The relationship of osteoporosis with severity of pain dirung the treatment of breast cancer patients of childbearing age

Full Text

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин в России и составляет 20,9%. По сравнению с 2003 г. прирост составил 29,1% [1]. Методами лечения РМЖ являются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации. В процессе лечения у больных РМЖ появляется болевой синдром в костях, позвоночнике, крупных и мелких суставах, который беспокоит на протяжении длительного времени и не прекращается в период диспансерного наблюдения [2, 3]. Патогенез развития болевого синдрома у больных РМЖ чаще всего обусловлен явлениями остеопоро- за. Причиной развития метаболических нарушений костной структуры при остеопорозе является как влияние самой болезни, так и результат воздействия большого количества факторов, в том числе химиотерапии и гормонотерапии, хирургической кастрации, которые являются важными методами лечения РМЖ [4, 5]. Механизмы влияния адъювантной терапии у больных РМЖ в пременопаузе на костную ткань различны. Например, тамоксифен, будучи модулятором эстрогенных рецепторов, у менструирующих женщин приводит к снижению минеральной плотности кости (МПК) независимо от того, используется ли он в монотерапии или в сочетании с подавлением функции яичников. Адъювантная терапия способствует развитию остеопороза за счет подавления функции яичников и раннего наступления менопаузы. Быстрое уменьшение концентрации циркулирующего эстрадиола при ранней менопаузе сопровождается снижением МПК за первый год на 8% в сравнении с 1% при физиологических сроках наступления менопаузы. Ингибиторы ароматазы, использующиеся только у женщин, достигших менопаузы, также усугубляют снижение МПК в сравнении с естественной менопаузой (2,6% против 1%) за счет угнетения ароматазы и еще большего снижения концентрации циркулирующих эстрогенов [6]. Потеря костной ткани в результате противоопухолевого лечения РМЖ является актуальной проблемой для тех, у кого противоопухолевая терапия (эндокринная терапия, химиотерапевтическое лечение и хирургическая кастрация) приводит к снижению уровня половых гормонов - эстрогенов [7]. Остеопороз является серьезным нежелательным явлением, отрицательно влияющим на качество жизни онкологических больных в первую очередь за счет болевого синдрома, который носит постоянный характер [8, 9]. Целью настоящего исследования явился анализ взаимосвязи остеопороза у больных РМЖ фертильного возраста и выраженности болевого синдрома. Материал и методы В данной работе были исследованы 30 больных РМЖ в возрасте от 30 до 50 лет и 30 здоровых женщин - контрольная группа аналогичного возраста. Клиническими базами для проведения исследования были БУ «Няганская окружная больница» Нягани и онкологический центр БУ «Окружная клиническая больница» Ханты-Мансийска в период с 2013 по 2015 г. Критериями включения в исследование были: CLINICAL INVESTIGATIONS больные РМЖ с гистологически верифицированным диагнозом в фертильном возрасте. В зависимости от стадии заболевания больные распределились следующим образом: I стадия - у 13; II стадия - у 7; III стадия - у 10 пациенток. По гистологической структуре опухоли у больных РМЖ у 2 (6%) пациенток встречался дольковый рак; у 25 (83%) - протоковый рак; у 1 (3%) - медуллярный рак; у 2 (6%) - скиррозный рак. По степени дифференцировки у 22 (73,3%) больных РМЖ была II степень злокачественности, у 7 (23,3%) - III степень злокачественности, у 1(3,3%) - I степень злокачественности опухоли при морфологическом исследовании. Большинство (77%) больных имели гормоноположительные опухоли. Пролиферативный индекс Ki-67 в группе с отрицательными эстрогенными и прогестероновыми рецепторами (ЭР и ПР) колебался в интервале от 15 до 60%, среднее значение составило 25%. В группе больных с положительными ЭР и ПР минимальное значение Ki-67 составило 1 %, максимальное - 70%, среднее - 16 %. Критериями исключения из исследования явились: первично-множественные опухоли; наличие метастазов в кости; длительный прием глюкокор- тикоидов, L-тироксина; заболевания щитовидной железы, надпочечников. Критериями исключения из исследования в контрольной группе явились: ранняя менопауза, длительный прием глюкокортикоидов, заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и почек. Всем пациенткам с РМЖ и контрольной группы была проведена остеоденситометрия. Обследование проводилось до назначения лечения и через 6 мес после проведенного лечения по поводу РМЖ. Оценка болевого синдрома проводилась с помощью Мак-Гилловского болевого опросника [10] и с учетом степени выраженности болевых ощущений. В нашей стране существует несколько версий Мак-Гилловского болевого опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова [11]. Болевой синдром при остеопорозе характеризуется снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, болью в спине или после физической нагрузки, ощущением тяжести между лопатками, необходимостью отдыха в положении лежа. Появляются летучие боли в костях и суставах, непостоянные, усиливающиеся при смене погоды, минимальная утренняя скованность не более 30 мин, уменьшение обЪема движений. По данным симптомам нами разработана классификация степени выраженности болевого синдрома. Критерии оценки болевого синдрома. I степень: периодическая и непостоянная боль в костях и спине, летучие боли в крупных и мелких суставах, усиливающиеся при движении, умеренная болезненность при пальпации по ходу позвоночника, костей и суставов, движения в суставах в полном объеме, небольшие боли при сгибании и разгибании. Скованность в теле при длительном покое, особенно по утрам. II степень: общая слабость, утомляемость, умеренная боль в костях, спине и суставах, усилива- 70 1--------------------------------------------- До лечения После лечения -♦- Остеопения и остеопороз ■■■■ □■■■ ■ Болевой синдром о “■ о S 1 и т ЮН s с; 3 5Н 0 До лечения После лечения Отсутствует Щ I степень □ II степень □ III степень Рис. 1. Динамика и выраженность болевого синдрома до и после лечения РМЖ Здесь и на рис. 2: в скобках - проценты Норма И Остеопения Щ Остеопороз Рис. 2. Динамика изменения костной ткани до и после лечения РМЖ ющаяся по частоте, утренняя скованность в позвоночнике и суставах до 10-15 мин, припухлость в суставах, болезненность умеренная при пальпации суставов, костей и позвоночного столба, движения в суставах и позвоночнике болезненные, умеренно ограничены из-за болей. III степень: выраженная общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, небольшое похудение, субфебрильная температура, выраженные постоянные ноющие боли в костях, суставах и спине, утренняя скованность в спине и суставах до 30 мин, необходимость отдыха в течение дня в положении лежа. Отечность и болезненность при пальпации. Движения умеренно ограничены и усиление болевого синдрома в суставах и позвоночнике. Определяли индекс массы тела (ИМТ) Кетле: масса тела (кг)/рост (м2). Значение ИМТ более 25 у женщин расценивалось как избыточная масса тела, ИМТ более 30 - как ожирение. У 12 женщин по ИМТ - норма, у 10 - избыточная масса тела, у 8 - ожирение. Достоверность различий изучаемых параметров анализировали с применением критерия %2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Иетсу для непараметрических величин: за достоверные принимали различия при значениях p < 0,05. Полученный цифровой материал обрабатывали с использованием программы MS Excel и Statistica 8.0. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 30-| 3 25-| 24(80) 9(30) Ж 9(30) и ц ш 11(36,7) 1(3,3) Результаты В контрольной группе женщин фертильного возраста (от 30 до 50 лет) остеопения (начальные изменения костной ткани) наблюдалась в 3 случаях, что составило 10%. Остеопороза в контрольной группе не было. Клинические проявления в виде болевого синдрома I степени у здоровых женщин наблюдались в 6 случаях, что составило 20%. При анализе 30 больных РМЖ фертильного возраста у 26 пациенток наступила искусственная менопауза. Болевой синдром до лечения основного заболевания определялся в 6 (20%) случаях. Через 6 мес после лечения РМЖ болевой синдром был выявлен у 21 (70%) пациентки (рис. 1). Получена статистически достоверная разница появления и усиления болевого синдрома до лечения по поводу РМЖ и через 6 мес после проведенного лечения (p < 0,01). Больные РМЖ были распределены на 3 группы с учетом данных методов обследования: 1-я группа - норма (отсутствие жалоб или I степень классификации болевого синдрома, по остеоденситометрии нормальные значения Т-критерия), 2-я группа - остеопения (I и II степень классификации болевого синдрома, отклонение Т-критерия по остеоденсито- метрии от -1,1 до -2,5 ББ) и 3-я группа - остео- пороз (III степень классификации болевого синдрома, показатели остеоденситометрии менее -2,5 ББ Т-критерия). У больных РМЖ до лечения признаки остеопении и остеопороза наблюдались в 7 (23,3%) случаях, а через полгода после проведенного лечения по поводу РМЖ - в 19 (63,3%) случаях (рис. 2). Для определения степени выраженности остеопороза и остеопении у больных в изучаемой выборке средние значения остеоденситометрии до лечения по поводу РМЖ составили -0,07 + 0,207, через 6 мес после проведенного лечения -0,73 + 0,216. Получены статистически значимые результаты появления остео- пороза и остеопении после проведенного лечения по поводу РМЖ (p < 0,01). Рис. 3. Соотношение остеопороза и остеопении с наличием болевого синдрома у больных РМЖ (в %) на фоне проведенного специального лечения 10 о 0Q S 60 £. 5 50 0 ш 40- 0 30 л ш £ 20 80 70 На фоне проведенного специального лечения уже через 6 мес у больных РМЖ фертильного возраста достоверно увеличивается количество случаев развития остеопороза и остеопении на фоне появления и (или) усиления болевого синдрома (рис. 3). Прямая корреляционная зависимость выраженности болевого синдрома от степени остеопороза и остеопении до и после проведения специального лечения была подтверждена статистически (p < 0,05). Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартритов (ESCEO), риск остеопороза должен оцениваться у всех больных РМЖ на фоне искусственной менопаузы, а также получающих гормонотерапию, с целью уменьшения болевого синдрома, улучшения качества их жизни и предупреждения развития осложнений остеопороза - переломов [7]. Выводы 1. Остеопороз и остеопения у больных РМЖ фертильного возраста после комплексного лечения выявляется в 63,3% случаев, а болевой синдром в 70% случаев, что подтверждено статистически (p < 0,01). Имеется прямая корреляционная зависимость выраженности болевого синдрома от степени остеопоро- за и остеопении до и после проведения специального лечения (p < 0,05). 2. Остеопороз чаще наблюдается у пациенток, которым проведено комплексное лечение с блокировкой функции яичников, т.е. с наступлением искусственной менопаузы. Этим пациенткам рекомендовано проведение остеоденситометрии для своевременной диагностики остеопороза и при необходимости назначения соответствующего лечения. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Nataliya. Yu Tretyakova

Khanty-Mansiysk State Medical Academy

Email: konisch@mail.ru
MD, postgraduate student of the Department of oncology Khanty-Mansiysk, 628011, Russian Federation

E. V Kotljarov

Khanty-Mansiysk State Medical Academy

Khanty-Mansiysk, 628011, Russian Federation

References

Supplementary files