Некоторые показатели, характеризующие медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации

Полный текст

За последние десятилетия в Российской Федерации продолжается неуклонный рост числа онкологических заболеваний у детей, в том числе их редких клинических форм, что определяет особую актуальность организации и планирования медицинской помощи этой категории больных [1]. Современный уровень развития детской онкологии как науки определяется новыми подходами к диагностике и лечению онкологических заболеваний. При этом их диагностика требует внедрения дорогостоящих молекулярно-генетических и иммуногистохимических (ИГХ) методов исследований в сочетании с современными лучевыми и компьютерными технологиями. Существенные изменения при этих нозологиях претерпели и лечебные подходы. Внедряются различные малоинвазивные, эндоскопические операции, шире применяется органосохраняющее лечение, расширились границы резектабельности за счет внедрения лимфодиссекции и операций на сосудах. Несмотря на то, что показания к применению лучевой терапии (ЛТ) сократились, появились и стали внедряться новые ее технологии: конформная ЛТ, гамма- и киберножи. Значительные изменения претерпела полихимиотерапия (ПХТ) - основной метод лечения в онкопедиатрии. В связи с увеличением продолжительности жизни онкологических больных повысилась угроза развития поздних осложнений после проведенного лечения, а само лечение стало носить рискадаптированный характер. В группах больных с высоким риском развития неблагоприятного прогноза лечение наиболее интенсифицировано: применяется высокодозная полихимиотерапия (ВПХТ), трансплантация периферических стволовых клеток и костного мозга (ТКМ), начала внедряться таргетная и иммунотерапия [2]. Наряду со специализированным лечением значительную роль стали играть сопутствующие и реабилитационные мероприятия, сопроводительная терапия, направленные на повышение качества жизни детей с онкологическими заболеваниями. Особенностью демографии в Российской Федерации является то, что наряду с густонаселенными регионами в стране имеются значительные территории с низкой плотностью населения, что определяет различные региональные проблемы здравоохранения, при которых детская онкология в силу относительной редкости онкологических заболеваний в детском возрасте может не играть первостепенную роль. Отсюда вытекают и сохраняющиеся до сих пор различия в возможностях оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в различных федеральных округах (ФО) РФ. В условиях сложившейся в стране социально-экономической ситуации особенно актуальными становятся требования к максимально эффективному использованию бюджетных средств, в том числе в сфере здравоохранения. Конечный результат лечения зависит от организации специализированной помощи в регионах, их связи с головными учреждениями, взаимодействия онкологических и неонкологических служб, а также преемственности в оказании медицинской помощи лицам, излеченным от онкологических заболеваний в детском возрасте. Вместе с тем до настоящего времени в Российской Федерации нет четкого обоснования структуры затрат на оказание специализированной медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями, как нет и четкой модели организации этой помощи на различных уровнях. Цель исследования - совершенствование организационно-методических подходов к оказанию медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации на основании анализа статистических данных, касающихся заболеваемости и возможностей (материальных и человеческих ресурсов) для лечения детей со злокачественными новообразованиями (ЗНО), с целью повышения качества и эффективности лечения. Материал и методы В анализ вошли отчеты региональных министерств и департаментов здравоохранения 83 субъектов РФ за 2013 г. В отчетах содержалась следующая информация: численность детского населения в субъекте РФ, заболеваемость различными ЗНО, наличие или отсутствие специализированных детских онкологических отделений, количество коек, в том числе в составе неспециализированных отделений, на которых проводилось лечение детей с онкологическими заболеваниями, количество врачей как с сертификатами врача - детского онколога, так и нуждающихся в прохождении сертификационных циклов, количество первичных больных и количество больных, направленных на лечение в федеральные научно-исследовательские институты, а также имеющиеся в регионе возможности для диагностики (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ИГХ- исследования и т.д.) и лечения (ПХТ, ВПХТ, ЛТ, хирургические операции в необходимом объеме, в том числе органосохраняющие) детей с онкопатологией. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЦФО ПФО СФО ЮФО СКФО СЗФО УФО ДВФО Рис. 1. Численность детского населения в ФО (в млн человек в возрастной группе 0-17 лет). Статистический анализ. Обработку данных производили с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Результаты Основные результаты исследования По результатам исследования были получены следующие данные. Наибольшая численность детского населения отмечена в Центральном ФО (ЦФО) - 6,2 млн (здесь и далее - в возрасте 0-17 лет) и Приволжском ФО (ПФО) - 5,6 млн, наименьшая - в Дальневосточном ФО (ДВФО) - 1,9 млн и Уральском ФО (УФО) - 2,2 млн. Численность детского населения в других ФО отражена на рис. 1. В ЦФО наибольшая заболеваемость ЗНО у детей зарегистрирована в Липецкой области - 21,7 (здесь и далее - на 100 тыс. детского населения в возрасте - 17 лет), наименьшая - в Тульской - 7,3, в Северо-Западном ФО (СЗФО) - это Архангельская область - 14,8 и Ненецкий автономный округ - 8,2, в Южном ФО (ЮФО) - Ростовская область - 16,9 и Республика Калмыкия - 6,5, в ПФО - Республика Татарстан - 18,6 и Чувашия - 6,2, в УФО - Свердловская область - 16,8 и Ямало-Ненецкий автономный округ - 8,2, в Сибирском ФО (СФО) - Томская область - 18,5 и Республика Тыва - 5,5, в ДВФО - Сахалинская область - 18,5 и Еврейский автономный округ - 8,1, в Северо-Кавказском ФО (СКФО) - Чечня - 21,8 и Ингушетия - 9. При этом 76,6% ЗНО выявляются на III-IV стадии, тогда как на I-II стадии - лишь 23,4%. Число больных с впервые установленным диагнозом в 2014 г. было наибольшим в ЦФО и ПФО - 775 и 653 соответственно. Наименьшим - в ДВФО - 138. Данные по другим федеральным округам отражены на рис. 2. Количество первичных больных в ЦФО составило 752, из них 425 (56,5%) были направлены на лечение в федеральные клиники. В СЗФО эти цифры составили 305 и 132 (43,2%), в ЮФО - 342 и 111 (32,5%), в СКФО - 366 и 293 (80%), в ПФО - 653 и 251 (38,4%), в УФО - 323 и 110 (34%), в СФО - 499 и 279 (56%), в ДВФО - 138 и 104 (75,3%) соответственно. Всего в РФ из 3378 детей со ЗНО 1705 (50,5%.) были направлены на лечение в федеральные научно-исследовательские центры. 6,2 Общее количество врачей1, занимающихся лечением детей с онкологическими заболеваниями, в ЦФО - 91, из них 31 (34%) не имеет первичной специализации по специальности «детская онкология». В СЗФО эти цифры составили 46 и 18 (39,1%), в ЮФО - 43 и 14 (32,5%), в СКФО - 16 и 8 (50%), в ПФО - 6 и 3 (50%), в УФО - 35 и 5 (14,2%), в СФО - 58 и 16 (27,5%) и в ДВФО - 21 и 6 (28,6%) соответственно. Всего в РФ лечением детей с онкологическими заболеваниями занимаются 390 врачей, из которых соответствующего сертификата не имеют 252 (64,6%). Более подробные данные представлены в таблице. В каждом регионе имеются возможности для выполнения биопсий, в том числе открытых, а также для последующего гистологического исследования полученного материала. Вместе с тем лишь в некоторых из них есть возможности для выполнения ИГХ- исследований. Например, в ЦФО из 18 субъектов, входящих в состав округа, такие возможности есть лишь в 8 (44,4%). Прочие инструментальные методы диагностики (ультразвуковые, КТ, МРТ) имеются во всех федеральных округах, однако отсутствуют в некоторых субъектах, входящих в их состав. Ежегодное количество ТКМ в клиниках РФ составляет около 300, однако не менее 50% - пациентам с неонкологическими заболеваниями, при этом в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России - 50, в НИИ детской гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой - 50-70, в ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» Минздрава России - 200 (включая неопухолевую патологию), в Центре детской онкологии и гематологии ОДКБ № 1 Екатеринбурга - 10-15. В других клиниках РФ ТКМ не выполняется. Ежегодно в клиниках РФ выполняется порядка 65- 70 органосохраняющих операций (эндопротезирований) на конечностях при костных саркомах, из них в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России - 45-50, в ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Д. Ро- 1 В анализ не вошли врачи, работающие в федеральных клиниках. ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДВФО Рис. 2. Число первичных больных в ФО в 2014 г Некоторые показатели оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в ФО РФ ФО Численность детского населения Отделения детской онкологии (из них о/г*) Койки Врачи/из них с сертификатом «детского онколога» Первичные пациенты/направлены в федеральные центры ЦФО 6 181 025 10 (8) 401 91/60 752/425 СЗФО 2 350 796 4 (4) 175 46/28 305/132 ЮФО 2 567 397 4 (2) 290 43/29 342/111 СКФО 2 512 134 2 (1) 100 16/8 366/293 ПФО 5 581 074 12 (8) 423 80/40 653/251 УФО 2 243 455 2 (1) 188 35/30 323/110 СФО 2 854 557 9 (4) 346 58/42 499/279 ДВФО 1 860 344 5 (3) 98 21/15 138/104 РФ 27 150 782 51 (29) 2021 390/252 (64,6%) 3378/1705 (50,5%) Примечание. * о/г - онкогематологические. HEALTHCARE ORGANISATION гачева» Минздрава России - 5-7, в НПЦ «Солнцево» ДЗ г. Москвы - 3-5, в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России - 5-7, в ЦИТО - 1- 2, тогда как ежегодная потребность в таких операциях оценивается в 130-150. Прочие высокотехнологичные и органосохраняющие операции выполняются преимущественно в федеральных и межрегиональных центрах. В большинстве регионов хирургический этап лечения выполняется силами хирургов отделений неонкологического профиля. Имплантируемые венозные порт-системы (ИВПС) применяются лишь в 13 клиниках РФ, занимающихся лечением детей с онкологическими заболеваниями, из них 6 расположены в Москве, 2 - в Санкт-Петербурге, по одной - в Краснодаре, Екатеринбурге, Нижнем Новгороде, Архангельске, Иркутске. В прочих клиниках РФ перечисленные выше виды высокотехнологичной медицинской помощи не выполняются. По данным отчетов региональных министерств и департаментов здравоохранения, ВПХТ проводится в 36 (42%) из 85 субъектов РФ, ЛТ - в 62 (73%) с ограничением нижней границы возраста (6-15 лет) на базе областных онкологических диспансеров. Обсуждение Организационно-методическое руководство - первостепенная задача, необходимая для реализации мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению. В реализации этих социально значимых задач отечественного здравоохранения большая роль отводится главным внештатным специалистам по детской онкологии в субъектах РФ, задачи и функции которых регламентированы соответствующими приказами Минздрава России2, 3. Проведенные изучение и анализ статистических 2 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 января 2010 г. № 16 «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению». 3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 560н (в ред. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 сентября 2013 г. № 608н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «детская онкология»». материалов, содержащих сведения о заболеваемости населения страны, ресурсах и деятельности учреждений здравоохранения за 2014 г. показали, что имеет место тенденция улучшения показателей деятельности онкологической службы в целом по стране. При этом следует отметить, что по ряду показателей, отражающих качество оказания медицинской помощи онкологическим больным, организация деятельности соответствующих медицинских организаций в отдельных субъектах РФ нуждается в совершенствовании[7] [1]. Анализ выживаемости требует накопления данных за длительный период времени, поскольку ЗНО у детей являются орфанными заболеваниями. Лишь в некоторых регионах России действуют территориальные канцер-регистры, в силу чего данные популяционной выживаемости детей скудны и не всегда достоверны. Публикуемые отчеты включают, как правило, результаты анализа выживаемости по отдельным лечебным учреждениям [1]. Выявленные тенденции роста онкологической заболеваемости детей в России связаны прежде всего с улучшением диагностики, при этом не вызывает сомнения, что низкая заболеваемость, отмеченная в ряде регионов, объясняется дефектами в диагностике и учете. В силу этих причин сохраняется возможность роста заболеваемости, поскольку эти показатели остаются существенно ниже соответствующих показателей, отмеченных в странах, статистические данные которых более достоверны [3]. Смертность детей от злокачественных опухолей в России более чем на 50% превышает уровень смертности в развитых странах [3]. Среди основных причин высокой смертности можно отметить дефекты в диагностике, отсутствие онкологической настороженности у педиатров, оказание медицинской помощи непрофильными стационарами, различия в стандартах и протоколах лечения в различных лечебных учреждениях. Необходимыми условиями для снижения смертности являются совершенствование базы специализированных учреждений, выявление детей с ранними стадиями заболевания и трансляция современных стандартов диагностики и лечения в регионы. Ранняя диагностика детей с онкологическими заболеваниями очень страдает в силу отсутствия онкологической настороженности педиатров, которую необходимо повышать [4]. При лечении детей с солидными ЗНО, такими как остеосаркома, саркомы мягких тканей, опухоли печени, нейробластома, опухоли головы и шеи пара- менингеальной локализации, особенно в случаях необходимости проведения высококвалифицированных хирургических вмешательств, имеются сложности, связанные с отсутствием необходимого количества квалифицированных специалистов. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Крайне ограничено и использование ИВПС при лечении детей с онкологическими заболеваниями. Согласно проведенному клинико-экономическому анализу, применение длительных систем венозного доступа экономически менее затратно по сравнению с внешними центральными венозными катетерами и сопровождается меньшим процентом осложнений, а также не нарушает протоколы лечения [5, 6]. Немаловажно и то, что основное количество больных с онкологической патологией в регионах лечится на койках смешанных отделений (гематологических, хирургических, кардиологических, в отделениях для взрослых). Дети, госпитализированные в отделения, расположенные на базах областных или краевых больниц, не имеют возможности для проведения некоторых видов диагностики (радиоизотопная, зачастую КТ, МРТ, морфология, ИГХ-исследования, иммунофеноти- пирование и т.д.). Проведение комплексного или комбинированного лечения на базе областной или краевой больницы также часто невыполнимо в связи с отсутствием возможности проведения различных видов ЛТ и сложных, в том числе органосохраняющих, хирургических вмешательств. В некоторых регионах отказывают в проведении ЛТ детям младшего и дошкольного возраста. В региональных отделениях в основном проводится стандартная химиотерапия. Не развита сеть отделений трансплантации костного мозга. Краткие практические рекомендации Обобщая изложенные выше данные, с целью повышения качества оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями считаем целесообразным реализовать следующие предложения. В рамках реформы последипломного образования обеспечить постоянное повышение квалификации специалистов, доступ к материалам международных конференций, электронным версиям зарубежных журналов, возможность посещения отечественных и международных форумов, активнее участвовать в разработке международных протоколов лечения с возможностью направления специалистов в ведущие клиники мира. Также необходимо внести коррективы в стандарты и клинические рекомендации по лечению онкологических заболеваний у детей, разделив их на 3 уровня по сложности оказываемой помощи: региональные, областные и федеральные центры, повысить преемственность в оказании медицинской помощи на региональных и федеральных уровнях. При этом необходимо повысить взаимодействие между онкологической и педиатрической службами, а также между специалистами по взрослой и детской онкологии с целью обеспечения преемственности в лечении и наблюдении при достижении пациентами 18-летнего возраста. Эти меры требуют и увеличения финансирования направления, поскольку низкий уровень заработной платы среднего и высшего медицинского персонала, сотрудников лабораторий и диагностических служб, а также сложность, трудоемкость и наукоемкость специальности «детская онкология» ведут к снижению престижности данной медицинской специальности и как следствие к оттоку медицинских кадров. Необходимо создать детские канцер-регистры в каждом из ФО РФ с регулярным анализом данных и их достоверности, поскольку в настоящее время отмечается низкая достоверность статистических данных. С целью повышения качества оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями целесообразно начать работу по внутреннему и внешнему аудиту контроля качества оказания медицинской помощи с анализом всех запущенных случаев онкологических заболеваний у детей, а также случаев несвоевременной диагностики и выбора неадекватной лечебной тактики. Заключение Полученные данные показывают, что требуется дальнейшая работа, направленная на создание модели оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в субъектах РФ с различными демографическими характеристиками, направленная на оптимизацию расходов бюджетных средств, повышение эффективности и качества ее оказания. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Максим Юрьевич Рыков

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Email: wordex2006@rambler.ru
1 канд. мед. наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ детской онкологии и гематологии; 2 старший научный сотрудник Лаборатории социальной педиатрии; 3 доцент кафедры онкологии лечебного факультета 115478, г. Москва, Россия

Н. А Сусулева

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

115478, г. Москва, Россия

В. Г Поляков

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

115478, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы