно отметить дефекты в диагностике, отсутствие онкологической настороженности у педиатров, оказание медицинской помощи непрофильными стационарами, различия в стандартах и протоколах лечения в различных лечебных учреждениях. Необходимыми условиями для снижения смертности являются совершенствование базы специализированных учреждений, выявление детей с ранними стадиями заболевания и трансляция современных стандартов диагностики и лечения в регионы. Ранняя диагностика детей с онкологическими заболеваниями очень страдает в силу отсутствия онкологической настороженности педиатров, которую необходимо повышать [4]. При лечении детей с солидными ЗНО, такими как остеосаркома, саркомы мягких тканей, опухоли печени, нейробластома, опухоли головы и шеи пара- менингеальной локализации, особенно в случаях необходимости проведения высококвалифицированных хирургических вмешательств, имеются сложности, связанные с отсутствием необходимого количества квалифицированных специалистов. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Крайне ограничено и использование ИВПС при лечении детей с онкологическими заболеваниями. Согласно проведенному клинико-экономическому анализу, применение длительных систем венозного доступа экономически менее затратно по сравнению с внешними центральными венозными катетерами и сопровождается меньшим процентом осложнений, а также не нарушает протоколы лечения [5, 6]. Немаловажно и то, что основное количество больных с онкологической патологией в регионах лечится на койках смешанных отделений (гематологических, хирургических, кардиологических, в отделениях для взрослых). Дети, госпитализированные в отделения, расположенные на базах областных или краевых больниц, не имеют возможности для проведения некоторых видов диагностики (радиоизотопная, зачастую КТ, МРТ, морфология, ИГХ-исследования, иммунофеноти- пирование и т.д.). Проведение комплексного или комбинированного лечения на базе областной или краевой больницы также часто невыполнимо в связи с отсутствием возможности проведения различных видов ЛТ и сложных, в том числе органосохраняющих, хирургических вмешательств. В некоторых регионах отказывают в проведении ЛТ детям младшего и дошкольного возраста. В региональных отделениях в основном проводится стандартная химиотерапия. Не развита сеть отделений трансплантации костного мозга. Краткие практические рекомендации Обобщая изложенные выше данные, с целью повышения качества оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями считаем целесообразным реализовать следующие предложения. В рамках реформы последипломного образования обеспечить постоянное повышение квалификации специалистов, доступ к материалам международных конференций, электронным версиям зарубежных журналов, возможность посещения отечественных и международных форумов, активнее участвовать в разработке международных протоколов лечения с возможностью направления специалистов в ведущие клиники мира. Также необходимо внести коррективы в стандарты и клинические рекомендации по лечению онкологических заболеваний у детей, разделив их на 3 уровня по сложности оказываемой помощи: региональные, областные и федеральные центры, повысить преемственность в оказании медицинской помощи на региональных и федеральных уровнях. При этом необходимо повысить взаимодействие между онкологической и педиатрической службами, а также между специалистами по взрослой и детской онкологии с целью обеспечения преемственности в лечении и наблюдении при достижении пациентами 18-летнего возраста. Эти меры требуют и увеличения финансирования направления, поскольку низкий уровень заработной платы среднего и высшего медицинского персонала, сотрудников лабораторий и диагностических служб, а также сложность, трудоемкость и наукоемкость специальности «детская онкология» ведут к снижению престижности данной медицинской специальности и как следствие к оттоку медицинских кадров. Необходимо создать детские канцер-регистры в каждом из ФО РФ с регулярным анализом данных и их достоверности, поскольку в настоящее время отмечается низкая достоверность статистических данных. С целью повышения качества оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями целесообразно начать работу по внутреннему и внешнему аудиту контроля качества оказания медицинской помощи с анализом всех запущенных случаев онкологических заболеваний у детей, а также случаев несвоевременной диагностики и выбора неадекватной лечебной тактики. Заключение Полученные данные показывают, что требуется дальнейшая работа, направленная на создание модели оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в субъектах РФ с различными демографическими характеристиками, направленная на оптимизацию расходов бюджетных средств, повышение эффективности и качества ее оказания. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Maksim Yu. Rykov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Institute; Scientific Center of Children’s Health; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: wordex2006@rambler.ru
MD, PhD, scientific researcher of the Department of head and neck tumors of the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology Moscow, 115478, Russian Federation

N. A Susuleva

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Institute; Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 115478, Russian Federation

V. G Polyakov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Institute; Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Moscow, 115478, Russian Federation

References

Supplementary files