Some features of maintaining patients with malignant lungs tumors complicated by pulmonary bleeding

Full Text

У 7-10% больных раком легкого первым симптомом проявления заболевания является легочное кровотечение, летальность при котором достигает 59-100% [1]. Основным методом остановки кровотечения при раке легкого остается хирургическое лечение [2, 3] как наиболее эффективное одномоментное воздействие на два неблагоприятных фактора - легочное кровотечение и злокачественную опухоль. У большинства пациентов, у которых рак легкого проявляется кровотечением, хирургическое лечение не показано по признаку распространенности первичного процесса. У этих пациентов применяется паллиативное лечение, заключающееся в консервативной остановке легочного кровотечения - эндоскопической окклюзия бронхов поролоновыми и коллагеновыми обтураторами, селективной ангиографии с эмболизацией соответствующих артерий и т. д. [5-8]. Все эти методики направлены только на остановку легочного кровотечения и исключают применение специальных методов лечения первичной опухоли, что снижает качество и длительность жизни больных. Поэтому необходимы поиски эффективных и доступных методов остановки легочного кровотечения, позволяющих проводить дистанционное лучевое лечение и химиотерапию первичного очага у неоперабельных больных. Цель исследования - изучить возможность применения химиолучевого лечения, и фотодинамиче- ской терапии у больных с неоперабельным раком легкого, осложненным легочным кровотечением, на фоне остановки кровотечения эндобронхиальным резиновым обратным клапаном «Медланг». Материал и методы Проведен анализ лечения 30 больных раком легкого, осложненным кровотечением, наблюдавшихся в Алтайском краевом онкологическом диспансере и в городской больнице № 5 г. Барнаула с 1997 по 2011 г. Возраст пациентов варьировал от 45 до 68 лет. Гистологический вариант опухоли - плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки. Степень легочного кровотечения оценивали по классификации Я.Н. Шойхета. Согласно данной классификации, у 10 пациентов диагностировано кровотечение I степени, у 16 - II и у 4 - III степени. Больные разделены на 2 группы. Всем больным на фоне интенсивной гемостати- ческой, заместительной, корригирующей терапии выполняли фибробронхоскопию, общеклинические лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, компьютерную томографию средостения и легких, УЗИ брюшной полости. Во время бронхоскопии диагностировали источник кровотечения в бронхах, осуществляли санирование от сгустков и жидкой крови просвет бронхов с одновременными оценкой источника кровотечения и воздействием на очаг различными гемостатически- ми и сосудосуживающими холодными растворами с одновременной аспирацией. Наличие признаков кровотечения в виде следов или формирующейся в течение нескольких минут узкой дорожки крови служило показанием к остановке кровотечения. В основной группе осуществлялась блокада бронха эндобронхиальным резиновым обратным клапаном «Медланг» (по методике разработанной д-ром мед. наук А.В. Левиным) [8]. В группе сравнения проводилась эндоскопическая окклюзия бронхов поролоновым обтуратором или селективная ангиография с эмболизацией соответствующих артерий. 26 больных разделены на 2 группы - основную и сравнения. Среди пациентов основной группы (13 больных) кровотечение I степени было у 5 человек, II - степени - у 6, III - у 2. У данных больных после остановки кровотечения эндобронхиальным резиновым обратным клапаном «Медланг» (бронхоблокатор), проводилась гемостатическая терапия. Пациентов выписывали из стационара с бронхоблокатором на симптоматическое лечение по месту жительства; В группе сравнения (13 больных), кровотечение I степени было у 3 пациентов, II - у 8, III - у 2. Эндоскопическая окклюзия бронхов поролоновым обтуратором выполнена у 10 больных, селективная ангиографию с эмболизацией соответствующих артерий - у 3 лиц. Кроме того, у 4 пациентов с неоперабельным раком легкого, осложненным легочным кровотечением, проводилось комплексное лечение, включавшее эндоскопическую окклюзию бронхов с последующей химиолучевой терапией. Среди этих больных кровотечение I степени было у 2 больных, II степени - у 2. После постановки эндобронхиального резинового обратного клапана «Медланг» в кровоточащий бронх через 2 дня выполнялась контрольная фибробронхоскопия, при отсутствии следов крови в бронхе, пациент направлялся на дистанционную лучевую терапию на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы. Проводили 1-й этап лучевой терапии СОД 40 Гр. с радиомодификатором (5 фторурацил - 250 мг, курсовая доза - 4-5 г или цисплатин - 10 мг, курсовая доза 120 мг, ежедневно внутривенно за 30 мин до начало сеанса дистанционной лучевой терапии). Через 2 нед после завершения первого этапа дистанционной лучевой терапии проводилась контрольная фибробронхоскопия с удалением эндобронхиального резинового обратного клапана «Медланг» из бронха и ревизией бронхиального дерева для оценки эффективности проведенного лечения. Далее проводился 2-й этап дистанционной лучевой терапии с радиомодификатором до СОД 30 Гр. Общая доза дистанционной лучевой терапии составляла СОД 70 Гр. Через 30 дней после выписки выполняли фибробронхоскопию и компьютерную томографию легких, бронхов, средостения для оценки эффективности проведенного лечения. При сохранении опухоли в просвете бронха или подозрении на нее внутривенно вводили фотодинамиче- ский препарат фотосенс 0,2% - 50,0, а через 4 ч выполняли фибробронхоскопию и лазерное облучение опухоли от 100 до 300 Дж/см2. Контрольный осмотр через 30 дней. Все больные были мужчинами. Они были сопоставимы по возрасту. Результаты и обсуждение В основной группе больных обострения гнойного бронхита, деструкции легкого, пролежней слизистой оболочки в месте нахождения резинового брон- хоблокатора «Медланг» не было. В группе сравнения у 1 пациента отмечена миграция поролонового обтуратора в главный бронх противоположного легкого, у 2 больных - гнойный бронхит. В основной группе больных при оказании медицинской помощи при легочном кровотечении на фоне применения бронхоблокатора «Медланг» умер 1 (7,7%) из 13 пациентов. У него было кровотечение III степени. В группе сравнения от легочного кровотечения умерли 3 (23,1%) из 13 больных. У 1 из них было кровотечение II степени на фоне применения окклюзии бронха поролоновым обтуратором. У 2 пациентов было кровотечение III степени. У них проводилась селективная ангиография с эмболизацией бронхиальной артерии. До 3 мес после лечения в основной группе умерших больных не было, а в группе сравнения умерли 4 больных от легочного кровотечения. В период от 4 до 6 мес после окончания лечения в обеих группах умерли по 4 человека, в группе сравнения причиной летального исхода служили у 1 больного профузное кровотечение, а у 3 пациентов, как и 4 больных основной группы, прогрессирование злокачественной опухоли. К 9-му месяцу после лечения в группе сравнения умерли оставшиеся 2 больных от рака легкого. В основной группе к этому сроку были живы 2 (15,4%) пациента. Они умерли в последующем (в период от 10 до 12 мес) от дальнейшего развития рака легкого. Из 4 пациентов, у которых наряду с окклюзией бронха эндобронхиальным резиновым обратным клапаном «Медланг» применялась дистанционная лучевая терапия с радиомодификатором, объективный эффект был достигнут у 3 больных, у 1 пациента дополнительно была применена фотодинамиче- ская терапия. Из 4 больных: один прожил 11 мес; второй - 14 мес; третий - 28 мес и четвертый - 42 мес, все пациенты умерли от рака легкого. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение. Больной С. 54 года, проходил лечение в торакальном отделении. Диагноз: центральный рак левого главного бронха T3N3Mх, рецидивирующее легочное кровотечение II степени тяжести. Рентгенография грудной клетки: левое легкое уменьшено в объеме за счет гиповентиляции нижней доли. В корне определяется узловое образование с неровными контурами, деформирующее просвет нижнедолевого бронха. Средостение смещено влево. Определяются увеличенные лимфатические узлы всех групп лимфоузлов средостения с обеих сторон. Фибробронхоскопия: нижнедолевой бронх обту- рирован бугристым инфильтратом, который переходит на расширенную междолевую шпору, заднюю стенку верхнедолевого бронха и заднюю полуокружность левого главного бронха, последний перекрыт на 1/3 просвета. Проксимальная граница на 4 см от гребня карины. На поверхности опухоли, стенках трахеи наложения сгустков крови. Гистологический диагноз: плоскоклеточный рак. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию в течение 9 дней, кровотечение из левого главного бронха продолжалось. При фибробронхоско- пими в левый главный бронх поставлен эндоброн- хиальный обратный клапан (бронхоблокатор) № 14. Легочное кровотечение остановлено. Рентгенография грудной клетки: левое легкое в ателектазе. Контрольная фибробронхоскопия через 2 дня - бронхоблокатор в левом главном бронхе, следов крови в бронхе нет. Компьютерная томография грудной клетки: левое легочное поле уменьшено в объеме за счет ателектаза, в просвете главного бронха синтетический обтуратор. Справа легочное поле обычного размера, плотность легочной ткани в пределах нормы, легочной рисунок не изменен, видимые бронхи проходимы, стенки их незначительно утолщены. Определяются увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы справа. Заключение: центральный рак левого легкого, метастазы в лимфатические узлы средостения. Проведен курс дистанционной лучевой терапии с радиомодификатором - 5 фторурацил 250 мг, курсовая доза 4-5 г, ежедневно внутривенно за 30 мин до начала сеанса дистанционной лучевой терапии. Начат курс химиолучевой терапии через 4 дня с момента постановки бронхоблокатора. Пациент получил дистанционную лучевую терапию - СОД 40 Гр. Через 14 дней после завершения 1-го этапа дистанционной лучевой терапии проведена фиброброн- хоскопия, во время которой бронхоблокатор удален из бронха. При ревизии бронхиального дерева данных, указывающих на кровотечение нет. Проведен 2-й этап дистанционной лучевой терапии - СОД - 30 Гр до общей дозы лучевой терапии за два этапа - СОД 70 Гр, на фоне радиомодификатора - 5 фтор- урацил 250 мг, курсовая доза - 4 г, ежедневно внутривенно за 30 мин до начала сеанса дистанционной лучевой терапии. Через 30 дней после завершения дистанционной лучевой терапии вновь выполнена фибробронхоско- пия: в нижнедолевом бронхе определяется инфильтрация слизистой оболочки, переходящая на заднюю стенку верхнедолевого бронха и заднюю полуокружность левого главного бронха, в последнем имеется опухоль 0,3»0,2 см, внутривенно введен фотодина- мический препарат фотосенс 0,2% - 50,0, а через 4 ч проведены фибробронхоскопия и лазерное облучение опухоли 200 Дж/см2. Контрольный осмотр еще через 30 дней. Фибро- бронхоскопия: при осмотре слизистой оболочки трахеобронхиального дерева патологических изменений не выявлено. Последний осмотр через 26 мес. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Выполнена фибробронхоскопия, при которой патология в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева не выявлена. Заключение Таким образом, при анализе небольшой группы больных применение бронхоблокаторов для остановки легочного кровотечения может уменьшить летальность от кровотечения, а применение химиолу- чевого лечения на фоне бронхоблокатора «Медланг» у больных с I и II степенью легочного кровотечения увеличивает выживаемость больных.

About the authors

Yakov N. Shoykhet

Altai State Medical Institut; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

Email: starok100@mail.ru
MD, PhD, DSci, Prof., Cor.Member of RAS 656038, Barnaul, Russia Federation

S. D Fokeev

Altai State Medical Institut

656038, Barnaul, Russia Federation

A. A Maksimenko

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences; Altai Regional Oncology Center

Altai branch 656049, Barnaul, Russian Federation

M. I Korkin

City hospital № 5

656040, Barnaul, Russian Federation

E. S Kazantseva

Altai State Medical Institut

656038, Barnaul, Russia Federation

V. K Sedov

City hospital № 5

656040, Barnaul, Russian Federation

V. A Kurtukov

City hospital № 5

656040, Barnaul, Russian Federation

A. G Ageev

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences; Altai Regional Oncology Center

Altai branch 656049, Barnaul, Russian Federation

A. F Lazarev

Altai State Medical Institut; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences; Altai Regional Oncology Center

Altai branch 656038, Barnaul, Russia Federation

References

Supplementary files