Влияние активного ведения больного на продолжительность жизни при раке языка

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Рак слизистой оболочки полости рта — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия слизистой оболочки щёк, нёба, дёсен, дна ротовой полости, языка [1].

Стандартизованный показатель заболеваемости раком полости рта в России в 2019 г. среди мужчин составил 6,65 случая на 100 тыс. населения, среди женщин — 1,99 на 100 тыс. населения. В 2019 г. в России было зарегистрировано 9287 новых случаев рака слизистой оболочки полости рта, при этом средний возраст заболевших составил 61 год [2, 3].

От общего числа всех злокачественных новообразований на рак слизистой оболочки полости рта приходится всего 2–5%. При этом он занимает лидирующее положение в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи [4]. Несмотря на доступность опухолей данной локализации для визуального осмотра, более 2/3 больных поступают на лечение с III–IV стадиями заболевания [5, 6].

Рак ротовой полости и языка имеет агрессивное течение и характеризуется склонностью часто рецидивировать и поражать регионарные лимфатические узлы. Злокачественными новообразованиями ротовой полости и языка страдают, как правило, мужчины: соотношение мужчин и женщин, по разным источникам, колеблется в пределах от 2:1 до 3:1 [7]. Ведущим в лечении этих пациентов является комбинированный метод, ключевым этапом которого служит проведение радикального хирургического вмешательства [8]. Пятилетняя выживаемость составляет около 64% [9]. Это связано с развитием местных рецидивов, а также регионарных (40–75%) и отдалённых (15%) метастазов после комбинированного и комплексного лечения у 25–40% больных [10, 11].

Рак языка заслуживает пристального внимания, и в его лечении должны принимать участие врачи-онкологи разных специальностей.

Приводим собственное наблюдение пациента со злокачественным новообразованием языка, код по международной классификации стадий злокачественных новообразований — T2N0M0, продолжительность жизни — 18 лет.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Первичное обращение

23.09.2004 — Пациент, 41 год, направлен в Государственное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер» с диагнозом: рак левой половины языка.

24.09.2004 — Госпитализирован с жалобами на боли в левой половине языка, на невозможность есть острую, горячую, твёрдую пищу.

Считает себя больным с июля 2004 г., когда заметил язву на левой поверхности языка, которая постепенно увеличивалась в размерах, стала беспокоить постоянная боль в проекции языка, возникли проблемы с питанием. Всё вышеперечисленное заставило обратиться пациента к онкологу по месту жительства.

Status localis: на левой половине языка имеется язвенный дефект около 2 см в диаметре, с неровными контурами, дно язвы покрыто фибрином, края гиперемированы, отёчны, при пальпации болезненные. Регионарные лимфатические узлы доступные пальпации; подчелюстные, шейные не увеличены (рис. 1).

 

Рис. 1 Опухоль левой половины языка

Fig. 1. Tumor of the left half of the tongue.

 

Клинический диагноз: рак левой половины языка, T2N0M0.

Проведена предоперационная подготовка, включающая санацию ротовой полости антисептиками, антибиотикотерапию.

04.10.2004 — Выполнена операция: резекция левой половины языка с подлежащими тканями слизистой полости рта (рис. 2).

 

Рис.2 Резекция левой половины языка.

Fig. 2. Resection of the left half of the tongue.

 

Гистологический диагноз №6746 от 07.10.2004: плоскоклеточный рак с ороговением, в глубине отмечается рассасывание роговых масс.

15.10.2004 — Выписан с выздоровлением, даны рекомендации по уходу за ротовой полостью и явкой на первый этап лучевой терапии 09.11.2004 г.

С 11.11.2004 по 31.12.2004 — Проведена послеоперационная лучевая терапия:

• область облучения: правая и левая половина языка;
• метод лучевой терапии — дистанционный;
• фракционирование — классическое;
• разовая очаговая доза — 1 Гр с одного поля;
• расщеплённым курсом — язык справа, слева — 60 Гр.

Клинический диагноз: рак левой половины языка (T2N0M0), состояние после комбинированного лечения.

Наблюдался у онколога по месту жительства в Республике Алтай.

Первое повторное обращение

01.03.2005 — Пациент обратился самостоятельно в Алтайский краевой онкологический диспансер с жалобами на неприятные ощущения в полости рта в месте операции, а также на реакцию на горячую и острую пищу.

Status localis: в месте послеоперационного рубца на языке имеется дефект в виде язвы, размерами 0,3×0,5 см, с гиперемией по краям, болезненная при пальпации. Регионарные лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены. Взят соскоб с дна язвы.

Цитологический диагноз №3457-58 от 01.03.2005: на одном стекле плоский эпителий, микрофлора.

Диагноз: рак левой половины языка (T2N0M0), после комбинированного лечения 2004 г. постлучевая язва слизистой полости рта (зона операции).

С 01.03.2005 по 09.03.2005 — Пациент получал противовоспалительную терапию, антибиотики, полоскание полости рта антисептиками. Выписан с улучшением. Рекомендован контрольный осмотр через 2,5 месяца.

Второе повторное обращение

23.05.2005 — Повторное обращение в Алтайский краевой онкологический диспансер.

Status localis: на слизистой дна полости рта, в проекции рубца, сохраняется дефект в виде язвы. Размерами 0,3×0,5 см, с воспалительными краями, плотными, болезненными. Дно покрыто фибрином. Учитывая наличие хронической язвы зоны послеоперационного рубца без признаков заживления, решено выполнить хирургическое лечение.

31.05.2005 — Операция: резекция слизистой полости рта слева.

Гистологический диагноз №3580 от 05.06.2005: фрагмент хронической язвы слизистой полости рта, с тканью слюнной железы. С фиброзированием и очаговой воспалительной инфильтрацией.

08.06.2005 — Пациент выписан с выздоровлением.

Диагноз: рак левой половины языка (T2N0M0), после комбинированного лечения 2004 г., состояние после резекции постлучевой хронической язвы слизистой полости рта.

В дальнейшем наблюдался у онколога по месту жительства в Республике Алтай.

Третье повторное обращение

С 16.03.2006  по 26.03.2006 — Пациент находился на амбулаторном лечении в Республиканском онкологическом центре Республики Алтай с диагнозом: афтозный стоматит; лимфаденит подчелюстной области слева; заболевание языка (T2N0M0).

Лечение имело кратковременный эффект — купирование стоматита. У пациента сохранялся болевой синдром при глотании. В связи с этим 28.08.2006 пациент был направлен онкологом на консультацию к оперирующему хирургу в г. Барнаул. При обращении — жалобы на боли при глотании, на наличие образования в полости рта.

12.09.2006 — Госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №5, г. Барнаул».

Status localis: на левой половине языка, в зоне послеоперационного рубца, имеется язва 0,5×1,0 см; в корне языка слева пальпируется образование диаметром 1 см, плотное, безболезненное, неподвижное (рис. 3). При пальпации шеи и подчелюстной области определяется увеличение подчелюстной слюнной железы слева: она плотная, подвижная, безболезненная. Регионарные лимфатические узлы шеи и подчелюстной области слева не увеличены.

 

Рис.3 Образование в корне языка слева.

Fig. 3. Neoplasm at the tongue root on the left.

 

Диагноз: рак левой половины языка (T2N0M0), после комбинированного лечения 2004 г., состояние после резекции хронической постлучевой язвы слизистой полости рта (2005 г.). Suspicio Recidiv (подозрение на рецидив рака языка).

19.09.2006 — Проведена операция: резекция левой половины языка и корня языка слева (рис. 4).

 

Рис. 4. Резекция правой половины языка и левой половины корня языка

Fig. 4. Resection of the left half of the tongue and the left half of the tongue root.

 

Гистологический диагноз №1857 от 23.06.2006: аденома, хроническая язва, с дисплазией II–III степени. Рак in situ в крае язвы.

15.09.2006 — Выписан с выздоровлением.

Диагноз: рак левой половины языка (T2N0M0), после комбинированного лечения 2004 г., состояние после резекции хронической постлучевой язвы слизистой полости рта (2005 г.). Рецидив. После оперативного лечения (2006 г.).

Больной наблюдался у онколога по месту жительства.

Четвёртое повторное обращение

04.09.2007 — Очередное обращение к оперирующему хирургу с жалобами на образование в подчелюстной области слева.

Status localis: при пальпации шеи и подчелюстной области определяется увеличенная, плотная, безболезненная, слабо подвижная подчелюстная слюнная железа слева, регионарные лимфатические узлы шеи и подбородочной области не пальпируются.

05.09.2007 — Проведено ультразвуковое исследование шеи и подбородочной области: слюнная железа размерами 35×25×20 мм, кальцинаты в ткани железы, контуры её чёткие. Регионарные лимфатические узлы без видимых изменений.

14.09.2007 — Выполнена операция: экстирпация подчелюстной слюнной железы слева.

Гистологический диагноз № 20075-80 от18.09.2007: на фоне хронического изменения ткани слюнной железы, имеется очаг плоскоклеточного рака, учитывая в анамнезе рак языка, картина укладывается в метастаз в подчелюстную слюнную железу.

Клинический диагноз: рак левой половины языка (T2N0M0), после комбинированного лечения 2004 г. Рецидив 2006 г. после оперативного лечения. Метастаз в подчелюстную железу слева 2007 г., после операции.

Пятое повторное обращение

09.06.2009 — Очередной осмотр оперирующего хирурга

Status localis: в месте послеоперационного рубца на языке имеется язва размерами 2×3 см, дно покрыто фибрином, края плотные, безболезненные, пальпируются увеличенные лимфатические узлы в подбородочной и подчелюстной области слева, плотные, подвижные, безболезненные. Взят соскоб с язвы языка.

10.06.2009 — Соскоб с поверхности язвы. Цитологический диагноз №1827 от 10.06.2009: дисплазия II–III степени, тяжёлое воспаление.

Учитывая цитологический диагноз, пациент госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской больницы №5 (г. Барнаул). Там провели консервативное лечение, включающее противовоспалительную терапию, витамины, антибиотики, местные аппликации с мазью, содержащей метронидазол и хлоргексидин. Язва уменьшилась на 78%.

19.06.2009 — Выписан с улучшением. Рекомендовано наблюдение у онколога по месту жительства. Продолжить уход за полостью рта.

Клинический диагноз: рак левой половины языка (T2N0M0) после комбинированного лечения 2004 г. Рецидив 2006 г. после оперативного лечения. Метастаз в подчелюстную железу слева, после операции 2007 г. Хроническая язва слизистой полости рта.

Шестое повторное обращение

С 07.06.2010 по 15.06.2010 — Очередное обследование и лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии Городской больницы №5 (г. Барнаул).

09.06.2010 — Ультразвуковое исследование шеи, подчелюстных областей. В подчелюстной области имеются мелкие эхогенные солидные образования 0,1×1,5 см с чёткими контурами, подвижные. Заключение: лимфатические узлы подчелюстной области. Произвести пункцию этих образований не представляется возможным технически.

Status localis: в месте послеоперационного рубца на слизистой полости рта имеется язва размерами 0,2×0,1 см, дно покрыто фибрином, края плотные, безболезненные, пальпируются увеличенные мелкие лимфатические узлы в подчелюстной области, плотные, подвижные, безболезненные.

10.06.2010 — Соскоб с дна язвы. Цитологический диагноз №1112 от 10.06.2010: в препарате определяются полиморфные клетки с атипией. Имеется дисплазия II–III степени, убедительные данные в пользу определения рака отсутствуют.

Проведено лечение: противовоспалительная терапия, антибиотикотерапия, санация полости рта: полоскание водным раствором хлоргексидина, обработка язвы мазью Дентамет®, что дало положительный эффект — заживление язвы. Выписан с улучшением.

Диагноз: рак левой половины языка (T2N0M0), после комбинированного лечения 2004 г. Рецидив после оперативного лечения 2006 г. Метастаз в подчелюстную слюнную железу слева после операции 2007 г., хроническая язва слизистой полости рта, подчелюстной лимфаденит слева после консервативного лечения. Рекомендована явка через 3 месяца.

Контрольный осмотр

11.09.2010 — Контрольный осмотр оперирующего хирурга

Status localis: при осмотре полости рта патология не выявлена, при пальпации шеи — регионарные лимфатические узлы не определяются.

11.09.2010 — Ультразвуковое исследование шеи:

• правая подчелюстная железа визуализируется в обычной проекции, размер 32×12 мм; контуры чёткие, капсула не утолщена, эхогенность ткани железы обычная, эхоструктура однородная;
• левая подчелюстная железа не визуализируется (оперативно удалена);
• регионарные лимфатические узлы не увеличены;
• щитовидная железа не увеличена, не изменена;
• объёмных образований на шее не выявлено.

Заключение: состояние после оперативного лечения.

Повторный контрольный осмотр

01.03.2023 — Пациент осмотрен оперирующим хирургом. Состояние удовлетворительное. Понятная речь сохранена, жалоб не предъявляет. При осмотре ротовой полости установлена патология: язык уменьшен в размерах вследствие ранее перенесённых операций на языке и полости рта. Визуально патология не определяется. Регионарные лимфатические узлы при пальпации не увеличены (рис. 5).

 

Рис. 5. Состояние после оперативного лечения рака языка.

Fig. 5. Condition after surgical treatment of tongue cancer.

 

24.02.2023 — Флюорография: без патологии.

24.01.2023 — Ультразвуковое исследование шеи.

Заключение: объёмных образований на шее не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение радикального лечения рака языка — операция с последующей лучевой терапией. Требует дальнейшего наблюдения за данной группой больных. При наличии подозрения на рецидив рака языка или метастазы в регионарные лимфатические узлы, а также в подчелюстные слюнные железы, требует активных хирургических действий — повторной резекции языка, лимфодиссекции и экстирпации поражённой слюнной железы.

Заключение

Пациент, 58 лет, на данный момент наблюдается у оперирующего онколога 17 лет 5 месяцев с диагнозом: «рак левой половины языка (T2N0M0), после комбинированного лечения 2004 г. Рецидив после оперативного лечения 2006 г. Метастаз в подчелюстную слюнную железу слева после операции 2007 г., хроническая язва слизистой полости рта, подчелюстной лимфаденит слева после консервативного лечения 2010 г.».

Активное наблюдение за больным с 2004 по 2010 гг. со стороны хирурга, наблюдающего за пациентом с самого начала заболевания, а также агрессивная хирургическая тактика при малейшем подозрении на рецидив или метастазирование в подчелюстную слюнную железу привели к безрецидивному течению данной патологии с 2010 по 2022 гг. и продолжительности жизни 17 лет, 5 месяцев. Учитывая результат лечения, необходимо изучение активного ведения данной группы больных.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Подготовка и публикация настоящей статьи проведена без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: С.Д. Фокеев — хирургическое лечение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; С.Ю. Капитулин — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; Е.С. Казанцева — сбор и анализ иностранной литературы, перевод на русский и английский языки; Э.К. Капитулина — оценка отдалённого результата оперативного лечения, сбор и анализ литературных источников; Ю.Г. Белокрылова — сбор и анализ литературных источников; А.Ф. Лазарев — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи.

Информированное согласие на публикацию. Персональные медицинские данные и изображения опубликованы с письменного разрешения пациента.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The preparation and publication of this article was carried out without sponsorship.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The greatest contribution is distributed as follows: S.D. Fokeev — surgical treatment of the patient, literature review, collection and analysis of literary sources, writing and editing of the article; S.Y. Kapitulin — collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the article; E.S. Kazantseva — collection and analysis of foreign literature, translation into Russian and English languages; E.K. Kapitulina — evaluation of the long—term result of surgical treatment, collection and analysis of literary sources; Yu.G. Belokrylova — collection and analysis of literary sources; A.F. Lazarev — literature review, collection and analysis of literary sources, editing of the article.

Consent for publication. Personal medical data and images are published with the written permission of the patient.

Об авторах

Сергей Дмитриевич Фокеев

Алтайский государственный медицинский университет

Email: fokeev.sergey@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1157-6692
SPIN-код: 9609-0896

д.м.н., доцент

Россия, Барнаул

Станислав Юрьевич Капитулин

Алтайский государственный медицинский университет

Email: stass0331429@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8131-3161
SPIN-код: 1217-0508

к.м.н., доцент

Россия, Барнаул

Елена Сергеевна Казанцева

Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна

Email: ktyf1984@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3575-047X
SPIN-код: 5074-1757

к.м.н.

Россия, Новосибирск

Элина Константиновна Капитулина

Городская больница № 5

Email: elinalevina4@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3856-2012
Россия, Барнаул

Юлия Геннадьевна Белокрылова

Алтайский государственный медицинский университет

Email: belokrulowaulia@yandex.ru
Россия, Барнаул

Александр Федорович Лазарев

Алтайский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: lazarev@akzs.ru
ORCID iD: 0000-0003-1080-5294
SPIN-код: 1161-8387

д.м.н., профессор

Россия, Барнаул

Список литературы

Дополнительные файлы