Working scheme of errors in diagnostics of respiratory diseases

Full Text

Проблема диагностики и лечения болезней органов дыхания остается актуальной вследствие продолжающего роста заболеваемости и частоты регистрации, которые занимают первое ранговое место в общей заболеваемости населения [1-3]. В России в общей структуре заболеваемости населения болезни органов дыхания составляют 34,5%. Во всех экономически развитых странах, в том числе и в России, в общей структуре заболеваний органов грудной полости рак легкого в последние десятилетия находится на лидирующих позициях, в том числе и в онкологической заболеваемости [4-6]. Современные методы клинического обследования с использованием рентгенологического, бронхоскопического исследования, туберкулинодиагностики, тепловидения и др. не позволяют в полной мере обеспечить качественную и своевременную диагностику [7-9]. Методы интроскопии: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки определяют топику процесса и его распространенность, но не всегда доступны для первичного звена здравоохранения [9, 10] и вследствие высокой стоимости исследований не позволяют широко использовать их в практике. Частота диагностических ошибок при различных патологических процессах в легких варьирует от 19 до 89,5% [10, 11]. Параспецифические дегенеративно-дистрофические процессы в легких затрудняют диагностику основного заболевания, что приводит к усугублению тяжести процесса, являющегося причиной инвалидности и смертности [12, 13]. Цель - оценка значимости причин ошибок в диагностике болезней органов дыхания посредством создания рабочей схемы. Материал и методы В основу работы нами взяты данные о 1819 больных с заболеваниями органов грудной полости, находившихся на обследовании в течение 1997-2012 гг. в КГБУЗ «Алтайский диагностический центр», КГБУЗ «Алтайский онкологический диспансер», КГКУЗ «Алтайский противотуберкулезный диспан39 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2015 сер», КГБУЗ «Городская больница № 5» Барнаула, являющихся базой ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Изучению и сравнению подверглись как различная патология органов грудной полости, имеющая сходные рентгенодиагностические и клинические симптомы, так и внутри каждой группы вскрывшийся острый абсцесс, инфильтративная форма туберкулеза легких без распада и с распадом, периферический рак без распада и с распадом, центральный рак легкого, туберкулема легких, пневмония, новообразования средостения: тимома, дермоидная киста, мезотелиома, доброкачественные новообразования и воспалительные заболевания плевры (киста плевры, ограниченный плеврит, плевроцирроз). В общей структуре заболеваний органов грудной полости 73,8% составляли заболевания легких; у 16,9% пациентов были заболевания средостения, у 9,3% - плевры. Критерием отбора для исследования больных основных групп заболеваний грудной полости был срок установления окончательного диагноза позднее 14 дней от даты обращения в лечебно-профилактическое учреждение. В эту группу вошли 966 больных. В группу сравнения вошли пациенты, у которых срок установления окончательного диагноза был меньше 14 дней. Их было 853 больных. Среди клинических форм у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями легких и плевры превалировали острая пневмония - 45,6% и острый абсцесс легких - 34,1%. Ограниченный плеврит составил 12,1%, плевроциррроз - 8,2%. Нозологические формы туберкулеза легких представлены инфильтративным туберкулезом легких с распадом - 183 (33,3%) пациента, в том числе 89 основной и 94 группы сравнения, без распада - 226 (41,1%) пациентов, в том числе 141 основной и 85 группы сравнения, туберкулемой легкого - 141 (35,6%) пациент, в том числе 76 основной и 85 группы сравнения. Различия частоты заболеваний в обеих изучаемых группах больных были статистически незначимы. Среди изученных нами 452 злокачественных новообразований легких периферический рак составил 66,4% (300 пациентов), в том числе с распадом 31,0% (140 пациентов), без распада 35,4% (160 пациентов), центральный рак - 33,6% (152 пациента). Среди больных периферическим раком легкого с распадом в основную группу входило 79 пациентов, в группу сравнения - 61, без распада 81 и 71 соответственно. Центральный рак представлен 78 больными основной группы и 74 - группы сравнения. Проанализировано 1168 заключений по полученному гистологическому материалу в основной группе и группе сравнения. Среди клинических форм злокачественных и доброкачественных образований средостения в 33,4% случаев были тимомы (103 больных), в 25,6% - гиперплазии вилочковой железы (79 больных), в 41,0% - дермоидные кисты (126 больных). Основная группа больных с тимомами составила 45 человек, группа сравнения - 58, с гиперплазией вилочковой железы - 37 и 42 соответственно. Между частотой отдельных форм злокачественных и доброкачественных образований средостения в основной группе и группе сравнения статистически значимых различий не отмечено. Клинические формы злокачественных и доброкачественных образований плевры представлены мезотелиомами в 78,1% (100 больных) случаев, в том числе в основной группе 51 пациент, в группе сравнения 49, и доброкачественными кистами в 21,9% (28 больных) случаев, в том числе в основной группе 13 пациентов, в группе сравнения 15. Оперативному вмешательству подверглись 61,4% основной и 59,3% группы сравнения. Преобладали в общей структуре оперативных вмешательств сегментарная резекция и лобэктомия (16,4 и 23,8% соответственно). В работе применены проспективные и ретроспективные методы исследования клинико-лабораторных данных и результатов лучевой диагностики. Методы лучевой диагностики включали традиционные (рентгенография, линейная томография, флюорография, рентгеноскопия), усовершенствованные традиционные и реконструктивные (КТ, МРТ, УЗИ) при 14 заболеваниях органов грудной полости. Основная группа и группа сравнения обследованы как традиционными, так и реконструктивными методами. Рентгенография и томография органов грудной клетки проводились на отечественных и зарубежных рентгеновских аппаратах Алтайского диагностического центра и других лечебно-профилактических учреждений. МРТ проводилась на аппарате Cyroscan T 581 (Philips) со сверхпроводящим магнитом, напряженностью 0,5 и 1 Тл. Исследования проводились в коронарной, трансверзальной и сагиттальной проекциях в режимах T-SE, T2-SE взвешенного изображения с толщиной срезов 10 мм. Рентгеновская компьютерная томография осуществлялась на аппарате Tomoscan LX/Q (Philips) в трансверзальной проекции с толщиной срезов 10 мм и тонким срезом до 1,5 мм. Использовались методики контрастирования при рентгеновской КТ. Ультразвуковые исследования проводились на аппарате Spectra (Diasonics) с использованием кон- вексного датчика 3,5 мГц и линейного датчика 5 и 10 мГц. Результаты и обсуждение В основу рабочей схемы по преодолению ошибок в диагностике при постановке диагноза нами были положены данные о неправильной интерпретации клинических признаков, техногенных и субъективных факторов. Оценка допущенных ошибок в диагностике заболеваний органов грудной полости и построения рабочей схемы их причинной обусловленности осуществлялась с учетом невозможности охватить многообразие вариантов течения болезни, но с включением в технические решения врача большинства наиболее типичных форм заболевания для минимизации ошибок. В ходе исследования установлено, что, при дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной полости на основе клинико-диагностических и рентгенологических данных установлен ряд статистически значимых различий частоты дескрипторов (признаков), но они не могли существенно влиять на принятие решения по диагнозу на персонализированном уровне, за исключением выявления 40 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ атипических клеток, принадлежащих злокачественной опухоли, или гистологического исследования биопсийного материала. На оценку рентгенодиагностических признаков у больных заболеваниями органов грудной полости влияло качество заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм. Ошибкам в диагностике в первые 14 дней с момента обращения способствовали недостаточный учет таких дескрипторов, как плотность образования (от 3,3% при периферическом раке легкого с распадом до 6,7% при мезоте- лиоме, инфильтративной форме туберкулеза легких с распадом); оценка локализации (от 3,7% при периферическом раке легкого с распадом до 6,8% при гиперплазии вилочковой железы); структура (от 27,1% при периферическом раке легкого с распадом до 53,3% при мезотелиоме). Установление правильного диагноза позже 14 дней с момента обращения происходило в краевых лечебно-профилактических учреждениях в специализированных хирургических отделениях городских больниц при вскрывшемся остром абсцессе у 81,4% больных, при периферическом раке легкого с распадом у 79,7%, периферическом раке легкого без распада у 88,9%, центральном раке легкого у 67,8%, инфильтративной форме туберкулеза легких без распада у 61,7%, при нем же с распадом у 83,2%, при туберкулеме у 89,5%, пневмонии у 54,2%, мезотели- оме плевры у 64,7%, воспалительных заболеваниях плевры (ограниченные плевриты, плевроциррозы) у 59,4%, при доброкачественных кистах плевры у 61,6%, злокачественной тимоме с гиперплазией ви- лочковой железы у 100%, дермоидной кисте средостения у 97%. При сопоставлении результатов диагностики вскрывшегося острого абсцесса легкого и периферического рака легкого с распадом установлено, что причинами, приведшими к несвоевременной постановке диагноза вскрывшегося острого абсцесса легкого, в 32,2% случаев были неправильная интерпретация клинических данных, в 5,1% - предел метода диагностики, в 87,9% - субъективные факторы, а у больных с периферическим раком легкого с распадом в 22,7% случаев - неправильная интерпретация клинических данных, в 13% - предел метода, в 88,6% - субъективные факторы. В постановке диагноза инфильтративной формы туберкулеза легких с распадом 38,2% пациентов они были связаны с неправильной интерпретацией клинических данных, у 6,8% - с техническими факторами, у 85,7% - с субъективными факторами. При сопоставлении результатов диагностики периферического рака легкого без распада и туберкуле- мы причинная обусловленность ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза периферического рака легкого без распада, у 34,8% больных была допущена из-за неправильной интерпретации клинических данных, у 4,5% - из-за предела метода, у 87,8% - из-за субъективных факторов, а у больных с туберкулемой легких в 36,8% случаев - в связи с неправильной интерпретацией клинических данных, в 3,9% - с техногенными факторами, в 87% - с субъективными факторами. Причинная обусловленность ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза пневмонии, у 30,1% больных была обусловлена неправильной интерпретацией клинических данных, у 4,8% - пределом используемого метода исследования, у 88,7% - субъективными факторами, а у больных с инфильтративной формой туберкулеза легких без распада причинами несвоевременной диагностики в 48,9% случаев была неправильная интерпретация клинических данных, в 4,3% - предел используемого метода исследования, в 83,7%, - субъективные факторы. При постановке диагноза центрального рака легкого у 30,8% больных причины ошибки в диагностике были связаны с неправильной интерпретацией клинических данных, с техногенными факторами у 9%, субъективными факторами у 84,3%. При сопоставлении результатов диагностики ме- зотелиомы плевры и воспалительных заболеваний плевры причинная обусловленность ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза мезотелиомы плевры, у 29,4% больных определялась неправильной интерпретацией клинических данных, у 4% - техногенными факторами, у 89,4% - субъективными факторами, а у больных с воспалительными заболеваниями плевры причинами несвоевременной диагностики были неправильная интерпретация клинических данных у 24,3% пациентов, техногенные факторы у 2,7%, субъективные причины у 88,4%. У больных с доброкачественными кистами плевры у 23,1% больных они были связаны с неправильной интерпретацией клинических данных, у 84,1% - с субъективными факторами. При сопоставлении результатов диагностики дермоидной кисты средостения и злокачественной тимомы причинная обусловленность ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза дермоидной кисты средостения, у 38,8% больных была связана с неправильной интерпретацией клинических данных, у 6% - с техногенными факторами, у 84% - с субъективными факторами, а злокачественной тимомы определялась неправильной интерпретацией клинических данных у 42,2% больных, пределом метода исследования у 4,4%, субъективными причинами у 89,4%. Причиной ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза гиперплазии вилочковой железы, у 43,2% пациентов была неправильная интерпретацией клинических данных, у 5,4% - техногенные факторы, у 84,1% - субъективные факторы. Таким образом, причинами обусловленности диагностических ошибок, приведших к несвоевременной (позже 14 сут с момента обращения больных) постановке диагнозов при заболеваниях органов грудной полости, были неправильная интерпретация клинических данных (от 23,1 до 48,9%), тяжесть состояния пациента, не позволившая обследовать его (от 2,0 до 6,4%), предел метода (от 2,0 до 13,9%), неправильная интерпретация данных лучевой диагностики (от 45,9 до 62,8%), недостаточная квалификация врача (от 16,4 до 43,2%), нарушение стандарта обследования (от 91 до 100%), низкое качество рентгенограмм (от 15,7 до 34,8%), неадекватность выбранного метода исследования (от 38,6 до 53,8%), сложность случая (от 4,4 до 20,5%).

About the authors

Nikolay Ya. Lukyanenko

The Altai State Medical University

Email: infec@yandex.ru
MD, PhD, DSc, Prof. 656038, Barnaul, Russian Federation

Ya. N Shoykhet

The Altai State Medical University; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Altai Brahch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center 656038, Barnaul, Russian Federation

A. F Lazarev

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Altai Brahch 656049, Barnaul, Russian Federation

V. A Lubennikov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Altai Brahch 656049, Barnaul, Russian Federation

References

Supplementary files