Results of locally advanced laryngopharyngeal and cervical part of esophagus cancers treatment

Full Text

Вопросы лечения местно-распространенных злокачественных опухолей, вовлекающих в патологический процесс гортаноглотку, шейный отдел пищевода и гортань остаются актуальными до настоящего времени. Единого мнения о роли обширных хирургических вмешательств при лечении опухолей, вовлекающих в патологический процесс шейный отдел пищевода, гортаноглотку и гортань, не существует. В литературе, посвященной данной тематике. обсуждению особенностей хирургического лечения подобных пациентов отводится незначительное место. Низкий уровень интереса объясняется наличием комплекса проблем, решение которых требует значительных усилий: травматичность обширного хирургического вмешательства, грубые косметические и функциональные нарушения, сложности послеоперационного ухода, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Этим объясняется малое количество публикаций по данной проблематике не только в отечественной, но и в зарубежной литературе. К сожалению, на сегодняшний день глубокого и всестороннего анализа результатов хирургического и/ или комбинированного лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода и гортано- глотки в исследуемой нами литературе не найдено. Лечение пациентов с местно-распространенным раком шейного отдела пищевода, гортаноглотки требует мультидисциплинарного подхода, что подразумевает непосредственное участие лучевых терапевтов, химиотерапевтов, хирургов-онкологов на всех этапах. Отсутствие общепринятых стандартов осложняет выбор адекватной тактики лечения подобных больных. Поэтому до настоящего времени терапия у таких больных нередко носит паллиативный характер [1 - 3]. P. Bidoli и соавт. [4] указывают на возможность лечения локализованных форм рака шейного отдела пищевода при использовании только одного метода лечения - хирургического или лучевой/химиолуче- вой терапии, при этом смерть наступает вследствие раннего рецидива болезни. При химиолучевом лечении локализованных форм опухоли объективный ответ отмечен у 50% больных, а при местно-распространенном опухолевом процессе не превышает 25-30%. Тем не менее, согласно результатам исследования, для пациентов с неоперабельной опухолью химиолучевая терапия может демонстрировать относительно хорошие долгосрочные результаты. Данные результаты объяснимы тем, что при исследовании 106 макропрепаратов после хирургических вмешательств в объеме ларингофарингоэзофагэкто- мии в 25% случаев в удаленном препарате не имелось признаков опухолевого роста, а в 37% - имелись микроскопические очаги остаточной опухоли. Между тем C. Sasaki и соавт. [5] подчеркивают, что проведение только лучевой/химиолучевой терапии в плане эффективности реализации паллиативных целей лечения и повышения качества жизни значительно уступает тактике, включающей хирургическое лечение [6, 7]. Подобного мнения придерживаются и другие авторы, формулируя одно из ключевых показаний для выполнения обширных хирургических вмешательств - максимальное повышение качества жизни. Свои выводы они аргументируют неудовлетворительными показателями общей 5-летней выживаемости пациентов с местно-распространенными опухолями шейного отдела пищевода и гортаноглотки, которая не превышает 25% независимо от проведенного лечения. При этом у большинства пациентов нарушены акты питания и дыхания, что приводит к смерти в течение 18 мес после установления диагноза. Улучшение результатов в данном случае возможно только с включением хирургического компонента лечения, который наряду с удалением опухоли позволяет быстро вернуться к пероральному питанию [5, 8-11]. LITERATURE REVIEW Наибольший интерес представляют работы по изучению хирургического вмешательства в объеме ларингофарингоэзофагэктомии, которая, по мнению C. Timon и соавт. [12], является методом выбора. При этом L. Wilson и соавт. [13] указывают, что проведение интраоперационной брахитерапии 125I, 36 мКю, в средней дозе 80 Гр при ларингофаринго- эзофагэктомии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения. Предметом специального изучения являются факторы прогноза течения заболевания, на основании которых возможно определение адекватной тактики лечения. Согласно результатам проведенного J. Triboulet и соавт. [9] исследования, где обобщены данные о 209 пациентах, перенесших обширные хирургические вмешательства в объеме ларингофа- рингоэзофагэктомии, ларингофарингоэктомии с различными видами реконструкции дефектов, к неблагоприятным факторам, влияющим на выживаемость, отнесены: распространение опухоли, соответствующее символам pT3 и pT4, поражение шейного отдела пищевода, распространение опухоли на глотку, нерадикальность операции. Также сформулированы значимые благоприятные факторы: локализация опухоли в гортаноглотке и проведение послеоперационной лучевой терапии [7]. В этом отношении интересны данные, которые приводят C. Timon и соавт. [15]. У 26% оперированных пациентов (n = 50) при выполнении ларингофа- рингоэзофагэктомии выявлено наличие метастазов в паратрахеальные лимфатические узлы. Большинство пораженных лимфатических узлов не достигало диаметра 1 см и не было выявлено при дооперационном обследовании. Согласно результатам исследования, отсутствие пораженных паратрахеальных узлов следует относить к положительным прогностическим факторам [9, 16]. Основным этапом ларингофарингоэзофагэкто- мии является пластическое замещение образовавшегося дефекта пищевода и глотки. Наиболее часто для этих целей применяются части желудочно-кишечного тракта: желудок, толстая или тонкая кишки. Предпочтительным для подобных целей является стебель из большой кривизны желудка [9]. Другие исследователи отдают предпочтения комбинации различных трансплантатов из зоны желудочно-кишечного тракта и кожно-мышечных лоскутов [14, 17]. При опухолях гортаноглотки и шейного отдела пищевода небольшой распространенности J. Coleman [17] рекомендует выполнение сегментарных резекций и замещение дефектов свободным тонкокишечным трансплантатом или лучевым лоскутом с микрохирургической реваскуляризацией [18]. Р. Pesko и соавт. [11] также считают, что при ла- рингофарингоэзофагэктомии предпочтительным является использование трансплантата из желудка. Но при ларингофарингоэктомии по поводу небольших опухолей, располагающихся в глотке и размером не более 3 см, целесообразно выполнение реконструкции с использованием свободного тощекишечного трансплантата и микрохирургической реваскуляри- зации. Нельзя не отметить, что в публикациях, посвященных ларингофарингоэзофагэктомии, недостаточное внимание уделяется обсуждению деталей операции, сравнению их эффективности, выбору ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ способа анастомозирования глотки и трансплантата. Необходимости лимфодиссекции при ларинго- фарингоэзофагэктомии посвящена работа C. Timon и соавт. [15], в которой авторы указывают на целесообразность выполнения шейной и паратрахеаль- ной лимфодиссекции при местно-распространенных опухолях, однако подобные вмешательства выполняются не всегда [1]. Мнения о том, что агрессивная тактика лечения таких пациентов с хирургическим вмешательством на первом этапе и последующей лучевой терапией в высокой дозе демонстрирует хорошую долгосрочную выживаемость и хорошие функциональные результаты, придерживаются M. Schilling и соавт. [10]. Несмотря на обширность хирургического вмешательства, в 14,5% случаев операция имеет паллиативный характер [19]. При изучении непосредственных результатов хирургического лечения в объеме ларингофарингоэзо- фагэктомии общее количество осложнений достигает 38,3-50% [11, 14]. При этом несостоятельность анастомоза с исходом в формирование кожно-глоточного свища составляет от 3-5 до 14,3-40% [5, 8, 20, 21]. J. Тriboulet и соавт. [9], сравнивая различные способы реконструкции глотки и пищевода, отмечают снижение количества осложнений при использовании желудочного трансплантата (33%) в сравнении с тонкокишечным (47%, р < 0,05). К редким интраоперационным осложнениям относится разрыв задней стенки трахеи, описанный S. Koterski и соавт. [22]. Описаны случаи послеоперационного некроза трахеи, которые у 2 из 4 оперированных пациентов привели к фатальному аррозив- ному кровотечению [23]. Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении местно-распространенного рака шейного отдела пищевода и гортаноглотки, показатели послеоперационной смертности остаются высокими и составляют от 3 до 25%, что в основном связано с декомпенсацией кардиальной патологии и септическими осложнениями [4, 5, 8, 11, 12, 19-21]. При этом осложнения со стороны дыхательной системы (послеоперационная пневмония) развиваются у 19% всех оперированных больных [20]. Оценивая показатели смертности, некоторые авторы отмечают более высокие показатели при использовании трансплантата из толстой кишки (18,3%) против использования трансплантата из желудка (12,9%) [12, 19]. При неосложненном послеоперационном течении важным фактором является восстановление пе- рорального питания, которое начинают с 10-14-го дня, а сроки пребывание в стационаре составляют от 16 до 35 дней [5, 11, 20, 24]. В литературе, посвященной лечению рака шейного отдела пищевода и гортаноглотки, значительное место отводится обсуждению отдаленных результатов лечения. Интересны и неоднозначны данные об отдаленных результатах лечения пациентов с местно-распространенным раком шейного отдела пищевода и гортаноглотки. Согласно результатам исследования P. Bidoli и соавт. [4], медиана выживаемости для всех пациентов составила 15 мес, общая выживаемость - 5 лет (22%) и 10 лет (12%). По истечении 10 лет без прогрессирования заболевания общая выживаемость составила 24%. Медиана выживаемости (22 мес против 12 мес) и общая выживаемость (17% против 9%) были лучше у пациентов, которым проведена луче- вая/химиолучевая терапия, по сравнению с оперированными больными, вероятно, в связи с высокой хирургической смертностью, составившей 22%. Показано, что тщательная отбор и междисциплинарный подход позволяют выявить пациентов, которым нецелесообразно выполнение хирургического вмешательства без ущерба для долгосрочных результатов. L. Wilson и соавт. [13] отмечают, что у пациентов, которым выполнена ларингофарингоэзофагэктомия с лимфодиссекцией шейной клетчатки и проведена интраоперационная брахитерапия, 1- и 3-летняя выживаемость составляет 32 и 14%. Сходные данные опубликованы C. Timon и соавт. [12]: выживаемость после выполнения ларингофарингоэзофагэктомии в течение 1 года составляет 36%, а общая 5-летняя - 8%. A. Peracchia и соавт. [19], обобщая свой опыт лечения пациентов с местно-распространенным раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода, приходит к выводу, что лучшие отдаленные результаты лечения получены у пациентов с раком гортаноглотки (2-летняя выживаемость 59%, 5-летняя 26%), чем у пациентов с опухолями шейного отдела пищевода (соответственно 43 и 17%). При этом общая выживаемость для обеих групп по истечении 5 лет составила 15,8% [19]. Эти данные подтверждаются J. Marmuse и соавт. [8]: у пациентов с раком гортаноглотки лучшие показатели выживаемости, по истечении 5 лет живы 53%, а при раке шейного отдела пищевода показатели ниже, 2 года живы 41% пациентов, а 5 лет - 0%. Общая выживаемость для пациентов с раком шейного отдела пищевода и раком гортаноглотки в течение 3 лет составила 35% (без учета госпитальной летальности) [8]. Исследование, проведенное J. Triboulet и соавт. [9], при изучении зависимости показателей выживаемости от вида трансплантата, показало, что отсутствуют различия в показателях выживаемости в зависимости от его вида - стебель желудка или тощая кишка, выживаемость в течение 1 года составила 62%, 5 лет живы 24% пациентов. В последнее время в литературе описаны примеры 5-летней выживаемости после ларингофаринго- эзофагэктомии, которая варьирует от 26,5 до 34,1% [10, 11, 25]. Реабилитация больных, перенесших ларинго- фарингоэзофагэктомию, включает адекватное пе- роральное питание, являющееся важным показателем высокого качества жизни [26]. Кроме того, встречаются работы по голосовой реабилитации пациентов, которые заключаются в одновременном или отсроченном шунтировании и установке голосообразующего аппарата [24]. Авторами отмечено увеличение количества осложнений с развитием стриктуры анастомоза на шее больных после одномоментного шунтирования по сравнению с пациентами, у которых данное вмешательство выполнено отсроченно [27]. До настоящего времени проблема лечения местно-распространенного рака гортаноглотки, гортани, шейного отдела пищевода остается актуальной. Данные различных авторов о результатах неоднозначны, что не позволяет сформулировать объективные и достоверные выводы. Существующие рекомендации крупных онкологических сообществ не содержат детальных указаний, формулируя лишь общие рекомендации. Непосредственные и отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными, хотя в исторической перспективе наметились положительные тенденции. Определение четких показаний к выбору метода лечения, тщательный отбор пациентов для хирургического вмешательства, совершенствование хирургической техники и методов анестезиологического пособия позволят улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и обеспечить пациентам высокое качество жизни, а в дальнейшем адекватную, соответствующую современным требованиям функциональную и социальную реабилитацию. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Andrey N. Rudyk

Tatarstan Cancer Center

Email: anru_onco@inbox.ru
MD, PhD, oncologist of the Oncological Department № 5 (Head and Neck Cancer) Kazan, 420029, Russian Federation

E. I Sigal

Tatarstan Cancer Center

Kazan, 420029, Russian Federation

M. V Burmistrov

Tatarstan Cancer Center

Kazan, 420029, Russian Federation

References

Supplementary files