Злокачественные новообразования: возрастные особенности эпидемиологии первичной инвалидности в Российской Федерации

Полный текст

Таблица 1 Сведения о первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований в РФ с учетом возраста за 2005-2014 гг. Год Всего инвалидов Лица молодого возраста (до 44 лет) Лица среднего возраста (женщины 45-54 лет, мужчины 45-59 лет) Лица пенсионного возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше) абс. число % на 10 тыс. абс. число % на 10 тыс. абс. число % на 10 тыс. абс. число % на 10 тыс. 2005 200 408 100,0 17,5 28 470 14,2 4,4 52 816 26,4 26,2 119 122 59,4 40,8 2006 191 236 100,0 16,7 24 195 12,7 3,7 59 094 30,9 28,4 107 947 56,4 37,1 2007 171 604 100,0 14,9 19 218 11,2 3,0 57 558 33,5 27,3 94 828 55,3 32,3 2008 170 184 100,0 14,7 19 103 11,2 3,0 58 078 34,1 27,2 93 003 54,6 31,3 2009 181 729 100,0 15,7 20 067 11,0 3,1 60 189 33,1 27,9 101 473 55,8 33,7 2010 180 211 100,0 15,5 20 001 11,1 3,4 59 689 33,1 22,3 100 521 55,8 32,7 2011 184 809 100,0 15,9 20 190 10,9 3,5 59 205 32,0 22,1 105 414 57,0 34,3 2012 184 355 100,0 15,8 20 370 11,0 3,5 57 355 31,1 22,0 106 630 57,8 32,9 2013 185 742 100,0 16,0 20 691 11,1 3,6 55 961 30,1 21,9 109 090 58,7 33,0 2014 192 693 100,0 16,6 21 131 11,0 3,7 55 310 28,7 22,1 116 252 60,3 34,4 В с его ... 1 842 971 100,0 - 213 436 11,6 - 575 255 31,2 - 1 054 280 57,2 - В среднем за год 184 297 100,0 15,9 21 344 11,6 3,5 57 526 31,2 24,7 105 428 57,2 34,3 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Устойчивая тенденция к росту онкологической заболеваемости и ассоциированных с ней нарушений функций организма со значительным ограничением жизнедеятельности граждан определяет приоритетность проблемы инвалидности вследствие указанной социально значимой патологии [1-5]. Среди причин, способствующих росту инвалидности, важнейшими являются: - глобальные тенденции изменения возрастной структуры населения в сторону его постарения; - ухудшение экологической обстановки в большинстве стран мира и неблагоприятные условия труда; - рост хронических неинфекционных заболеваний; - изменение образа жизни людей. Первичная инвалидность - один из важнейших медико-социальных показателей, который отражает не только уровень здоровья населения, но и качество системы здравоохранения в целом, а также определяет нуждаемость граждан с дефектами здоровья в мерах социальной защиты. Это определило цель исследования - изучение показателей первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации в динамике в 2005-2014 гг. Материал и методы Проведен ретроспективный статистический и социально-гигиенический мониторинг и анализ первичной инвалидности в связи с онкологическими заболеваниями взрослого населения в РФ в течение 10-летнего периода (2005-2014). Выделен контингент впервые признанных инвалидами (ВПИ) пожилого возраста в стране и изучены закономерности его формирования. Единицы наблюдения: инвалид, впервые признанный в течение года. Объект исследования: совокупность ВПИ молодого, среднего и пожилого возраста в РФ и ее субъектах (по обращаемости в бюро МСЭ). Анализ проведен по трем возрастным группам взрослого населения РФ: • I группа - инвалиды молодого возраста: женщины и мужчины до 44 лет; • II группа - инвалиды среднего возраста: женщины 45-54 лет и мужчины 45-59 лет; • III группа - инвалиды пенсионного возраста (пожилые): женщины 55 лет и старше и мужчины 60 лет и старше. Источниками информации служили формы государственного статистического наблюдения (№ 7-собес) и сборники ФГБУ «Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты РФ [7-9]. Результаты и обсуждение Результаты анализа первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований в РФ с учетом возраста свидетельствуют о том, что в 2005-2014 гг. первично признаны инвалидами всего 1,8 млн человек (табл. 1). Среднемноголетний первичный выход на инвалидность составил 184,3 тыс. человек. Максимальное число ВПИ за анализируемый период зарегистрировано в 2005 г. - 200,4 тыс. человек, затем снижение до 191,2 в 2006 г., до 171,6 в 2007 г., до 170,2 в 2008 г., но повышение показателя до 181,7 тыс. человек в 2009 г., незначительное снижение до 180,2 в 2010 г., затем повышение и колебание показателя в пределах 184,8-184,4 тыс. человек в 2011 - 2012 гг., повышение до 185,7 в 2013 г. и до 192,7 тыс. человек в 2014 г. Рост показателя по сравнению с 2008 г. составил 13%. Анализ возрастной структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований выявил следующее (см. табл. 1). Численность ВПИ молодого возраста в 2005 г. составляла 28,5 тыс. человек, затем снизилась до 24,2 в 2006 г., до 19,2-19,1 в 2007-2008 гг., затем повысилась до Структура первичной инвалидности по классам болезней с учетом возраста в РФ в 2014 г. HEALTHCARE ORGANIsATION Таблица 2 Классы болезней Лица молодого возраста Лица среднего возраста Лица пенсионного возраста Итого абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % Туберкулез 12 208 9,3 5506 2,6 1080 0,3 18 794 2,6 ВИЧ 2725 2,1 387 0,2 55 0,0 3167 0,4 Злокачественные новообразования 21 131 16,2 55 310 25,7 116 252 30,4 192 693 26,4 Болезни эндокринной системы 2590 2,0 4788 2,2 8007 2,1 15 385 2,1 Психические расстройства 14 090 10,8 6046 2,8 11 600 3,0 31 736 4,4 Болезни нервной системы 8564 6,6 8219 3,8 9887 2,6 26 670 3,7 Болезни глаза 3532 2,7 3616 1,7 14 122 3,7 21 270 2,9 Болезни уха 1520 1,2 2139 1,0 7214 1,9 10 873 1,5 Болезни системы кровообращения, в том числе 16 601 12,7 76 320 35,5 150 667 39,3 243 588 33,4 хронические ревматические болезни сердца, 881 0,7 1517 0,7 1766 0,5 4164 0,6 гипертоническая болезнь, 2231 1,7 4759 2,2 4838 1,3 11 828 1,6 ИБС 4920 3,8 34766 16,2 56 880 14,9 96 566 13,3 цереброваскулярные болезни 4970 3,8 25 891 12,0 71 865 18,8 102 726 14,1 Болезни органов дыхания 2770 2,1 4604 2,1 6830 1,8 14 204 1,9 Болезни органов пищеварения 5278 4,0 5484 2,5 3743 1,0 14 505 2,0 Болезни костно-мышечной системы 13 284 10,2 22 501 10,5 36 128 9,4 71 913 9,9 Болезни мочеполовой системы 2844 2,2 2084 1,0 2496 0,7 7424 1,0 Последствия травм, отравлений и др. 16 759 12,8 11 108 5,2 8738 2,3 36 605 5,0 Производственная травма 1381 1,1 1243 0,6 383 0,1 3007 0,4 Профессиональные болезни 293 0,2 1063 0,5 466 0,1 1822 0,3 Прочие болезни 5008 3,8 4745 2,2 5244 1,4 14 997 2,1 Всего... 130 578 100,0 215 163 100,0 382 912 100,0 728 653 100,0 20,1 в 2009 г., незначительно снизилась до 20,0 тыс. человек в 2010 г. В дальнейшем отмечено ежегодное повышение до 20,2 тыс. человек в 2011 г., до 20,320,7 в 2012-2013 гг. и до 21,1 в 2014 г. (рис. 1). Всего за 10 лет чсленность иВПИ молодого возраста достигла 213,4 тыс. человек; в среднем за год первичный выход на инвалидность граждан этой возрастной категории - 21,3 тыс. человек. Численность контингента ВПИ среднего возраста была большей (см. табл. 1) и составляла в 2005 г. 52,8 тыс. человек, затем увеличивалась до 59,1 в 2006 г., снизилась до 57,6 в 2008 г., повысилась до 58,1 в 2008 г., до 60,2 в 2009 г., далее ежегодно снижалась до 59,7 тыс. человек в 2010 г., до 59,2 в 2011 г., до 57,4 в 2012 г., до 56,0 в 2013 г. и до 55,3 тыс. человек в 2014 г. (см. рис. 1). Всего за 10 лет ВПИ этой возрастной категории было признано 575,3 тыс. человек; в среднем за год первичный выход на инвалидность составил 57,5 тыс. человек. Преобладала общая численность ВПИ пожилого возраста (см. табл. 1), составив в 2005 г. 119,1 тыс. человек, затем в 2006 г. снизилась до 1 07,9, до 94,893,0 в 2007-2008 гг., затем в 2009-2010 гг. показатель колебался в пределах 101,5-100,5 тыс. человек, однако в дальнейшем ежегодно повышался до 105,4 тыс. человек в 2011 г., до 106,6 в 2012 г., до 109,1 в 2013 г. и составил 116,2 тыс. человек в 2014 г. (см. рис. 1). Всего за 10 лет ВПИ этой возрастной категории зарегистрировано 1054,3 тыс. человек; в среднем за год первичный выход на инвалидность составил 105,4 тыс. человек. Таким образом, в структуре первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований (см. табл. 1) преобладали инвалиды пожилого возраста. Их доля достигла 59-56,4% в 2005-2006 гг., незначительно уменьшилась до 55,3% в 2007 г., до 54,6% в 2008 г., затем повысилась до 55,8% в 2009 г., оставалась на этом уровне в 2010 г., повышалась до 57-57,8% в 2011-2012 гг., до 58,7% в 2013 г. и до 60,3% в 2014 г. ВПИ среднего возраста - 28,7%, ВПИ молодого возраста - 11%. Уровень первичной инвалидности в связи со злокачественными новообразованиями у взрослого населения РФ в исследуемом периоде был наиболее высоким (см. табл. 1) в 2005 г. и составил 17,5 на 10 тыс. взрослого населения, затем снизился до 16,7 в 2006 г., до 14,9-14,7 в 2007-2008 гг., варьировал в пределах 15,7-15,5 в 2009-2010 гг., повышается до 15,9 в 2011 г., равен 15,8 в 2012 г., повысился до 16-16,6 на 10 тыс. соответствующего населения в 2013-2014 гг. Среднемноголетний показатель равнялся 15,9 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень первичной инвалидности лиц молодого возраста был низким (см. табл. 1), составил 4,4 на 10 тыс. соответствующего населения в 2005 г., снизился до 3,7 в 2006 г., до 3 в 2007 г., в 2008 г. не изме- ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Год I группа II группа III группа Всего абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % 2010 33 134 33,0 53 935 53,6 13 452 13,4 100 521 100,0 2011 33 364 31,6 56 785 53,9 15 265 14,5 105 414 100,0 2012 33 504 31,4 56 999 53,5 16 127 15,1 106 630 100,0 2013 33 565 30,8 58 316 54,4 17 209 15,8 109 090 100,0 2014 34 323 29,5 62 101 53,4 19 828 17,1 116 252 100,0 Всего 167 890 31,2 288 136 53,6 81 881 15,2 537 907 100,0 В среднем за год 33 578 31,2 57 627 53,6 16 376 15,2 107 581 100,0 Таблица 3 Структура первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований у граждан пожилого возраста по группам инвалидности в РФ за 2010-2014 гг. ности (см. табл. 1) был выше и в 2005 г. составил 26,2 на 10 тыс. взрослого населения, затем увеличился до 28,4 в 2006 г., но в последующем снизился до 27,3-27,2 в 2007-2008 гг., незначительно повысился до 27,9 в 2009 г., снизился до 22,3-22,1 в 2010-2011 гг.. до 22 в 2012 г., до 21,9 в 2013 г., незначительно повысился до 22,1 на 10 тыс. соответствующего населения в 2014 г. В среднем за год показатель составил 24,7 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения. Уровень первичной инвалидности лиц пожилого возраста был выше по сравнению с другими возрастными категориями взрослого населения и составил 40,8 на 10 тыс. соответствующего населения в 2005 г., снизился до 37,1 в 2006 г., до 32,3-31,3 в 20072008 гг., повысился до 33,7 в 2009 г., снизился до 32,7 в 2010 г., повысился до 34,3 в 2011 г., колеблется в пределах 32,9-33 в 2012-2013 гг. и повысился до 34,4 на 10 тыс. населения в 2014 г. В среднем за год показатель равнялся 34,3 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения (см. табл. 1). Анализ первичной инвалидности по всем классам нился, затем ежегодно незначительно повышался с 3,1-3,4 в 2009-2010 гг. до 3,5 в 2011 г., в 2012 г. показатель не изменился, затем вновь незначительно повысился до 3,6-3,7 в 2013-2014 гг., достигнув уровня 2006 г. В среднем за год показатель равнялся 3,5 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения. Среди ВПИ среднего возраста уровень первичной инвалид- Таблица 4 Уровень первичной инвалидности у лиц пенсионного возраста в РФ по группам инвалидности с учетом класса болезней в 2014 г. (на 10 тыс. населения пенсионного возраста) Классы болезней Всего ВПИ, абс. число По группам инвалидности Итого абс. число на 10 тыс. I II III I II III Туберкулез 1080 71 840 169 0,0 0,2 0,1 0,3 ВИЧ 55 9 27 19 0,0 0,0 0,0 0,0 Злокачественные новообразования 116 252 34 323 62 101 19 828 10,2 18,4 5,9 34,4 Болезни эндокринной системы 8007 950 2887 4170 0,3 0,9 1,2 2,4 Психические расстройства 11 600 8762 2478 360 2,6 0,7 0,1 3,4 Болезни нервной системы 9887 2504 3490 3893 0,7 1,0 1,2 2,9 Болезни глаза 14 122 3972 5414 4736 1,2 1,6 1,4 4,2 Болезни уха 7214 7 125 7082 0,0 0,0 2,1 2,1 Болезни системы кровообращения, из них 150 667 30 740 54 005 65 922 9,1 16,0 19,5 44,6 хронические ревматические болезни сердца 1766 59 900 807 0,0 0,3 0,2 0,5 гипертоническая болезнь 4838 302 1699 2837 0,1 0,5 0,8 1,4 ИБС 56 880 1066 20 997 34 817 0,3 6,2 10,3 16,8 ЦВБ 71 865 27 113 23 077 21 675 8,0 6,8 6,4 21,3 Болезни органов дыхания 6830 155 1789 4886 0,0 0,5 1,4 2,0 Болезни органов пищеварения 3743 291 1596 1856 0,1 0,5 0,5 1,1 Болезни костно-мышечной системы 36 128 1152 7202 27 774 0,3 2,1 8,2 10,7 Болезни мочеполовой системы 2496 526 1028 942 0,2 0,3 0,3 0,7 Последствия травм, отравлений 8738 2540 3099 3099 0,8 0,9 0,9 2,6 Производственная травма 383 16 88 279 0,0 0,0 0,1 0,1 Профессиональные болезни 466 14 41 411 0,0 0,0 0,1 0,1 Прочие болезни 5244 981 1855 2408 0,3 0,5 0,7 1,6 В с его... 382 912 87 013 148 065 147 834 25,8 43,8 43,8 113,3 Таблица 5 Ранговые места субъектов РФ по уровню первичной инвалидности лиц пенсионного возраста вследствие злокачественных новообразований в 2014 г. (на 10 тыс. соответствующего населения) РанРегионы РФ УроРан- Регионы РФ Уроговые вень говые вень места места российская ФЕДЕРАЦИЯ 34,4 36 Забайкальский край 35,0 1 Курганская область 52,3 37 Ярославская область 34,7 2 Калужская область 46,9 38 Тюменская область 34,5 Республика Калмыкия 46,9 Республика Алтай 34,5 Новосибирская область 46,9 39 Астраханская область 34,2 3 Брянская область 46,2 40 Калининградская область 33,9 4 Оренбургская область 45,6 41 Воронежская область 33,2 5 Архангельская область 45,1 Волгоградская область 33,2 6 Республика Башкортостан 44,4 42 Липецкая область 33,1 7 Курская область 44,0 43 Тульская область 32,9 8 Республика Адыгея 43,9 44 Республика Карелия 32,7 9 Кировская область 43,8 45 Костромская область 32,6 10 Иркутская область 43,2 46 Республика Татарстан 32,5 11 Ивановская область 41,8 47 Вологодская область 31,6 Саратовская область 41,8 48 Хабаровский край 31,1 12 Алтайский край 41,5 49 Московская область 30,3 13 Республика Бурятия 40,9 Республика Саха (Якутия) 30,3 14 Кемеровская область 40,8 50 Приморский край 30,2 15 Челябинская область 40,7 51 Удмуртская Республика 29,7 16 Новгородская область 40,5 52 Ненецкий авт. округ 29,4 17 Республика Мордовия 40,2 53 Республика Коми 29,0 18 Краснодарский край 39,9 Ростовская область 29,0 19 Владимирская область 39,3 54 Республика Ингушетия 28,1 20 Красноярский край 39,1 55 Ленинградская область 26,7 21 Республика Хакасия 38,3 56 Орловская область 26,5 22 Чукотский АО 38,2 57 Республика Северная Осетия-Алания 26,4 23 Рязанская область 38,1 58 г. Москва 26,2 24 Омская область 37,9 59 Ставропольский край 26,1 25 Тамбовская область 37,4 60 Республика Марий Эл 25,8 26 Пензенская область 37,3 61 Чеченская Республика 25,5 Еврейская авт. область 37,3 62 г. Санкт-Петербург 25,3 27 Ульяновская область 37,2 Томская область 25,3 28 Смоленская область 36,8 63 Ханты-Мансийский АО 24,9 29 Нижегородская область 36,7 64 Амурская область 24,6 30 Республика Тыва 36,4 Тверская область 21,6 31 Самарская область 36,1 65 Мурманская область 21,4 32 Белгородская область 35,9 66 Карачаево-Черкесская Республика 21,2 Чувашская республика 35,9 67 Республика Дагестан 20,8 Пермский край 35,9 68 Магаданская область 20,0 33 Свердловская область 35,5 69 Ямало-Ненецкий АО 19,8 34 Псковская область 35,3 70 Камчатский край 18,4 35 Кабардино-Балкарская 35,1 71 Сахалинская область 15,4 Республика healthcare organisation болезней по МКБ-10 с учетом возраста в РФ в 2014 г. свидетельствует (табл. 2), что злокачественные новообразования в качестве причины первичной инвалидности занимают 1- е ранговое место у граждан молодого возраста и 2-е ранговое место после болезней системы кровообращения у граждан как среднего, так и пожилого возраста (рис. 2). Результаты изучения структуры первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований у граждан пожилого возраста по группам инвалидности в РФ (за основу взяты данные за период 2010-2014 гг.) указывают на то, что превалируют ВПИ I и II группы - соответственно 167,9 тыс. человек (31,2%) и 288,1 тыс. человек (53,6%), а ВПИ III группы было меньше - 81,9 тыс. человек (15,2%), всего ВПИ было 537,9 тыс. человек (табл. 3). При этом прослеживалась тенденция к уменьшению доли ВПИ I группы с 33% в 2010 г. до 29,5% в 2014 г. Динамика доли ВПИ III группы характеризовалась некоторым ростом - с 13,4% в 2010 г. до 17,1% в 2014 г. В то же время доля ВПИ II группы практически не менялась, составляя в 2010 г. 53,6%, а в 2014 г. 53,4%, за исключением 2013 г., когда наблюдался рост показателя до 54,4% (рис. 3). Уровень первичной инвалидности I группы -10,2, II группы -18,4, III группы - значительно ниже и составил в 2014 г. 5,9 на 10 тыс. соответствующего населения (табл. 4). Ранжирование всех субъектов РФ по уровню первичной инвалидности граждан пожилого возраста вследствие злокачественных новообразований в 2014 г. позволило выделить 71 ранговое место (табл. 5): - 1-е: Курганская область с уровнем 52,3 на 10 тыс. пожилого населения; - 2-е: Калужская область - 46,9; Республика Калмыкия - 46,9; Новосибирская область - 46,9; - 3-е: Брянская область - 46,2; - 4-е: Оренбургская область - 45,6; - 5-е: Архангельская область - 45,1; - 6-е: Республика Башкортостан - 44,4; - 7-е: Курская область - 44,0; - 8-е: Республика Адыгея - 43,9; - 9-е: Кировская область - 43,8; - 10-е: Иркутская область - 43,2. Одинаково высокий уровень инвалидности зарегистрирован в Ивановской и Саратовской областях ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (41,8 на 10 тыс. соответствующего населения), Алтайском крае (41,5), Республике Бурятия (40,9), Кемеровской (40,8), Челябинской 40,7) и Новгородской областях (40,5), а также в Республике Мордовия (40,2 на 10 тыс. населения). В 22 субъектах уровень первичной инвалидности варьировал в пределах 39,935 на 10 тыс. соответствующего населения; в 17 субъектах - в пределах 34,7-30,2 на 10 тыс.; в 10 субъектах - в пределах 7,9-7 на 10 тыс. В 8 субъектах данный показатель колебался от 29,7-26,4 на 10 тыс. Москва заняла 58-е ранговое место с уровнем 26,2, а Санкт- Петербург и Томская область - 62-е ранговое место с уровнем 25,3 на 10 тыс. соответствующего населения. В 5 субъектах уровень первичной инвалидности был в пределах 24,9-21,2 на 10 тыс. (Ханты-Мансийский автономный округ (АО), Амурская, Тверская и Мурманская области, Карачаево-Черкесская Республика). Последние ранговые места с самым низким уровнем инвалидности принадлежат Республике Дагестан с уровнем 20,8 на 10 тыс. соответствующего населения (занимает 67-е ранговое место), Магаданской области с уровнем 20, Ямало-Ненецкому АО с уровнем 19,8, Камчатскому краю с уровнем 18,4 и Сахалинской области с уровнем 15,4 на 10 тыс. взрослого населения (занимает последнее 71-е ранговое место). Заключение Злокачественные новообразования являются ведущей причиной первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации, занимая 1-е ранговое место среди граждан молодого возраста и 2- е ранговое место после болезней системы кровообращения у граждан как среднего, так и пожилого возраста. При этом в возрастной структуре инвалидности вследствие злокачественных новообразований преобладают ВПИ пожилого возраста (60,3% в 2014 г.), среди которых большинство признаны инвалидами II группы (53,6%). Результаты проведенного анализа свидетельствуют о разнонаправленной тенденции динамики первичной инвалидности, которая характеризуется стагнацией численности ВПИ II группы (в динамике 53,6-53,4%) при тенденции к увеличению численности ВПИ III группы (13,4-17,1%) на фоне тенденции к уменьшению численности ВПИ I группы (33-29,5%). Территория с самым низким уровнем первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований среди населения пожилого возраста - Сахалинская область (15,4 на 10 тыс. пожилого населения). Наибольшая распространенность злокачественных новообразований зафиксирована в Курганской области (52,3 при среднероссийском показателе 34,4 на 10 тыс. пожилого населения). Также неблагополучная ситуация наблюдается в Калужской области, Республике Калмыкия, Новосибирской, Брянской, Оренбургской и Архангельской областях (46,9-45,1 на 10 тыс. пожилого населения), что требует проведения мероприятий эффективной профилактики первичной инвалидности вследствие этой социально значимой инвалидизирующей патологии. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Марина Арсеньевна Шургая

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Email: daremar@mail.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

Список литературы

Дополнительные файлы