Состояние эндотелия сосудов микроциркуляции у пациентов с раком головки поджелудочной железы и его взаимосвязь с исходами оперативного лечения

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Аденокарцинома протока поджелудочной железы — агрессивное злокачественное новообразование с высокой летальностью [1], при этом 5-летняя выживаемость составляет 8% при использовании традиционных методов лечения — химиотерапии, радиотерапии и хирургии [2].

По данным P. Bailey и соавт., при раннем обнаружении рака поджелудочной железы (РПЖ) хирургическая резекция первичной опухоли с последующей комбинированной химиотерапией может обеспечить 5-летнюю общую выживаемость 30–50% [3]. Другие авторы считают, что РПЖ ограничен к воздействию химиотерапии и не имеет эффективных методов таргетной терапии [4]. Учитывая это, многие исследователи рекомендуют изучать механизм метастазирования, углублять поиск биомаркёров для раннего выявления и определения новых терапевтических мишеней РПЖ [5, 6].

Не подлежит сомнению, что взаимосвязь между злокачественными и нетрансформированными клетками, определяющая микроокружение опухоли, представляет собой высокопластичную экосистему, которая поддерживает рост и распространение опухоли на различных стадиях канцерогенеза [7, 8].

Помимо опухолевых клеток, микроокружение солидной опухоли включает в себя сложный интерстициальный внеклеточный матрикс и содержит различные стромальные клетки, которые рекрутируются из окружающих тканей и из костного мозга: фибробласты [9], клетки иммунной системы, перициты, эндотелиальные клетки (ЭК) крови и лимфатических сосудов [10]. Рост сосудов опосредован ангиогенезом, который участвует в пролиферации, миграции и созревании ЭК [11, 12]. Нарушение метаболизма ЭК способствует сосудистым расстройствам через эндотелиальную дисфункцию (ЭД) или избыточный ангиогенез [13].

Многочисленные исследования связывают периферическую микрососудистую дисфункцию, оценённую по реактивности плечевой артерии, с повышенным риском послеоперационных осложнений [14, 15]. В частности, повышенные уровни фактора фон Виллебранда (vWF) у онкологических пациентов могут не только способствовать коагулопатии, связанной с раком, но также опосредовать прогрессирование рака и метастазирование посредством экспрессии vWF, демонстрируя при этом высокое связывание с ЭК и тромбоцитами, а также повышенную экстравазацию через эндотелиальный барьер [16–18].

Таким образом, всё большее признание получает тот факт, что дисфункция сосудистых ЭК — одна из ключевых движущих сил метастазирования опухолей, а терапевтические стратегии, нацеленные на эти клетки, имеют потенциал в противоопухолевой терапии [19].

Цель исследования — изучить состояние эндотелиальной функции сосудов микроциркуляторного русла у пациентов при операциях по поводу рака головки поджелудочной железы (РГПЖ) и сопоставить их с результатами хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено обсервационное, одноцентровое, проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Дизайн исследования выполнен согласно рекомендациям CONSORT.

Критерии соответствия

Проводилось изучение двух популяций: практически здоровых лиц (контрольная группа, n=40); пациентов с диагнозом РГПЖ (общая группа, n=95).

Общие критерии включения в исследование:

• исходное удовлетворительное общее состояние;
• компенсация сопутствующей патологии;
• отсутствие какой-либо онкопатологии;
• возраст от 40 до 65 лет;
• согласие пациентов на анонимное использование результатов, полученных в рамках научного исследования.

Критерии невключения пациентов контрольной группы в исследование:

• возраст пациентов менее 40 лет и более 65 лет;
• наличие отягощённого аллергологического анамнеза;
• наличие психосоматических расстройств;
• отказ от использования результатов, полученных в рамках научного исследования;
• наличие некомпенсированной сопутствующей патологии.

Критерии включения пациентов с РГПЖ в исследование:

• диагноз РГПЖ II и III клинической стадии (согласно 8-му пересмотру международной классификации TNM 2017 г.);
• возраст от 40 до 75 лет;
• предстоящее хирургическое вмешательство;
• наличие информированного согласия пациента и ближайших родственников на оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие;
• наличие информированного согласия пациента и ближайших родственников на применение in vivo методики лекарственной терапии с использованием аргинина глутамата («Вазотон», Россия);
• согласие пациентов на анонимное использование результатов, полученных в рамках научного исследования;
• исходное общее состояние относительно удовлетворительное или средней степени тяжести;
• отсутствие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.

Критерии невключения пациентов с РГПЖ в исследование:

• диагноз РГПЖ в стадии T4bN0-1M1; T4bN2-3M0 и T4bN2-3M1, согласно классификации TNM;
• возраст пациентов менее 40 лет и более 75 лет;
• отсутствие информированного согласия пациента и ближайших родственников на оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие;
• отсутствие информированного согласия пациента и ближайших родственников на применение in vivo методики лекарственной терапии с использованием аргинина глутамата («Вазотон», Россия);
• исоматические заболевания в стадии декомпенсации [ишемическая болезнь сердца; стенокардия напряжения; артериальная гипертензия (АГ) 2–3-й степени, с высоким или очень высоким риском; постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность 1–2-й степени; сахарный диабет в стадии декомпенсации; хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м²; бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью; перенесённый острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения давностью менее одного года; системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.)];
• отягощённый аллергологический анамнез;
• психосоматические расстройства;
• отказ от использования результатов научного исследования;
• исходное общее состояние тяжёлой степени тяжести.

Критерии исключения пациентов с РГПЖ из исследования:

• отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе (n=5);
• индивидуальная непереносимость препарата (аргинина глутамата: n=1);
• изменение объёма операции (n=2);
• несоответствие критериям включения (n=5);
• летальный исход на любом этапе исследования (n=4).

Условия проведения

Исследование проведено на базе Алматинской региональной многопрофильной клиники Республики Казахстан.

Продолжительность исследования

Запланированная продолжительность периода включения в исследование составила 10 лет, с 2009 по 2019 гг.

Для изучения динамики исследуемых показателей определены следующие этапы исследования: 1-й этап — исходные данные (за 3 сут до операции); 2-й этап — через 24 ч после операции; 3-й этап — через 3 сут после операции; 4-й этап — 7-е сутки после операции.

Продолжительность наблюдения включала в себя период с 2009 по 2022 гг. Период наблюдения начинался с момента поступления пациента на оперативное лечение и продолжался до 3 лет.

В 2010 г. Республика Казахстан подписала Болонскую декларацию, в связи с чем в 2011 г. принят ныне действующий приказ МОН РК от 31 марта 2011 г. №127 «Об утверждении Правил присуждения степеней», исключивший возможность защиты диссертации через формат соискательства для утверждённых научных работ.

Результаты данного исследования — итог многолетней научно-исследовательской работы и представлены в рамках завершённой диссертационной работы автора на актуальную тему «Эндотелиальная дисфункция и её коррекция при хирургическом лечении злокачественных опухолей абдоминальной локализации», выполненной в рамках соискательства с прикреплением к Казахстанско-Российскому медицинскому университету.

Описание медицинского вмешательства

Всем участникам исследования проводилось общеклиническое обследование и дополнительные исследования по показаниям согласно утверждённым протоколам диагностики. Лабораторное обследование включало изучение общего анализа крови; биохимического анализа; коагулограммы; общего анализа мочи и копрограммы.

Оценивали функциональное состояние сосудистого эндотелия микроциркуляции: количество циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК); уровень vWF и степень эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД). Все пациенты подвергались радикальному хирургическому лечению — операции Уиппла с лимфодиссекцией в объёме D2 или D3. При выполнении эндоскопических вмешательств применялось оборудование экспертного класса (KARL STORZ SE&Co. KG, Германия). Использовали методику комбинированной многокомпонентной анестезии в условиях искусственной вентиляции легких: методика low flow inhalation anesthesia (низкопоточная ингаляционная анестезия) на основе титрования севофлурана в дозе 0,5–1,5 об% с учётом данных капнографии и детерминанты «минимальная альвеолярная концентрация — МАК» и total intravenous anesthesia (тотальная внутривенная анестезия) на основе пропофола в дозе 2,5–4,0 мг/кг/ч и фентанила в дозе 1,8–3,0 мкг/кг/ч. У 50 пациентов с III стадией (52,6%) использовали индукционную химиотерапию. Общее число курсов составило при схеме FOLFIRINOX от 4 до 9, в среднем 6; при режиме GP и GemOX — от 3 до 6, в среднем 4. Полный курс предоперационной химиотерапии, требующий продолжения в течение 6 мес., прошли 35 пациентов, в остальных 15 случаях пациенты переключены на этап хирургического лечения. В адъювантном режиме 35 пациентов, получивших полный курс противоопухолевой цитостатической терапии в индукционном режиме, переведены в статус динамического наблюдения. Остальным пациентам проведены адъювантные курсы химиотерапии.

Терапевтический способ коррекции дисфункции эндотелия микроциркуляции заключался в использовании аргинина глутамата из группы аминокислот в дозе 1,0 г/сут, внутривенно, медленно, с 08:00 до 10:00, в течение 30 дней, в сочетании с энтеральным приёмом эналаприла из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в дозе 2,5–5,0 мг/сутки, в 07:00. Показаниями для назначения эналаприла являлись наличие АГ 1–2-й степени с риском от низкого до высокого; фактора риска от 0 до 3 и при отсутствии признаков сердечной недостаточности (СН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (от англ. New York Heart Association Functional Classification — NYHA), а также недостаточность кровообращения I–II функционального класса у пациентов со стабильной стенокардией напряжения на фоне ИБС с сохранённой фракцией сердечного выброса и без признаков СН при условии отсутствия АГ в анамнезе. Комбинированная лекарственная коррекция начиналась в основной группе за 3 дня до даты операции. Длительность применения аргинина глутамата составила 1 мес., а для эналаприла колебалась в пределах от 1 до 3 мес. в зависимости от стабилизации артериального давления либо изменения схемы гипотензивной терапии в послеоперационном периоде.

Основной исход исследования

Для анализа динамики вышеуказанных параметров и изучения их прогностической значимости в исходах оперативного лечения мы рассчитали условную точку отсечения. Для определения её числовых значений использовали исходные средние значения показателей ЦЭК, vWF и ЭЗВД лиц контрольной группы.

Точка отсечения для ЦЭК определена как 7,0×10⁴ кл./л, при этом значения выше 7,0 расценивались как «отрицательный» результат, а меньше 7,0 — как «положительный».

Точка отсечения для vWF принята как 120%. Показатели выше 120 принимались за «отрицательные» значения, ниже 120 — за «положительные».

Точка отсечения для ЭЗВД составила 10%. Значения процентного прироста диаметра плечевой артерии выше 10% оценивали как «положительный» исход, т.е. наличие адекватной вазодилатации плечевой артерии при проведении пробы на гиперемию, а значения ниже 10% — как «отрицательный» исход, что расценивалось как преобладание вазоконстрикции.

Таким образом, общее количество случаев выше соответствующей точки отсечения, равно как и ниже таковой, в общей группе РГПЖ и в подгруппах (основная и сравнения), зарегистрированных на всех этапах исследования, изучалось в аспекте влияния соответствующего показателя на частоту и риск возникновения послеоперационных осложнений.

Дополнительные исходы исследования

Рассчитанные точки отсечения использовали также для изучения прогнозного влияния указанных показателей на частоту послеоперационных тромботических осложнений.

Анализ в подгруппах

Пациентов с РГПЖ (n=95) распределили на 2 подгруппы в зависимости от способа оперативного доступа: основная — использовали лапароскопический доступ (n=44) и сравнения, в которой применяли традиционный лапаротомный доступ (n=51). Между этими подгруппами не отмечалось достоверных отличий по возрасту, полу, стадии новообразования, локализации опухоли и сопутствующей патологии.

В основной подгруппе дополнительно использовали лекарственную терапию, направленную на профилактику и коррекцию ЭД.

Методы регистрации исходов

Для оценки состояния эндотелия сосудов микроциркуляторного звена у всех субъектов исследования использованы следующие методики: тест на ЭЗВД с реактивной гиперемией. Выявление изменения поперечного размера просвета a. brachialis при использовании пробы с реактивным покраснением (эндотелий-зависимая реакция) проводилось линейным способом, предложенным D. Celermajer и соавт. [20], в модификации Д.А. Затейщикова и соавт. [21]. Для исследования использовали аппараты ультразвуковой допплерографии с линейным датчиком, с частотой фазированной решётки в пределах от 7 до 7,5 МГц. Средние показатели ЭЗВД плечевой артерии у взрослых здоровых добровольцев варьируют в пределах от 8,23±4,51 до 13,32±0,6% [22]. Рассчитывали отношение прироста диаметра плечевой артерии после пробы к её диаметру до пробы в %, что составило эндотелий-зависимую (постокклюзионную) вазодилатацию плечевой артерии.

Для количественного обнаружения находящихся в сыворотке крови ЦЭК использована методика J. Hladovec [23] в интерпретации Н.Н. Петрищева и соавт. [24], основанная на изоляции десквамированных эндотелиальных клеток вместе с тромбоцитами, с последующей АДФ-зависимой агрегацией тромбоцитов. Количество ЦЭК подсчитывали с помощью фазово-контрастной микроскопии после предварительной окраски ЦЭК 0,1% водным раствором метиленового синего [24]. По данным различных авторов в крови у здоровых субъектов количество ЦЭК, определённых по методике J. Hladovec и соавт. (1978 г.), разнится: так, по данным М.С. Табарова и соавт. (2023 г.) значения находятся в пределах от 2×10⁴ до 4×10⁴ кл./л плазмы крови, при этом авторы указывают на высокую специфичность определения ЦЭК данным способом; в свою очередь, В.И. Козловский и соавт. (2008 г.) определили количество ЦЭК у здоровых лиц как значение 59±17 кл./100 мкл [25]; О.В. Инамова и соавт. (2003 г.) значения ЦЭК у здоровых доноров рассчитали как 5,8±0,4×10⁴ кл/л, а Л.Г. Краснова и соавт. (2004 г.) в своём изобретении предложили диагностировать ЭД при значении показателя ЦЭК выше 2,77×10⁵ кл./л.

Для количественной оценки vWF определяли агрегацию тромбоцитов с ристоцетином в плазме по способу G. Born [26]. В плазме здоровых лиц уровень агрегационной активности тромбоцитов под действием ристоцетина составляет 55–90%. Референсные значения vWF находятся в пределах 60–140%. В основе метода лежит установленный факт, что тромбоциты, обработанные раствором формалина, сохраняют способность к ристоцетин-агглютинации в присутствии vWF, но не подвержены ни спонтанной агрегации, ни агрегации под влиянием физиологических индукторов процесса (аденозиндифосфата, адреналина, тромбина и др.). Определение выполнялось на фотоэлектрокалориметре Hydrasis с использованием набора HIDRAGEL 5 von Willebrant Multimeres. Общепринято, что и степень, и скорость ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов находится в пределах 50–70% оптической плотности, при этом размер агрегатов составляет 3,0–5,0 мкм [27].

Этическая экспертиза

Исследование проведено с одобрения локального этического комитета Казахстанско-Российского медицинского университета (протокол заседания №1 от 15 января 2009 г.; регистрационный №10) в рамках научной работы на тему «Эндотелиальная дисфункция и её коррекция при хирургическом лечении злокачественных опухолей абдоминальной локализации» по специальности «онкология, лучевая терапия». Тема диссертационной работы утверждена на межкафедральном заседании (протокол №2 от 21 сентября 2009 г.) в соответствии с планом научно-исследовательской работы Казахстанско-Российского медицинского университета. Исследование соответствует этическим принципам проведения медицинских исследований с участием человека в качестве пациента, заложенным в Хельсинской декларации (VII пересмотр, 64-я сессия Генеральной Ассамблеи ВОЗ, Бразилия, 2013 г. и соответствует положениям Руководства по надлежащей клинической практике (ICH GCP — Guideline for Good Clinical Practice), которое является документом версии E6 4-й Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации фармацевтических продуктов, предназначенных для применения человеком (ICH).

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки

Н0 (нулевая гипотеза): 95% односторонний доверительный интервал (ДИ) соотношения эффекта исследуемого и тестируемого препаратов меньше или равен 0,8;

Н1 (альтернативная гипотеза): 95% односторонний ДИ соотношения эффекта исследуемого и тестируемого препаратов превышает 0,8.

Для расчёта выборки исследования были приняты уровни альфа-ошибки 0,05 и бета-ошибки 0,2 (что соответствует 80% мощности исследования), граница не меньшей эффективности по оценке бинарного ответа (наличие полного клинического и микробиологического ответа) — 20%, ожидаемая эффективность вмешательства в обеих группах — не меньше 90%.

Выборка из 40 пациентов (по 20 в каждой группе) является достаточной для доказательства альтернативной гипотезы (опровержения нулевой гипотезы) при уровне значимости менее 0,05 и мощности исследования 80%.

Расчёт выборки был выполнен по следующей методике:

для показателя эффективности сформулирована следующая статистическая гипотеза:

H₀: ε ≤ δ

и соответствующая ей альтернативная гипотеза:

H_a: ε>δ,

где ε=p₁–p₂ (разница частот бинарного ответа в группе тестируемого препарата и сравнения);

p₁ — частота бинарного ответа (первичной конечной точки) в группе тестируемого препарата;

p₂ — частота бинарного ответа (первичной конечной точки) в группе сравнения;

δ — граница не меньшей эффективности.

Для данной нулевой гипотезы с учётом дизайна исследования и характера конечной точки размер групп исследования (тестируемого препарата и препарата сравнения) будет рассчитываться по формулам:

n₁=kn₂ и n₂=(Zα+Zβ)²/(ε–δ)²[p₁×(1–p₁)/k+p₂×(1–p₂)],

где n₁ — величина основной группы (тестируемый препарат);

n₂ — величина контрольной группы;

k — отношение основной группы и группы препарата сравнения (в случае равного объёма групп k=1);

Z_α и Z_β — значения z- функции для установленных параметров ошибки первого рода (α) и ошибки второго рода (β).

Для исследуемых гипотез уровень значимости и ДИ планируется рассчитывать как односторонние, а статистическая значимость различий будет по умолчанию односторонней и относиться к уровню статистической значимости 0,05 (если не указано дополнительно), с округлением до двух десятичных знаков.

Уровни значимости и ДИ для других анализируемых признаков планируется рассчитывать как двусторонние, и статистическая значимость различий будет по умолчанию двусторонней и относиться к уровню значимости 0,05 (если не указано дополнительно), с округлением до двух десятичных знаков. Промежуточный анализ не предусмотрен.

Методы статистического анализа данных

а) прикладные пакеты статистических программ STATISTICA 9.0 (StatSoft Inc, США) и SPSS Statistics v.23 (IBM, США), а также пакет программ MedCalc^® (MedCalc Software Ltd, Бельгия);

б) для количественных данных использовали t-критерий Стьюдента с вычислением таких показателей, как среднее арифметическое, медиана, стандартное отклонение, минимум и максимум;

в) для категориальных (атрибутивных) данных вычисляли частоту и долю в процентах, с использованием критерия Фишера и χ², ДИ 95%.

Для оценки прогностической значимости признака по отношению к изучаемым явлениям использовали непараметрический метод: отношение шансов (ОШ, англ. odds ratio — OR) рассчитывается как ОШ развития определённого клинического исхода в основной группе к шансам его развития в контрольной группе. Чем ближе значение ОШ к 1, тем меньше различий в эффективности вмешательств, применявшихся в основной и контрольной группах.

Относительный риск (ОР, англ. relative risk — RR) — это отношение вероятностей развития определённого исхода в группах сравнения. При ОР >1 вероятность развития этого исхода в основной группе выше, чем в контрольной, а при ОР <1 — ниже.

Критерий Манна–Уитни для независимых выборок (в зависимости от нормальности распределения данных) использовали для оценки значимости различий двух групп; критерий знаковых рангов Уилкоксона — для связанных выборок при сравнении значений показателей (например, до и после лечения).

Для определения статистической значимости сравниваемых признаков использовали критерий Пирсона (показатель соответствия) при уровне значимости р <0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью расчёта коэффициента линейной корреляции Пирсона (r) с учётом ошибки коэффициента корреляции (m). Данные представлены в виде среднего значения с соответствующим 95% ДИ и стандартным отклонением для нормального распределения (M±SD).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

В табл. 1 представлены исходные данные пациентов с РГПЖ из основной группы и группы сравнения. Средний возраст в общей группе РГПЖ составил 61,7±5,1 года.

 

Таблица 1. Общее состояние, стадийность и распределение по полу и возрасту в основной группе и группе сравнения, n/%

Table 1. General condition, staging and distribution by sex and age in control group and in comparison group, n/%

Параметр		Группы
		Основная (n=44)	Сравнения (n=51)
Пол	Мужчины	23/52,3	29/56,8
	Женщины	21/47,7	22/43,2
Возраст, лет	41–60	22/50,0	28/57,4
	61–75	22/50,0	23/42,6
Стадия рака	II	20/45,5	25/49,0
	III	24/54,4	26/51,0
Состояние	Удовлетворительное	29/65,9	37/72,5
	Средней тяжести	15/34,1	14/27,5

 

Степень тяжести исходного общего состояния пациентов соответствовала удовлетворительной у 69,5% (n=66), а средняя степень тяжести составила 30,5% (n=29; р <0,001). Не выявлено статистически значимых различий по полу и возрасту, по частоте II и III клинических стадий рака, а также по исходному статусу общего состояния пациентов между основной и группой сравнения.

Основные результаты исследования

В табл. 2 представлены исходные средние значения показателей ЦЭК, vWF и ЭЗВД у пациентов из контрольной группы и у 95 пациентов общей группы РГПЖ.

 

Таблица 2. Исходные уровни количества циркулирующих эндотелиальных клеток, фактора фон Виллебранда и эндотелий-зависимой вазодилатации у пациентов контрольной и общей группы, M±SD

Table 2. Baseline levels of circulating endothelial cells, von willebrand factor and endothelium-dependent vasodilation in the main group and in the general group, M±SD

Показатель	Контрольная группа (n=40)	Общая группа (n=95)
Количество циркулирующих эндотелиальных клеток, ×104 кл./л	1,8±0,8	8,9±2,3*
Фактор фон Виллебранда, %	51,3±16,7	135,7±16,6*
Эндотелий-зависимая вазодилатация, %	12,7±3,7	8,4±1,5*

Примечание. * p <0,05 в сравнении с контрольной группой.

Note. * p-value <0.05 compared with control group.

 

Наблюдались значимые исходные различия по числу ЦЭК и уровню vWF между данными контрольной группы и общей группы пациентов с РГПЖ. Значения прироста диаметра плечевой артерии в общей группе РГПЖ достоверно отличались от показателей в контрольной группе.

Для использования показателей ЦЭК, vWF и ЭЗВД в расчётах производили выборку всех значений на этапах исследования в подгруппах, с отклонениями от соответствующей для каждого показателя точки отсечения.

Проведён анализ прогностической значимости средних значений ЦЭК, vWF и ЭЗВД, полученных на 2-, 3- и 4-м этапах, в обеих группах (табл. 3).

 

Таблица 3. Суммированные (2-, 3- и 4-й этапы) средние значения циркулирующих эндотелиальных клеток, фактора фон Виллебранда и эндотелий-зависимой вазодилатации в основной группе сравнения, M±SD

Table 3. Summarized (stages 2, 3, and 4) mean values of circulating endothelial cells, von willebrand factor and endothelium-dependent vasodilation in the main and comparison group, M±SD

Показатель	Основная группа (n=44)	Группа сравнения (n=51)	Статистический показатель	р
Количество циркулирующих эндотелиальных клеток, ×104 кл./л	7,0±1,4*	8,6±2,0	t-критерий Стьюдента	<0,0001
			OR=4,2	<0,0001
			RR=2,7	<0,0001
Фактор фон Виллебранда, %	93,6±23,3*	120,5±21,5	t-критерий Стьюдента	<0,0001
			OR=4,6	<0,0001
			RR=1,9	<0,0001
Эндотелий-зависимая вазодилатация, %	9,8±3,2*	7,0±1,9	t-критерий Стьюдента	<0,0001
			OR=4,0	<0,0001
			RR=1,7	<0,0001

Примечание. * p <0,001 для t-критерия Стьюдента в отличии от группы сравнения.

Note. * p-value <0,001 compared with comparison group, Students’ t-test.

 

Выявлена достоверная разница по средним суммарным значениям показателей концентрации ЦЭК, vWF и ЭЗВД между изученными подгруппами РГПЖ. Комбинированное использование в основной подгруппе РГПЖ лапароскопического оперативного доступа и дополнительно предложенного нами способа коррекции ЭД приводило к снижению концентрации ЦЭК и vWF в 4,2 (OR=4,2, p <0,0001) и 4,6 (OR=4,6, p <0,0001) раза соответственно, а также к нормализации показателя ЭЗВД в 4,0 (OR=4,0, p <0,0001) раза. При анализе данных в подгруппах выявлено, что превышение концентрации ЦЭК более 7,0 на 10⁴ кл./л; vWF более 120% и уменьшение прироста диаметра ПА (ЭЗВД) ниже 10% на любом из указанных этапов исследования приводило к возрастанию риска формирования ранних послеоперационных осложнений в 2,7 (RR=2,7, p <0,0001); 1,9 (RR=1,9, p<0,0001) и 1,7 (RR=1,7, p <0,0001) раза соответственно.

Проведён анализ структуры послеоперационных осложнений (хирургических и нехирургических), в том числе отдалённого периода наблюдения и летальности (табл. 4).

 

Таблица 4. Структура всех осложнений и летальности у пациентов с раком головки поджелудочной железы в группах, n/%

Table 4. The structure of all complications and mortality in patients with pancreatic head cancer in groups, n/%

Вид осложнения	Основная группа (n=44)	Группа сравнения (n=51)
Хирургические
Несостоятельность анастомоза	2/4,5	4/7,8
Анастомозит	1/2,3	1/1,9
Поддиафрагмальный абсцесс	0/0	1/1,9
Нагноение раны	4/9,1	3/5,9
Острый панкреатит (панкреонекроз)	1/2,3	2/3,9
Кровотечение	1/2,3	2/3,9
Госпитальная пневмония	2/4,5	3/5,9
Итого	11/25,0*	16/31,4
Нехирургические
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	2/4,5	2/3,9
Острая почечная недостаточность	1/2,3	4/7,8
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови	3/6,8	5/9,8
Дыхательная недостаточность	2/4,5	4/7,8
Итого	8/18,2*	15/29,4
Тромбоэмболические осложнения
ТГВ и ТЭЛА	1/2,3	2/3,9
Образование метастазов	3/6,8*	7/13,7
Выявление рецидивов	6/11,4	8/15,7
Госпитальная летальность	2/4,5	3/5,9

Примечание. * p <0,05 в отличие от группы сравнения. ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии.

Note. * p-value <0.05 compared with comparison group. ТГВ — deep veins thrombosis, ТЭЛА — pulmonary embolism.

 

Общее количество нехирургических осложнений после оперативных вмешательств при РГПЖ составило 24,2% без включения тромбоэмболических осложнений. В свою очередь, уровень хирургических осложнений достигал 28,4%. В основной подгруппе пациентов частота осложнений как хирургических, так и нехирургических значимо меньше, чем в подгруппе сравнения (p <0,05). По количеству метастазов и рецидивов значимые различия между подгруппами наблюдались только по уровню метастазирования (p <0,05), при этом общее количество метастазов и рецидивов в основной подгруппе с наблюдением до 3 лет составило 9 случаев (20,4%), в подгруппе сравнения 15 (29,4%). В послеоперационном периоде при сроке наблюдения до 1 мес. госпитальная летальность в группе РГПЖ составила 5,3%.

В табл. 5 представлены данные о взаимосвязи между зарегистрированными осложнениями раннего и позднего послеоперационного периодов и летальностью в межгрупповом аспекте.

 

Таблица 5. Результаты анализа взаимосвязи между осложнениями и летальностью у пациентов основной группы и группы сравнения, %

Table 5. Result of the analysis of the relationship between complications and mortality in patients of the main group and the comparison group, %

Показатель	Основная группа (n=44)	Группа сравнения (n=51)	Статистический показатель	р
Все хирургические осложнения	25,0*	31,4	χ2 Пирсона — 5,841	<0,05
			OR=2,5	<0,05
			RR=1,4	<0,05
Все нехирургические осложнения	18,2*	29,4	χ2 Пирсона — 8,372	<0,001
			OR=3,1	<0,001
			RR=1,8	<0,001
Метастазирование	6,8*	13,7	χ2 Пирсона — 4,392	<0,05
			OR=2,2	<0,05
			RR=1,3	<0,05
Рецидивирование	11,4	15,7	χ2 Пирсона — 1,367	>0,05
			OR=1,5	>0,05
			RR=0,9	>0,05
ТГВ и ТЭЛА	2,3	3,9	χ2 Пирсона — 1,736	>0,05
			OR=2,3	>0,05
			RR=1,3	>0,05
Госпитальная летальность	4,5	5,9	χ2 Пирсона — 0,872	>0,05
			OR=2,1	>0,05
			RR=1,1	>0,05

Примечание. * p <0,05 для t-критерия Стьюдента в отличие от группы сравнения.

Note. * p-value <0.05 compared with comparison group, Students’ t-test.

 

Выявлены значимые различия между группами по всем ранним хирургическим и нехирургическим осложнениям (p <0,05). По количеству тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, а также рецидивов и летальности отличий между группами не обнаружено. В основной группе, в которой использовали способ коррекции ЭД на фоне лапароскопического оперативного доступа, отмечалось снижение количества хирургических осложнений в 2,5 раза, нехирургических осложнений — в 3,1 раза. Применение комбинации лапароскопического доступа и терапии, направленной на профилактику и коррекцию ЭД, приводило к снижению риска развития хирургических осложнений в 1,4 раза и нехирургических — в 1,8 раза.

ОБСУЖДЕНИЕ

К числу системных механизмов, во многом определяющих функциональное состояние как отдельных органов, так и организма в целом, относится функция сосудистого эндотелия [28]. Эндотелиальный барьер имеет решающее значение для контроля скорости распространения рака как в первичных опухолях, так и в метастатических органах [29]. Дисфункциональные ЭК, которые подверглись воздействию воспалительного микроокружения опухоли, могут поддерживать прогрессирование рака и метастазирование [30]. Обнаружение специфических биохимических маркёров в крови является эффективным способом диагностики ЭД, характеризующим состояние эндотелия сосудов. Одним из общепринятых маркёров ЭД является vWF [31, 32]. По мнению S. Patmore и соавт. [33], текущие результаты свидетельствуют о том, что ось vWF-эндотелий имеет решающее значение в прогрессировании опухоли. Другим маркёром ЭД считается степень потери клеток (десквамации), которая оценивается по количеству ЦЭК в крови [24, 34]. В настоящее время доказана связь ЦЭК и их аномалий с прогрессированием рака [35], в частности их вклад в ангиогенез [36]. Реактивная гиперемия, опосредованная через ЭЗВД и вызывающая напряжение сдвига, — наиболее практичный и часто используемый способ оценки эндотелиальной функции [37]. Вопросы взаимосвязи между предоперационной ЭД и послеоперационными результатами остаются до сих пор малоизученными [38].

В нашей работе выявлено, что у пациентов с РГПЖ имелись исходные нарушения функциональной активности эндотелия, что проявлялось превышением числа ЦЭК, уровня vWF и степени ЭЗВД.

Многочисленными исследованиями подтверждено негативное воздействие операционного стресса на эндотелиальную функцию [39, 40].

В исследовании показано, что периоперационный период у пациентов с РГПЖ сопровождался повышенными значениями изученных маркёров ЭД, что, в свою очередь, ухудшало прогноз в отношении риска развития ранних послеоперационных осложнений.

Отмечается, что даже небольшие по объёму абдоминальные операции приводят к нарушению системной эндотелиальной функции в ранние сроки после операции [41].

В сравнительном аспекте мы показали, что использование минимально инвазивных технологий при операциях по поводу РГПЖ сопровождалось менее выраженными нарушениями эндотелия и снижением частоты несостоятельности анастомозов.

Наиболее изученным фактором релаксации эндотелия является монооксид азота (NO) [42, 43]. Несмотря на то что ослабление ЭЗВД может иметь различные причины, главной причиной ЭД считают снижение продукции эндотелиального NO [44]. Одной из важных причин снижения биодоступности NO может быть ухудшение доступности L-аргинина [45]. Так, S. Ekeloef и соавт. [46] пришли к выводу, что ЭД связана с нарушениями пути L-аргинина и NO, а вмешательства, способные защитить функцию эндотелия, могут потенциально привести к снижению периоперационного риска.

Разработанный способ комплексного воздействия на ЭД у пациентов с РГПЖ, включающий в себя применение малоинвазивного оперативного пособия и лекарственной комбинации (аргинина глутамат и эналаприл), сопровождался уменьшением проявлений ЭД и частоты развития гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Ограничения исследования

Несмотря на полученные результаты, наше исследование не даёт ответов на вопрос о сроках применения комбинированной лекарственной терапии (аргинина глутамата и эналаприла) в раннем послеоперационном периоде, в том числе о возможности регистрации отсроченных токсических побочных реакций. По всей видимости, для оценки частоты рецидивирования, метастазирования, общей выживаемости и выживаемости без рецидивов и/или метастазов необходимо увеличение общей длительности наблюдения пациентов в отдалённом послеоперационном периоде до 5 лет либо, как вариант, регистрация исходов по периодам наблюдения (1 год; 3 года; 5 лет). В настоящем исследовании возрастной состав охватывает период от 40 до 65 лет. Это ограничивает возможность применения результатов к возрастной группе пациентов младше 40 лет, учитывая то, что РГПЖ у пациентов младше 40 лет может протекать по иному варианту, что диктует необходимость возможного расширения методов исследования функции эндотелия, кроме того, ответ на лечение прогностически может быть иным в современных условиях.

Таким образом, для разрешения вышеуказанных потенциальных ограничений настоящего исследования необходимы дальнейшие исследования с учётом новых данных в отношении патогенеза и лечения ЭД при РГПЖ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследования подтверждено наличие и доказана роль ЭД в формировании послеоперационных осложнений хирургического лечения РГПЖ.

Ввиду наличия потенциального уменьшения частоты и риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с РГПЖ может быть рекомендовано использование малоинвазивных хирургических технологий и донаторов монооксида азота в комбинации с ингибиторами АПФ.

Таким образом, разработка альтернативных протективных стратегий коррекции ЭД, ассоциированных с операционной травмой у онкохирургических пациентов, является весьма актуальным направлением и требует дальнейшего изучения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. С.Т. Олжаев — разработка концепции статьи, курация пациентов, составление дизайна исследования, сбор и анализ литературных источников, написание текста; Я.Н. Шойхет — разработка концепции статьи, анализ обзора литературы, общее редактирование статьи; К.С. Титов — коррекция обзора литературы и общее редактирование статьи, руководство статистической обработкой данных; А.Ф. Лазарев — коррекция дизайна исследования, анализ литературных источников, руководство статистической обработкой, редактирование статьи; Б.Ж. Аджибаев — сбор и анализ литературных источников, статистическая обработка данных, оформление статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Источник финансирования. Отсутствует.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors' contribution. S.T. Olzhayev — development of the concept of the article, patient supervision, research design, review and analysis of references sources, writing text; Y.N. Shoykhet — development of the concept of the article, literature review analysis, general editing of the article; K.S. Titov — correction of the literature review and general editing of the article, management of statistical data processing; A.F. Lazarev — correction of the study design, analysis of references sources, management of statistical data processing, editing of the article; B.J. Adjibaev — review and analysis of references sources, statistical data processing, article design. All authors approved the manuscript (the version for publication), and also agreed to be responsible for all aspects of the work, ensuring proper consideration and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of it.

Funding source. None.

Disclosure of interests. The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Об авторах

Саяхат Таурбекович Олжаев

Алматинская региональная многопрофильная клиника

Автор, ответственный за переписку.
Email: solzhayev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3312-323X
SPIN-код: 7559-0618

канд. мед. наук, доцент

Казахстан, Алматы

Яков Нахманович Шойхет

Алтайский государственный медицинский университет

Email: starok100@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5253-4325
SPIN-код: 6379-3517

д-р мед. наук, профессор, чл.-кор. РАН

Россия, Барнаул

Константин Сергеевич Титов

Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы

Email: ks-titov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4460-9136
SPIN-код: 7795-6512

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Александр Федорович Лазарев

Алтайский государственный медицинский университет

Email: lazarev@akzs.ru
ORCID iD: 0000-0003-1080-5294
SPIN-код: 1161-8387

д-р мед. наук, профессор

Россия, Барнаул

Бауржан Жоркаевич Аджибаев

Алматинская региональная многопрофильная клиника

Email: 87011495856@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0756-0273
SPIN-код: 6545-2976

канд. мед. наук

Казахстан, Алматы

Список литературы

Дополнительные файлы