THE VALUE OF COMPUTER AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN DIAGNOSIS OF PARAPHARYNGEAL SPACE TUMORS

Full Text

Чаются относительно редко, составляя 0,5% всех опухолей головы и шеи, и в большинстве случаев (70—80%) они бывают доброкачественными [1, 4]. Подавляющее большинство доброкачественных образований составляют плеоморфные аденомы глоточного отростка ОСЖ. Среди злокачественных образований превалируют аде-нокистозный рак, рак из плеоморфной аденомы, реже - ацинарно-клеточный рак и миоэпителиальная карцинома [2, 5, 6]. При этом каждый вид опухоли отличается своеобразной клинико-рентгенологической семиотикой. Алгоритм диагностики опухолей ОСЖ парафарин-геальной зоны включает: клиническое обследование, методы лучевой диагностики, цитологическое и гистологическое исследования биоптатов опухоли. Совокупность перечисленных диагностических методов позволяет поставить правильный диагноз в 90—95% случаев [1, 7]. Успех в лечении опухолей столь сложной анатомической зоны в значительной степени связан с появлением эффективных лучевых методов визуализации - рентге- 12 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Рис. 1. Компьютерная томография без контрастного усиления у больного И., 41 год. Диагноз: пле-оморфная аденома глоточного отростка левой ОСЖ. а — аксиальный срез через альвеолярные отростки верхней челюсти; б — аксиальный срез через верхнечелюстные пазухи. новской компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5, 8, 9]. КТ и МРТ используют для определения локализации и состояния опухоли, распространенности опухолевого процесса, тактики лечения, объема хирургического вмешательства и контроля проводимого лечения. Преимуществом КТ является высочайшая четкость изображения костных структур, исключающая артефакты движения, простота выполнения процедуры и всеобщая доступность. Основным недостатком КТ при опухолях окологлоточного пространства является низкая контрастность изображений мягкотканых структур. Исследование КТ проводится в двух плоскостях: аксиальной и фронтальной, используя алгоритмы костного и мягкотканого окон, с толщиной среза 3—5 мм [10]. МРТ в отличие от КТ обладает большей специфичностью в определении границ и распространенности мягкотканых опухолей, в связи с чем многие авторы считают оптимальным использование только метода МРТ, который позволяет выставить правильный диагноз в 95% случаев [11, 12]. Другие авторы считают, что оптимальным методом диагностики является КТ-исследование [13, 14]. Все большей популярностью в последнее время пользуется метод 3-мерной компьютерной томографии (Siemens 16), который, по мнению некоторых авторов, является самым информативным Рис. 2. Магнитно-резонансная томография у того же пациента без контрастного усиления в Т2-режиме. а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез. методом диагностики опухолей парафарингеальной локализации [15]. При подозрении на вовлечение в процесс внутричерепных сосудистых структур (внутренней сонной артерии и ее ветвей), чаще наблюдаемое при опухолях позадишиловидного расположения, рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии [5, 16]. С целью дифференциальной диагностики некоторых образований нередко применяется контрастное усиление с использованием препаратов гадолиния [5, 17]. Метод МРТ-исследования проводится в трех проекциях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной (толщина среза 3 мм). Параметры опухоли оцениваются по сигналам интенсивности: протонная плотность, взвешенные Т1- и Т2-изображения, время возбуждения (TE) и время релаксации (TR). Используя неоднородность тканевых характеристик в разных режимах, при МРТ можно выявить различия между мышцами, опухолевой тканью и жировой клетчаткой. Таким образом, МРТ имеет преимущества в визуализации мягкотканой опухолевой структуры в подвисочной ямке и парафарингеальном пространстве в связи с большей контрастностью по сравнению с КТ. Все же многие исследователи в целях более объективной оценки опухолевого процесса в области парафарингеального пространства рекомендуют проведение сочетанной 'V ?-;VS <т 13 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2013 К * ) В Рис. 3. Компьютерная томография без контрастного усиления у больной К., 59 лет. Диагноз: рак из пле-оморфной аденомы глоточного отростка левой околоушной слюнной железы. а — аксиальный срез; б — фронтальный срез. \ диагностики с помощью обоих методов визуализации (КТ и МРТ) [5, 18, 19—21]. Материал и методы Нами проведен анализ результатов обследования с использованием КТ и МРТ 50 больных с опухолями ОСЖ парафарингеальной локализации за период с 1990 г. по настоящее время. Возраст пациентов составил 20—77 лет. Опухоли окологлоточного пространства чаще встречались у женщин (66%). В 35 (70%) случаях были диагностированы доброкачественные и в 15 (30%) — злокачественные опухоли. Группу доброкачественных опухолей составили в подавляющем большинстве случаев (34; или 97%) плеоморфная аденома, в 1(3%) случае — онкоцитома. Размеры опухолей составляли 5—10 см. В группу злокачественных новообразований (n = 15) вошли: аденокистозный рак - 5 (33,3%), рак из плеоморфной аденомы - 4 (26,7%), аденокарцинома - 3 (20%), аденомиоэпителиальная карцинома - 2 (13,3%) и ацинарноклеточный рак — 1(6,7%). У 33,3% больных была III стадия, у 53,3% — IV стадия процесса. КТ- и МРТ-исследования проводились в отделениях лучевых методов диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ и РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. КТ-исследование проводилось на аппаратах Somatom Plus ("Siemens"), МРТ — на аппарате Harmony ("Siemens"). С учетом первич Рис. 4. Компьютерная томография с контрастным усилением у больной С., 42 года. Диагноз: аденокарцинома левой околоушной слюнной железы. а — аксиальный срез; б — фронтальный срез. ных, повторных и контрольных исследований было проведено 45 КТ- и 25 МРТ-исследований. Все исследования выполнялись в стандартных и дополнительных проекциях. В 20 случаях потребовалось выполнение КТ-исследования с контрастным усилением (препарат «Омнипак») для уточнения рентгенологической картины опухолевого процесса. С целью дифференциальной диагностики опухолей при МРТ в 9 случаях применялось контрастное усиление с препаратами гадолиния. Результаты и обсуждение В результате сдавления части опухоли связочным аппаратом шиловидного отростка, образования ОСЖ окологлоточного пространства по форме напоминают песочные часы. Подавляющее большинство (70%) опухолей парафарингеальной локализации в нашем исследовании составили смешанные опухоли, у которых имелись гипоинтенсивные очаги в Т1-режиме и гипер-интенсивные сигналы в Т2-режиме с миксоидными компонентами (рис.1, 2). В некоторых случаях при наличии некроза опухолевой ткани и кровоизлияний определялись комбинации интенсивности Т1- и Т2-сигналов. На рис.1 представлена опухоль с ровными контурами и пониженной плотностью, располагается пара-фарингеально слева, деформируя свод носоглотки, и выполняет слева подвисочную и крыловидные ямки, 14 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛюДЕНИЯ Рис. 5. Магнитно-резонансная томография без контрастного усиления у больной Р., 53 года. Диагноз: аденокистозный рак глоточного отростка правой околоушной слюнной железы. а — аксиальный срез в Т2-режиме; б — аксиальный срез в Т1-режиме. Рис. 6. Магнитно-резонансная томография без контрастного усиления у больной К., 43 года. Диагноз: рецидив миоэпите-лиальной карциномы глоточного отростка правой околоушной слюнной железы. а — фронтальный срез, б — аксиальный срез в Т1-режиме. смещая латеральную пластинку левого крыловидного отростка. На рис.2 опухоль в парафарингеальном пространстве с повышенной интенсивностью МР-сигнала, имеет четкие контуры и распространяется от подвисочной ямки до уровня подьязычной кости. В нашем исследовании рецидивы плеоморфных аденом в обоих случаях характеризовались высокоинтенсивным сигналом в режиме Т2 и были многофокусными. Злокачественные опухоли парафарингеальной локализации встречались не часто. Проведенные КТ и МРТ не позволяли однозначно дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных. Заподозрить злокачественное новообразование позволило лишь наличие инфильтрации окружающих тканей (рис. 3—6). На рис. 3 опухоль распространяется парафаринге-ально, медиально смещая боковую стенку ротоглотки. Стрелкой указано распространение опухоли в левую подвисочную и крылонебную ямки с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы. В правой подчелюстной области визуализируются увеличенные лимфатические узлы. На рис. 4 опухоль левой околоушной слюнной железы локализуется парафарингеально, инфильтрируя мягкие ткани и жевательные мышцы, также распро страняется на левый височно-нижнечелюстной сустав. Стрелкой отмечено тесное прилегание опухоли к левой внутренней сонной артерии со смещением ее кзади. На рис. 5 опухоль глоточного отростка правой ОСЖ без четких контуров с распространением в подвисочную и крыловидную ямки, с инфильтрацией окружающих тканей, с гиперинтенсивным МР-сигналом в Т1-режиме. Стрелкой указана нормальная клетчатка левой подвисочной ямки. Рецидивы злокачественных опухолей в основном ха-растеризовались изоинтенсивным МР-сигналом (рис. 6). На рис.6 в правом парафарингеальном пространстве определяется опухоль с изоинтенсивным МР-сигналом без четких контуров. Стрелкой отмечено тесное прилегание рецидивной опухоли к шиловидному отростку и нижней челюсти с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы. Выводы 1. Можно с уверенностью сказать, что КТ и МРТ на сегодняшний день не имеют альтернативы в диагностике опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации, поскольку именно эти методы лучевой диагностики способны с высокой точностью оценить опухолевый процесс, особенно на ранних стадиях развития процесса. 15 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2013 2. Использование всего комплекса современных возможностей взаимно дополняющих методов КТ и МРТ в данном исследовании позволило нам детально оценить все опухолевые процессы в обеих обследуемых группах, что в свою очередь определило выбор адекватного хирургического доступа в каждом конкретном случае. чаются относительно редко, составляя 0,5% всех опухолей головы и шеи, и в большинстве случаев (70—80%) они бывают доброкачественными [1, 4]. Подавляющее большинство доброкачественных образований составляют плеоморфные аденомы глоточного отростка ОСЖ. Среди злокачественных образований превалируют аде-нокистозный рак, рак из плеоморфной аденомы, реже - ацинарно-клеточный рак и миоэпителиальная карцинома [2, 5, 6]. При этом каждый вид опухоли отличается своеобразной клинико-рентгенологической семиотикой. Алгоритм диагностики опухолей ОСЖ парафарин-геальной зоны включает: клиническое обследование, методы лучевой диагностики, цитологическое и гистологическое исследования биоптатов опухоли. Совокупность перечисленных диагностических методов позволяет поставить правильный диагноз в 90—95% случаев [1, 7]. Успех в лечении опухолей столь сложной анатомической зоны в значительной степени связан с появлением эффективных лучевых методов визуализации - рентге- 12 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Рис. 1. Компьютерная томография без контрастного усиления у больного И., 41 год. Диагноз: пле-оморфная аденома глоточного отростка левой ОСЖ. а — аксиальный срез через альвеолярные отростки верхней челюсти; б — аксиальный срез через верхнечелюстные пазухи. новской компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5, 8, 9]. КТ и МРТ используют для определения локализации и состояния опухоли, распространенности опухолевого процесса, тактики лечения, объема хирургического вмешательства и контроля проводимого лечения. Преимуществом КТ является высочайшая четкость изображения костных структур, исключающая артефакты движения, простота выполнения процедуры и всеобщая доступность. Основным недостатком КТ при опухолях окологлоточного пространства является низкая контрастность изображений мягкотканых структур. Исследование КТ проводится в двух плоскостях: аксиальной и фронтальной, используя алгоритмы костного и мягкотканого окон, с толщиной среза 3—5 мм [10]. МРТ в отличие от КТ обладает большей специфичностью в определении границ и распространенности мягкотканых опухолей, в связи с чем многие авторы считают оптимальным использование только метода МРТ, который позволяет выставить правильный диагноз в 95% случаев [11, 12]. Другие авторы считают, что оптимальным методом диагностики является КТ-исследование [13, 14]. Все большей популярностью в последнее время пользуется метод 3-мерной компьютерной томографии (Siemens 16), который, по мнению некоторых авторов, является самым информативным Рис. 2. Магнитно-резонансная томография у того же пациента без контрастного усиления в Т2-режиме. а — аксиальный срез; б — сагиттальный срез. методом диагностики опухолей парафарингеальной локализации [15]. При подозрении на вовлечение в процесс внутричерепных сосудистых структур (внутренней сонной артерии и ее ветвей), чаще наблюдаемое при опухолях позадишиловидного расположения, рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии [5, 16]. С целью дифференциальной диагностики некоторых образований нередко применяется контрастное усиление с использованием препаратов гадолиния [5, 17]. Метод МРТ-исследования проводится в трех проекциях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной (толщина среза 3 мм). Параметры опухоли оцениваются по сигналам интенсивности: протонная плотность, взвешенные Т1- и Т2-изображения, время возбуждения (TE) и время релаксации (TR). Используя неоднородность тканевых характеристик в разных режимах, при МРТ можно выявить различия между мышцами, опухолевой тканью и жировой клетчаткой. Таким образом, МРТ имеет преимущества в визуализации мягкотканой опухолевой структуры в подвисочной ямке и парафарингеальном пространстве в связи с большей контрастностью по сравнению с КТ. Все же многие исследователи в целях более объективной оценки опухолевого процесса в области парафарингеального пространства рекомендуют проведение сочетанной 'V ?-;VS <т 13 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2013 К * ) В Рис. 3. Компьютерная томография без контрастного усиления у больной К., 59 лет. Диагноз: рак из пле-оморфной аденомы глоточного отростка левой околоушной слюнной железы. а — аксиальный срез; б — фронтальный срез. \ диагностики с помощью обоих методов визуализации (КТ и МРТ) [5, 18, 19—21]. Материал и методы Нами проведен анализ результатов обследования с использованием КТ и МРТ 50 больных с опухолями ОСЖ парафарингеальной локализации за период с 1990 г. по настоящее время. Возраст пациентов составил 20—77 лет. Опухоли окологлоточного пространства чаще встречались у женщин (66%). В 35 (70%) случаях были диагностированы доброкачественные и в 15 (30%) — злокачественные опухоли. Группу доброкачественных опухолей составили в подавляющем большинстве случаев (34; или 97%) плеоморфная аденома, в 1(3%) случае — онкоцитома. Размеры опухолей составляли 5—10 см. В группу злокачественных новообразований (n = 15) вошли: аденокистозный рак - 5 (33,3%), рак из плеоморфной аденомы - 4 (26,7%), аденокарцинома - 3 (20%), аденомиоэпителиальная карцинома - 2 (13,3%) и ацинарноклеточный рак — 1(6,7%). У 33,3% больных была III стадия, у 53,3% — IV стадия процесса. КТ- и МРТ-исследования проводились в отделениях лучевых методов диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ и РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. КТ-исследование проводилось на аппаратах Somatom Plus ("Siemens"), МРТ — на аппарате Harmony ("Siemens"). С учетом первич Рис. 4. Компьютерная томография с контрастным усилением у больной С., 42 года. Диагноз: аденокарцинома левой околоушной слюнной железы. а — аксиальный срез; б — фронтальный срез. ных, повторных и контрольных исследований было проведено 45 КТ- и 25 МРТ-исследований. Все исследования выполнялись в стандартных и дополнительных проекциях. В 20 случаях потребовалось выполнение КТ-исследования с контрастным усилением (препарат «Омнипак») для уточнения рентгенологической картины опухолевого процесса. С целью дифференциальной диагностики опухолей при МРТ в 9 случаях применялось контрастное усиление с препаратами гадолиния. Результаты и обсуждение В результате сдавления части опухоли связочным аппаратом шиловидного отростка, образования ОСЖ окологлоточного пространства по форме напоминают песочные часы. Подавляющее большинство (70%) опухолей парафарингеальной локализации в нашем исследовании составили смешанные опухоли, у которых имелись гипоинтенсивные очаги в Т1-режиме и гипер-интенсивные сигналы в Т2-режиме с миксоидными компонентами (рис.1, 2). В некоторых случаях при наличии некроза опухолевой ткани и кровоизлияний определялись комбинации интенсивности Т1- и Т2-сигналов. На рис.1 представлена опухоль с ровными контурами и пониженной плотностью, располагается пара-фарингеально слева, деформируя свод носоглотки, и выполняет слева подвисочную и крыловидные ямки, 14 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛюДЕНИЯ Рис. 5. Магнитно-резонансная томография без контрастного усиления у больной Р., 53 года. Диагноз: аденокистозный рак глоточного отростка правой околоушной слюнной железы. а — аксиальный срез в Т2-режиме; б — аксиальный срез в Т1-режиме. Рис. 6. Магнитно-резонансная томография без контрастного усиления у больной К., 43 года. Диагноз: рецидив миоэпите-лиальной карциномы глоточного отростка правой околоушной слюнной железы. а — фронтальный срез, б — аксиальный срез в Т1-режиме. смещая латеральную пластинку левого крыловидного отростка. На рис.2 опухоль в парафарингеальном пространстве с повышенной интенсивностью МР-сигнала, имеет четкие контуры и распространяется от подвисочной ямки до уровня подьязычной кости. В нашем исследовании рецидивы плеоморфных аденом в обоих случаях характеризовались высокоинтенсивным сигналом в режиме Т2 и были многофокусными. Злокачественные опухоли парафарингеальной локализации встречались не часто. Проведенные КТ и МРТ не позволяли однозначно дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных. Заподозрить злокачественное новообразование позволило лишь наличие инфильтрации окружающих тканей (рис. 3—6). На рис. 3 опухоль распространяется парафаринге-ально, медиально смещая боковую стенку ротоглотки. Стрелкой указано распространение опухоли в левую подвисочную и крылонебную ямки с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы. В правой подчелюстной области визуализируются увеличенные лимфатические узлы. На рис. 4 опухоль левой околоушной слюнной железы локализуется парафарингеально, инфильтрируя мягкие ткани и жевательные мышцы, также распро страняется на левый височно-нижнечелюстной сустав. Стрелкой отмечено тесное прилегание опухоли к левой внутренней сонной артерии со смещением ее кзади. На рис. 5 опухоль глоточного отростка правой ОСЖ без четких контуров с распространением в подвисочную и крыловидную ямки, с инфильтрацией окружающих тканей, с гиперинтенсивным МР-сигналом в Т1-режиме. Стрелкой указана нормальная клетчатка левой подвисочной ямки. Рецидивы злокачественных опухолей в основном ха-растеризовались изоинтенсивным МР-сигналом (рис. 6). На рис.6 в правом парафарингеальном пространстве определяется опухоль с изоинтенсивным МР-сигналом без четких контуров. Стрелкой отмечено тесное прилегание рецидивной опухоли к шиловидному отростку и нижней челюсти с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы. Выводы 1. Можно с уверенностью сказать, что КТ и МРТ на сегодняшний день не имеют альтернативы в диагностике опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации, поскольку именно эти методы лучевой диагностики способны с высокой точностью оценить опухолевый процесс, особенно на ранних стадиях развития процесса. 15 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2013 2. Использование всего комплекса современных возможностей взаимно дополняющих методов КТ и МРТ в данном исследовании позволило нам детально оценить все опухолевые процессы в обеих обследуемых группах, что в свою очередь определило выбор адекватного хирургического доступа в каждом конкретном случае.

About the authors

E. Ch Aslanova

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: ella-aslanova@mail.ru
127473, Moscow, Russian Federation

A. Yu Drobyshev

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

127473, Moscow, Russian Federation

A. M Mudunov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow, Russia Federation

References

Supplementary files