Программа тренинга рентгенологов в рамках совершенствования мультидисциплинарного подхода к лечению рака прямой кишки

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Колоректальный рак остаётся актуальной и во многом нерешённой проблемой современного здравоохранения во всём мире. В структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований данная патология продолжает занимать лидирующие позиции, в том числе и в Самарской области [1].

В настоящее время диагностика и лечение колоректального рака основаны на мультидисциплинарном подходе. Эффективность его реализации определяется преемственностью между врачами-специалистами: рентгенологами, эндоскопистами, патоморфологами, хирургами, химиотерапевтами и радиологами. Особенно важна и «чувствительна» преемственность результатов от диагностических служб к клиническим.

МРТ органов малого таза, являясь «золотым стандартом», позволяет провести стадирование и субстадирование опухолевого процесса с целью принятия решения относительно тактики лечения пациентов [2]. Особую актуальность этот факт приобретает в связи с изменениями в клинических рекомендациях по лечению колоректального рака в 2024 г., затрагивающих более широко вопросы неоадъювантной химиотерапии и тотальной неоадъювантной терапии [3].

Рутинный подход к выполнению и интерпретации МР-исследований в условиях здравоохранения регионов России не всегда гарантирует получение достоверных и надёжных медицинских данных, обеспечивающих выбор тактики и должные результаты лечения пациентов с колоректальным раком. Поэтому необходим организационно-образовательный механизм, позволяющий решить эту задачу.

Цель исследования — повысить качество и полноту МР-диагностики злокачественных новообразований прямой кишки для обеспечения преемственности и совершенствования мультидисциплинарного подхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Авторами проведено обсервационное одноцентровое ретроспективное исследование.

Условия проведения и продолжительность исследования

На базе функционирующего с 2017 г. ГБУЗ СОКОД Центра колоректального рака проведён ретроспективный анализ (2020–2022 гг.) МР-томограмм и протоколов с заключениями к ним.

Критерии соответствия

Критериями включения в исследование были: наличие подписанного пациентом добровольного информированного согласия; гистологически подтверждённые различные варианты аденокарцином прямой кишки.

Критериями невключения были: наличие у пациентов преинвазивных форм злокачественных новообразований прямой кишки; нейроэндокринных опухолей прямой кишки; верифицированного синдрома Линча; семейного аденоматоза; MutYH-ассоциированного полипоза.

Критерии исключения: в процессе исследования ни один участник исключен не был.

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно стадированию рака прямой кишки по системе TNM 8 (2017) и МРТ-подклассификации Т3 рака прямой кишки, при оценке МР-заключений обращали внимание на наличие следующих данных: вертикального размера опухоли; расстояния от её нижнего края до анодермальной линии; глубины инвазии в стенку прямой кишки; опухолевой инвазии за пределы стенки кишки; минимального расстояния от края опухоли до мезоректальной фасции; инвазии брюшины; количества и размера вовлечённых в патологический процесс лимфатических узлов, включая экстрафасциальные; венозной инвазии; инвазии внутреннего сфинктера, межсфинктерного пространства, наружного сфинктера, мышц, поднимающих задний проход [4].

Если перечисленные параметры находили отражение в заключении врача-рентгенолога, то в дальнейшем МР-изображения предоставляли врачу-эксперту для анализа и составления «второго мнения» по аналогичному алгоритму. Затем заключения врача-рентгенолога и врача-эксперта касательно каждого клинического случая сравнивали. Рассчитывали абсолютное и относительное число консенсусов (совпадающих по всем параметрам заключений).

На основании анализа полученных результатов с целью повышения качества диагностики и преемственности в реализации мультидисциплинарного подхода, были разработаны образовательная программа-тренинг, которую освоили 29 врачей-рентгенологов, и шаблон стандартного МРТ-заключения. По завершении программы аналогичным образом были проанализированы 72 серии МР-томограмм.

Образовательная программа-тренинг была проведена в очном формате и включала в себя: лекционную часть (6 ак. ч.) и практический курс (30 ак. ч.). Лекции и тренинг проведены двумя экспертами, имеющими специальности врачей-рентгенологов, средний стаж работы по специальности 17±3 лет и учёные степени доктора и кандидата медицинских наук, соответственно. В лекциях приняло участие 56 врачей. Из них по специальностям:

• 29 врачей-рентгенологов;
• 6 врачей-онкологов, оказывающих амбулаторную помощь по профилю «Онкология»;
• 6 врачей-онкологов, оказывающих специализированную и высокотехнологичную помощь по профилю «Онкология (хирургия)»;
• 5 врачей-онкологов, оказывающих специализированную и высокотехнологичную помощь по профилю «Онкология (лекарственная терапия)»;
• 4 врача-онколога, оказывающих специализированную и высокотехнологичную помощь по профилю «Радиология»;
• 3 врача-эндоскописта;
• 3 врача-патологоанатома.

В лекционной части разобран алгоритм взаимодействия между врачами всех специальностей, вовлечённых в оказание всех видов медицинской помощи пациентам с колоректальным раком. Теоретический материал дополнен разбором клинических случаев, демонстрирующих проблемы преемственности при реализации лечебно-диагностического алгоритма. В практическом мастер-классе приняли участие врачи-рентгенологи — сотрудники профильных лечебно-профилактических учреждений города. Средний возраст специалистов составил 41,4+6,7 лет. Средний стаж работы по специальности — 12,2+7,3 лет. Все врачи-рентгенологи на момент прохождения образовательного мероприятия имели действующий сертификат или аккредитацию специалиста.

До начала практического мастер-класса каждому врачу-рентгенологу необходимо было выполнить описание МР-томограмм и оформить заключения, которые были переданы врачам-экспертам. Во время практической части в реальном времени была поэтапно разобрана методика выполнения МРТ-исследования: от укладки пациента до получения МР-сканов в разных режимах. Детально разобрана МР-анатомия органов малого таза. Совместно разработан протокол МР-исследования.

Через 3 месяца после обучения состоялась повторная встреча врачей всех специальностей, осуществляющих мультидисциплинарное взаимодействие на этапах диагностики и лечения пациентов с колоректальным раком. Обсуждены проблемы, возникающие при внедрении диагностического алгоритма МР-исследования; рассмотрены текущие клинические случаи; проведён анализ результатов лечения разобранных ранее случаев. Накануне повторной встречи врачам рентгенологам были предоставлены серии МР-томограмм для их анализа и составления заключения, которые затем передавали врачам-экспертам для проведения анализа по описанному алгоритму.

Изображения органов малого таза пациентов в режимах Т1 и Т2 получены при помощи МР-томографа «Signa MRI», CT HINO Brightspeed Elite SE GE (16-срезовый) за период с 2020–2022 гг.

Анализ в группах

Проведён анализ 137 МР-томограмм органов малого таза (70 мужчин и 67 женщин, средний возраст 62,4±8,1 лет).

Этическая экспертиза

Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (протокол № 16-2 от 12.02.2020).

Статистический анализ

Статистическую обработку данных выполняли в среде пакета IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM, USA) с помощью анализа таблиц сопряжённости по критериям χ2 Пирсона с поправкой Йетса и точного критерия Фишера. Результаты считали статистически значимыми при р <0,05.

Статистическая обработка и анализ полученных результатов позволили на следующем этапе провести ретроспективный анализ протоколов онкологических консилиумов с учётом заключений, сформированных врачами-экспертами. В случае рестадирования и выявления негативных факторов прогноза решения консилиумов были пересмотрены, в том числе с учётом обновлённых данных, действующих на текущий момент клинических рекомендаций.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

Проведён анализ 137 МР-томограмм органов малого таза (70 мужчин и 67 женщин, средний возраст 62,4±8,1 лет).

Основное результаты исследования

В ходе исследования выявлено, что при рутинном получении МР-томограмм лишь 11,1% изображений представляют собой тонкие срезы с высоким разрешением, на которых соблюдена необходимая ангуляция, т.е. сканы получены строго параллельно и перпендикулярно поражённому участку кишки или анальному каналу. После тренинга доля изображений, отвечающих этим требованиям, повысилась и составила 78,6%.

Точное стадирование опухолевого роста относительно слоёв прямой кишки согласно классификации TNM 8 (2017) и измерение расстояния от ануса до новообразования на МР-томограммах, как правило, не вызывало затруднений, а после тренинга нашло отражение во всех заключениях (табл. 1). Глубину инвазии опухоли в мезоректальную клетчатку врачи-рентгенологи определяли в единичных случаях на стадиях T3с–T3d и не определяли на стадиях T3a–T3b. Аналогичным образом, до тренинга, не нашли отражение в заключениях врачей-рентгенологов такие параметры, как расстояние от опухоли и/или поражённого лимфатического узла до мезоректальной фасции или края мышцы, поднимающей задний проход, и признаки экстрамуральной сосудистой инвазии. Акцент во время образовательного тренинга на обязательное определение этих параметров и включение их в шаблон-заключение позволил значимо, но не во всех ситуациях, повысить диагностическую ценность МРТ-исследования (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Число оцениваемых врачами-рентгенологами на МР-томограммах и включённых в заключение параметров рака прямой кишки

Table 1. The number of rectal cancer parameters assessed by radiologists on MR-scans and included in the conclusion

Оцениваемый параметр		Наличие данных оцениваемого параметра в заключении МР-томограмм, абс./%		χ2 (df=1)	p
		До тренинга	После тренинга
Т-категория (основные градации 1–4b)		60/92,3	72/100,0	3,77	0,022*
Т-категория (дополнительные градации T3a–T3d) — глубина инвазии в мезоректальную клетчатку, мм	T3a–T3b	0/0,0	60/83,3	93,02	<0,001
	T3с–T3d	10/15,0	50/69,4	38,39	<0,001
Расстояние от ануса до опухоли, мм		58/89,2	66/91,7	0,04	0,846
Расстояние от опухоли и/или поражённого лимфатического узла до мезоректальной фасции или края мышцы, поднимающей задний проход, мм		0/0,0	68/94,4	118,14	<0,001
N-категория (градации N1–N2b)		40/61,5	54/75,0	2,28	0,131
Наличие/отсутствие экстрамуральной сосудистой инвазии		0/0,0	30/41,7	32,28	<0,001
Всего		65/100,0	72/100,0	—	—

Примечание. * статистическая значимость оценена по точному критерию Фишера (р <0,05), в остальных случаях по критерию χ² Пирсона с поправкой Йетса.

Note. * statistical significance was assessed according to the exact Fisher criterion (р <0.05), in other cases according to the Pearson criterion χ² with the Yates correction.

 

Благодаря разработанному шаблону и образовательному мероприятию врачи-рентгенологи стали чаще включать необходимые параметры в заключения, однако качество интерпретации данных отличалось от экспертного. Особые затруднения, а также разной степени расхождения в заключениях между специалистами, даже после обучения, возникали при интерпретации глубины поражения мезоректальной клетчатки (21,7% случаев для T3a–T3b; 16% случаев для T3с–T3d), определении расстояния от опухоли и/или поражённого лимфатического узла до мезоректальной фасции или края мышцы, поднимающей задний проход (5,6%), выявлении признаков экстрамуральной сосудистой инвазии (58,3%) (табл. 2).

 

Таблица 2. Число совпадений (консенсусов) в заключениях МР-томограмм при оценке параметров врачами-рентгенологами и врачами-экспертами

Table 2. The number of consensuses in the conclusions of MR tomograms when assessing parameters by radiologists and medical experts

Оцениваемый параметр		Число совпадений (консенсусов) в заключениях, абс./% (n*)		χ2 (df=1)	p
		До тренинга	После тренинга
Т-категория (основные градации 1–4b)		32/53,3 (n=60)	40/55,6 (n=72)	0,01	0,936
Т-категория (дополнительные градации T3a–T3d) — глубина инвазии в мезоректальную клетчатку, мм	T3a–T3b	0/0,0 (n=65)	47/78,3 (n=60)	78,29	<0,001
	T3с–T3d	8/80,0 (n=10)	42/84,0 (n=50)	0,00	1,0
Расстояние от ануса до опухоли, мм		50/86,2(n=58)	60/90,9 (n=66)	0,29	0,588
Расстояние от опухоли и/или поражённого лимфатического узла до мезоректальной фасции или края мышцы, поднимающей задний проход, мм		0/0,0 (n=65)	50/73,5 (n=68)	73,48	<0,001
N-категория (градации N1–N2b)		10/25,0 (n=40)	30/55,6 (n=54)	7,57	0,006
Наличие/отсутствие экстрамуральной сосудистой инвазии		0/0,0 (n=65)	22/73,3 (n=30)	57,98	<0,001

Примечание. n* — общее число МР-томограмм с исчерпывающими заключениями врачей-рентгенологов, которые были переданы врачам-экспертам для составления «второго мнения».

Note. n* is the total number of MR-tomograms with exhaustive conclusions of radiologists, which were sent to expert doctors to compile a “second opinion”.

Ретроспективный анализ протоколов онкологических консилиумов по определению тактики лечения пациентов, медицинские изображения которых предоставляли для оценки врачам-экспертам, показал, что, несмотря на недостатки в интерпретации данных в 82,9% случаев, содержимое заключения не повлияло на принятие решения о тактике лечения. По всей видимости, недостаток объективных диагностических данных был компенсирован на клиническом этапе согласно действующим клиническим рекомендациям, но это утверждение, несомненно, требует уточнения [4].

ОБСУЖДЕНИЕ

Переход к новой редакции клинических рекомендаций по лечению колоректального рака в 2024 г. при сохранении рутинного подхода к МР-стадированию злокачественных новообразований данной локализации приведёт к снижению преемственности и ухудшению результатов лечения пациентов [3].

Согласно действующим клиническим рекомендациям при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, начиная со стадии T2N0, среднеампулярного — с T3cN0, целесообразным является назначение неоадьювантной лучевой и химиолучевой терапии. При первично нерезектабельных T4b, местно-распространённых T3c–dN1 опухолях прямой кишки, когда выполнить хирургическое лечение в объёме R₀ с высокой долей вероятности не представляется возможным, безусловно, на первый план выходят другие специальные методы лечения [5].

Адекватная интерпретация МР-томограмм органов малого таза обеспечивает преемственность в определении персонализированной тактики лечения, заключающейся либо в тотальной мезоректумэктомии «upfront», исключая возможные токсические эффекты специального лечения, либо в неоадьювантной терапии [6]. В последнее время всё больше результатов исследований демонстрируют эффективность неоадьювантной терапии, позволяющей добиться полного патоморфологического ответа по сравнению с результатами и качеством жизни после брюшно-промежностной экстирпации, наложения постоянной стомы или низкой передней резекции прямой кишки [7]. В этой ситуации именно адекватное стадирование, по данным МРТ, находится в основе принятия верного стратегического решения, направленного на получение удовлетворительного результата с сохранением качества жизни пациента.

Ограничения исследования

К ограничениям данного исследования несомненно можно отнести отсутствие предварительного расчёта размера выборки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ МР-томограмм органов малого таза, разработка и внедрение образовательного тренинга по совершенствованию интерпретации медицинских изображений позволили существенно улучшить стадирование рака прямой кишки и обеспечить должную преемственность в реализации мультидисциплинарного подхода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.Е. Орлов, О.И. Каганов — концептуализация, анализ, редактирование рукописи, общее руководство; С.А. Фролов — методология, валидация, исследование, написание черновика статьи; Д.С. Швец, Н.В. Блинов, Н.Б. Окулевич — исследование, написание черновика статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).The greatest contribution is distributed as follows: A.E. Orlov, O.I. Kaganov — conceptualization, analysis, editing of the manuscript, general guidance; S.A. Frolov — methodology, validation, research, writing a draft of the article; D.S. Shvets, N.V. Blinov, N.B. Okulevich — research, writing a draft of the article.

Об авторах

Андрей Евгеньевич Орлов

Самарский областной клинический онкологический диспансер; Самарский государственный медицинский университет

Email: orlovaesamaraonko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4816-5333
SPIN-код: 8902-5712
Scopus Author ID: 57200567222

доктор медицинских наук, главный врач, профессор кафедры управления качеством в здравоохранении ИПО

Россия, 443031, Самара, ул. Солнечная, д. 50; 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89

Олег Игоревич Каганов

Самарский областной клинический онкологический диспансер; Самарский государственный медицинский университет

Email: okaganov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4569-1031
SPIN-код: 2705-4187

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 443031, Самара, ул. Солнечная, д. 50; 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89

Сергей Александрович Фролов

Самарский областной клинический онкологический диспансер; Самарский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: frol_ser@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-1194-3220
SPIN-код: 6341-0137

кандидат медицинских наук, заведующий отделением абдоминальной онкологии

Россия, 443031, Самара, ул. Солнечная, д. 50; 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89

Денис Сергеевич Швец

Самарский областной клинический онкологический диспансер

Email: shvetsdenis@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0000-2934-9933
SPIN-код: 3682-5192

врач-онколог

Россия, 443031, Самара, ул. Солнечная, д. 50

Никита Вячеславович Блинов

Самарский областной клинический онкологический диспансер

Email: blinovnv@samaraonko.ru
ORCID iD: 0000-0002-0018-4634
SPIN-код: 7464-0877

врач-онколог

Россия, 443031, Самара, ул. Солнечная, д. 50

Никита Борисович Окулевич

Самарский областной клинический онкологический диспансер

Email: OkulevichNB@samaraonko.ru
ORCID iD: 0009-0007-3516-1284

врач-онколог

Россия, 443031, Самара, ул. Солнечная, д. 50

Список литературы

Дополнительные файлы