SOME FEATURES OF CHOLESTASIS IN CANCER PATIENTS DURING THE REDUCTION OF LIVER FUNCTIONAL RESERVES

Full Text

Наружно-внутреннее дренирование желчного дерева, выполняемое одномоментно либо этапно при лечении синдрома механической желтухи опухолевой этиологии, стало рутинной рентгенохирургической процедурой в арсенале интервенционного радиолога. Вместе с тем, целесообразность сохранения функциональной автономии желчного дерева от двенадцатиперстной кишки, а также последствия её потери в ходе транспапиллярного дренирования остаётся вопросом для дискуссии. Наружно-внутреннее дренирование у больных с нерезектабельной опухолевой обструкцией желчного дерева призвано продлить жизнь при её удовлетварительном качестве - без вспышек холангита и необходимости пить желчь. В то же время, в резектабельных случаях транспапиллярное дренирование выступает в качестве предоперационной процедуры в этапном лечении злокачественной опухоли, позволяющей подготовить пациента к оперативному лечению, купируя желтуху и возвращая желчь в двенадцатиперстную кишку. Необходимо отметить, что с одной стороны, транспапиллярное проведение дренажа чревато острым панкреатитом, а также создаёт условия для рефлюкс-холангита, с другой - при супрапапиллярном расположении дренажа есть опасность сохранения желчной гипертензии, а также выше риск дислокации дренажа. Кроме того, очевидно, существуют клинические ситуации как предоставляющие радиологу выбор способа установки наружно-внутреннего дренажа, так и не оставляющие такого выбора. Материал и методы Ретроспективному анализу подвергнуты результаты использования супра- и транспапиллярного наружно-внутреннего дренирования желчного дерева у 246 пациентов с проксимальной и дистальной опухолевой обструкцией желчных протоков, находившихся под нашим наблюдением в 2012-2016 гг. Первичным вмешательством у наблюдавшихся нами больных была чрескожная чреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС). При проксимальном опухолевом блоке наружно-внутреннее дренирование выполнено 92 пациентам, из них у 42 (45,7%) в супрапапиллярном варианте, у 50 (54,3%) - в транспапиллярном. В 154 случаях дистальной опухолевой обструкции желчного дерева (перипапиллярный рак) было выполнено транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование. Таким образом, в анализируемой группе пациентов с опухолевой обструкцией желчного дерева транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование было выполнено у 204 пациентов, супрапапиллярное - у 42. В анализируемую группу были включены пациенты, у которых первичная ЧЧХС была выполнена бесконфликтно по методике Сельдингера под сочетанным соно-флуороскопическим контролем, а наружно-внутреннее дренирование выполнялось вторым этапом через 3-5 сут после первичной ЧЧХС. Оценивались технический успех наружно-внутреннего дренирования, эффективность билиарной декомпрессии по данным ультразвукового мониторинга и динамике уровня билирубина, а также частота синдрома острой блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), проявлявшегося клиникой острого панкреатита и(или) трёхкратным повышением уровня амилазы крови, а также дилатацией главного панкреатического протока при её первичном отсутствии. Результаты Технический успех дренирования был достигнут у 242 (98,4%) пациентов из 246. Не удалось пройти в двенадцатиперстную кишку у четырёх пациентов с дистальной обструкцией желчного дерева (рак холедоха - 3, рак БСДК - 1). Осложнений, связанных с техникой выполнения холангиостомии, не было. У всех анализируемых больных с техническим успехом манипуляции наружно-внутреннее дренирование было эффективным, однако у 18 (8,8%) пациентов из 204 с транспапиллярным расположением дренажа мы были вынуждены временно вернуться к полному наружному желчеотведению из-за атаки острого холангита. При этом, помимо регургитации дуоденального содержимого в просвет желчного дерева, во всех этих случаях мы сонографически регистрировали актуальную внутрипечёночную желчную гипертензию. Ни в одном случае супрапапиллярного расположения рабочего конца наружно-внутреннего дренажа при проксимальной опухолевой обструкции (42 наблюдения) признаков холангита мы не встретили. Среди 50 пациентов с проксимальным опухолевым блоком желчеоттока, которым было выполнено транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование, у 42 (84%) возник синдром острой блокады БСДК, что потребовало эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) по неотложным показаниям. Среди 154 пациентов с перипапиллярной опухолевой обструкцией после транспапиллярного наружно-внутреннего дренирования ЭПСТ потребовалась только семерым (4,5%). Обсуждение Наружная холангиостомия, являясь эффективным методом купирования холемии при синдроме механической желтухи, закономерно провоцирует метаболические и бактериальные осложнения, связанные с отсутствием пассажа желчи в просвет кишечника. Общепринятым способом частичного решения этой проблемы является первичная или этапная трансформация наружной холангиостомы в один из вариантов наружно-внутреннего или внутреннего дренирования (стентирования) желчного дерева[1-4]. Однако, восстанавливая пассаж желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, транспапиллярное положение дренажа (стента) ликвидирует функциональную обособленность желчного дерева от просвета двенадцатиперстной кишки и способствует контаминации желчи микрофлорой кишечника, тем более в условиях предшествующей ахолии, что провоцирует рост числа постманипуляционных билиарных инфекционных осложнений [5]. Вместе с тем, отсутствие поступления желчи в просвет кишки закономерно провоцирует транслокацию кишечной флоры в портальный кровоток с последующей микробной контаминацией печёночной паренхимы и желчного дерева [6]. Кроме того, транспапиллярное расположение наружно-внутреннего дренажа, а тем более эндобилиарного саморасширяющегося металлического стента, грозит острой блокадой главного панкреатического протока c закономерной амилаземией и острым панкреатитом, что требует экстренного эндоскопического пособия - ЭПСТ или извлечения стента [7-9]. Примечательно, что диагностируемая лучевыми методами предшествующая дилатация главного панкреатического протока, обусловленная хронической окклюзией его проксимального отдела на фоне основного заболевания (опухоль головки поджелудочной железы, опухоль БСДК), облигатно не гарантирует отсутствие таких осложнений, хотя риск их развития снижается кратно и становится минимальным. Дистальная окклюзия желчного дерева не оставляет выбора при наружно-внутреннем дренировании билиарного тракта иначе, как располагать дренаж (стент) транспапиллярно [10]. При проксимальных обструкциях желчного дерева у оператора всегда есть выбор - проводить дренаж через БСДК либо смоделировать его дистальный конец супрапапиллярно, сохраняя функциональную автономию желчного дерева [9]. Идея супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования желчного дерева не нова, и априори очевидным представляется предложение при возможности всегда использовать наружно-внутреннее дренирование в варианте супрапапиллярного [11]. Однако такое предложение не является однозначным. Во-первых, дистальнее зоны окклюзии желчные протоки спавшиеся, зачастую нитевидные и расположить в их просвете дистальный конец холангиостомического дренажа, адекватно смоделировав при этом фиксирующий элемент (pigtail), даже при наличии дополнительной тяги сложно. Вынужденным способом решения этой проблемы является использование прямого дренажа без фиксирующего элемента, что сопряжено с высоким потенциальным риском неконтролируемого смещения дренажа, причём как проксимально, так и дистально, снижая в обоих случаях эффективность дренирования. Вместе с тем, транспапиллярный наружно-внутренний дренаж практически не ограничен по длине, что позволяет устанавливать его к зоне дуоденоеюнального изгиба и даже дистальнее, создавая при этом оптимальные условия для оттока желчи (рис. 1). Кроме того, дуоденальная часть дренажа размещается изоперистальтически, что увеличивает стабильность дренажной системы в целом. Следует иметь в виду, что контаминация желчного дерева при транспапиллярном расположении дренажа, являясь предрасполагающим фактором в развитии билиарных бактериальных осложнений, требует для их манифестации наличия желчной гипертензии. При адекватном оттоке желчи, даже на фоне нарушения функциональной изоляции билиарного тракта, микробная контаминация желчи не представляется критическим обстоятельством [2]. Раскрытый металлический стент, установленный транспапиллярно, предполагает несомненный дуоденобилиарный рефлюкс, что, однако, не тождественно развитию острого холангита. Таким образом, ни транспапиллярный, ни супрапапиллярный варианты наружно-внутреннего дренирования желчного дерева не являются безоговорочно приоритетными. Дифференцированный подход к их выбору может быть следующим: супрапапиллярное положение рабочего конца дренажа целесообразно при наличии морфологических и функциональных оснований. К морфологическим основаниям мы относим достаточную длину свободного супрапапиллярного отдела желчного дерева - расстояние между БСДК и дистальной границей окклюзии не менее 2 см, для профилактики «stretch»-эффекта [10]. Диаметр этого участка определяющего значения не имеет (рис. 2-4). К функциональным основаниям мы относим проходимость БСДК, оцениваемую по результатам антеградной холангиографии. Облигатно супрапапиллярно при проксимальном опухолевом блоке желчеоттока наружно-внутренний дренаж следует размещать при рентгеновской симптоматике содружественного компенсированного нарушения проходимости БСДК (ретроградное контрастирование главного панкреатического протока, отсутствие сброса контраста в двенадцатиперстную кишку непосредственно во время контрастирования общего желчного протока) (рис. 5, 6). Транспапиллярное расположение дренажа в таких случаях (при проксимальном опухолевом блоке) в наших наблюдениях у всех больных спровоцировало синдром острой блокады БСДК и потребовало эндоскопической папиллотомии на дренаже. Кроме того, у пациентов с рентгенологической симптоматикой нарушения проходимости БСДК целесообразным представляется экспресс-оценка эффективности наружно-внутреннего дренирования при супрапапиллярном расположении дренажа по скорости эвакуации контраста из желчного дерева, проксимальнее зоны обструкции. Если эвакуация контраста из внутрипечёночного желчного дерева не становится очевидной через 2-3 мин на закрытом наружно-внутреннем дренаже, - внутреннее отведение желчи будет неэффективно, целесообразна ЭПСТ с транспапиллярным расположением наружно-внутреннего дренажа. Супрапапиллярно наружно-внутренний дренаж следует размещать в случаях адекватной проходимости БСДК, когда сброс контраста в двенадцатиперстную кишку происходит параллельно с контрастированием супра- и инфрастенотического отделов желчного дерева и при этом не удаётся добиться «тугого» контрастирования желчных протоков. Очевидно, транспапиллярно следует размещать наружно-внутренний дренаж при парапапиллярной обструкции желчного дерева, при малом расстоянии от дистальной границы обструкции желчного дерева до зоны БСДК (менее 2 см), а также при проксимальных вариантах блокады желчного дерева, не удовлетворяющих описанным выше условиям для супрапапиллярного расположения дренажа. Кроме того, транспапиллярное расположение дренажа можно использовать в тех случаях, когда в абсолютном приоритете оказывается требование о стабильном положении дренажа в желчном дереве. Заключение Наружно-внутреннее дренирование желчного дерева при синдроме механической желтухи опухолевого генеза остаётся эффективным прагматичным методом возвращения желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Супрапапиллярное и транспапиллярное расположение дренажа равноценны с точки зрения эффективности разрешения холестаза. Наиболее частым осложнением наружно-внутреннего дренирования с транспапиллярным положением дренажа является синдром «острой блокады» БСДК дренажной трубкой, требующий эндоскопической папиллотомии «на дренаже». С высокой частотой этот синдром возникает при транспапиллярном наружно-внутреннем дренировании проксимальных обструкций желчного дерева опухолевой этиологии, что не позволяет рекомендовать данное расположение дренажа в качестве рутинного у таких пациентов. Минимален риск развития этого синдрома при транспапиллярном дренировании пациентов с механической желтухой, обусловленной перипапиллярным раком. Риск развития острого постманипуляционного регургитационного холангита отсутствует при супрапапиллярном расположении наружно-внутреннего дренажа, а при его транспапиллярном положении реализуется лишь при содружественном нарушении оттока желчи. Таким образом, при выборе варианта наружно-внутреннего дренирования желчного дерева при синдроме механической желтухи опухолевого генеза следует придерживаться следующих правил: - при перипапиллярной обструкции наружно-внутреннее дренирование желчного дерева безальтернативно выполняется в транспапиллярном варианте, при этом риск острой блокады БСДК и последующей папиллотомии минимален; - при проксимальной обструкции желчного дерева следует использовать супрапапиллярное положение наружно-внутреннего дренажа; - транспапиллярное расположение наружно-внутреннего билиарного дренажа при проксимальной опухолевой обструкции желчного дерева ограниченно допустимо к использованию при невозможности уверенно расположить дренаж супрапапиллярно, а также при содружественном нарушении проходимости БСДК, что не позволяет надеяться на адекватный возврат желчи в двенадцатиперстную кишку.

About the authors

Oleg I. Okhotnikov

Kursk Regional Clinical Hospital; Kursk State Medical University

Email: oleg_okhotnikov@mail.ru
MD, PhD, DSc, Prof., Head of the Department of X-ray Surgical Diagnostics Department of Radiosurgical Diagnostics and Management Kursk Regional Clinical Hospital, Kursk, 305007, Russian Federation Kursk, 305007, Russian Federation; Kursk, 305041, Russian Federation

M. V Yakovleva

Kursk Regional Clinical Hospital; Kursk State Medical University

Kursk, 305007, Russian Federation; Kursk, 305041, Russian Federation

S. N. Grigoriev

Kursk Regional Clinical Hospital

Kursk, 305007, Russian Federation

V. I. Pakhomov

Kursk Regional Clinical Hospital

Kursk, 305007, Russian Federation

References

Supplementary files