RISK FOR POLYNEOPLASIAS CONCURRENT WITH THYROID CANCER IN THE NOVGOROD REGION

Full Text

В настоящее время имеется множество публикаций, посвященных первично-множественным злокачественным новообразованиям (ПМЗН) различных органов. С внедрением системы популяционных раковых регистров (ПРР) значительно улучшилась система учета ПМЗН, повысилась его достоверность [8]. Вместе с тем в большинстве работ данные о частоте встречаемости ПМЗН противоречивы. По данным клинического онкологического диспансера МЗ Республики Татарстан [3], в структуре полинеоплазий у женщин лидирует молочная железа (23,7%), а у мужчин - губа (23,3%), по данным Алтайского краевого онкологического диспансера рак щитовидной железы (РЩЖ) у женщин преимущественно сочетается со злокачественными новообразованиями (ЗН) репродуктивной системы [5], а по базе данных ПРР Орловского областного онкологического диспансера [1], наибольший удельный вес в структуре всех ПМЗН занимает рак легкого (19,9%). В связи с успехами онкологии и увеличением выживаемости расширяется спектр появления других ЗН, прямо или косвенно связанных с реализацией общих факторов патогенеза. Помимо генетически обусловленной множественной эндокринной неоплазии [6], нам представляется практически важным оценить частоту встречаемости и риска развития "немедуллярных форм" РЩЖ в сочетании с полинеоплазиями, которые, с одной стороны, имеют тенденцию к увеличению и длительный латентный период, а с другой - и общие этапы патогенеза, при которых факторы риска и развития ЗН проявляются в более выраженном варианте. Цель настоящего исследования - определить ожидаемый риск появления синхронных и метахронных форм ПМЗН в сочетании с РЩЖ и оценить с позиций диспансерного мониторинга оптимальные подходы к ранней и своевременной диагностике ПМЗН. По данным ПРР, за последние 8 лет (2001-2008 гг.) в Новгородской области стандартизованные показатели РЩЖ почти удвоились - с 4,96 до 9,24 (по России - 4,8). За тот же период показатель заболеваемости ПМЗН и доля больных с ПМЗН от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗН возросли соответственно с 18,9 до 28,5 (на 100 00 населения) и с 5,3 до 7,7%. Соответствующие показатели по России значительно ниже - 10,0 и 3,1% [9]. РЩЖ среди различных сочетаний с ПМЗН зарегистрирован у 127 больных (116 женщин и 11 мужчин в соотношении 1:10,1), в том числе синхронный у 23 (18,1%) и метахронный у 104 (81,9%). У 101 (79,5%) больного был папиллярный РЩЖ, у 9 (7%) -фолликулярный и у 17 (13,5%) - другие гистологические варианты. Возраст больных РЩЖ в сочетании с другими ЗН колебался от 27 до 80 лет, причем средний возраст больных РЩЖ в сочетании с раком шейки матки (РШМ) составил 47,0 года, с раком молочной железы (РМЖ) - 52,1 года, с раком эндометрия (РЭ) - 58,9 года, раком кожи и ободочной кишки - 60,5 года и с прочими локализациями - 54,8 года. 32 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Таблица 1 Частота возникновения ПМЗН в сочетании с РЩЖ Год РЩЖ В том числе первично-множествен-ный, абс. Из них абс. на 100 000 нас. (станд.) III-IV стадия. % синхронные опухоли метахронные опухоли средний срок после первой опухоли, годы метахронные опухоли III-IV стадии, % 2001 46/4,96 32,6 7 (15,2) 1 (14,3) 6 (85,7) 5,4 50,0 2002 45/4,31 44,4 8 (17,7) 1 (12,5) 7 (87,5) 6,8 38,6 2003 48/6,22 35,4 21 (43,7) 4 (19,1) 17 (80,9) 4,4 35,3 2004 56/7,13 37,4 16 (28,5) 2 (12,5) 14 (87,5) 8,3 42,9 2005 46/5,47 43,5 12 (26,0) 2 (16,6) 10 (83,4) 5,0 0,0 2006 58/8,43 34,4 25 (43,1) 5 (20,0) 20 (80,0) 5,7 30,0 2007 68/8,55 48,5 25 (36,7) 5 (20,0) 20 (80,0) 5,3 25,0 2008 77/9,24 59,7 13 (16,8) 3 (23,0) 10 (77,0) 6,9 27,3 Все го... 444 41,9 127 (28,6) 23 (18,1) 104 (81,9) 6,0 ± 2,6 31,1 Примечание. В скобках указан процент. Доля больных с ПМЗН в сочетании с РЩЖ среди всех больных, ежегодно регистрируемых с ПМЗН, с определенными колебаниями по годам достигает 16,2%, а показатель ПМЗН на 100 первично выявленных больных РЩЖ за 8-летний период в среднем составил 28,6 (табл. 1). Временной интервал между метахронными опухолями составил в среднем 6,0 ± 2,6 года с колебаниями от 1 года до 13 лет. Удельный вес больных, выявленных в III-IV стадии, относительно ниже (в среднем на 10,8%) в группе метахрон-ных опухолей (31,1%, включая висцеральные опухоли), чем в группе больных с первичным РЩЖ (41,9%). Эта ситуация связана с введением обязательного диспансерного обследования онкологических больных в соответствии с принятым алгоритмом, включающем клинико-лабораторное обследование (опухолевые маркеры) и осмотр гинекологом, ультразвуковое исследование щитовидной железы, молочных желез, органов малого таза, фиброгастроскопию и колоноскопию 1 раз в 2 года. Об этом же свидетельствует определенное увеличение доли синхронных опухолей за последние 3 года. Вместе с тем следует констатировать, что в 2008 г. произошло снижение частоты ПМЗН в сочетании с РЩЖ в основном за счет метахронных опухолей. Этому способствовало системное обследование диспансерных больных в предшествующие 2 года. Данное положение требует проверки временем. У большинства (63,8%) больных РЩЖ появился после выявления первой опухоли в другом органе, в 36,2% случаев первым зарегистрирован РЩЖ. В структуре ПМЗН в сочетании с РЩЖ заметно преобладают (48,03%) опухоли репродуктивных органов (РМЖ - 37, РЭ - 14, РШМ - 9, рак яичников - 1). Расчет рисков развития РЩЖ проводили с учетом разной частоты встречаемости по полу (табл. 2). _I (A1 + A2 + A3 + ... An)_ РЩЖ “ I (C1 + C2 + C3 ... Cn) + (M1 + M2 + M3 + Mn)’ где IR^* - индекс риска развития РЩЖ; A - сумма всех больных со ЗН (мужчин или женщин) определенной локализации, взятых на учет по годам (1, 2, 3 ... n), за исследуемый период (форма № 35 Федерального ГСН); C - сумма случаев синхронных ЗН определенной локализации, установленных по годам, за тот же период (форма № 35, строка 2110); M - сумма случаев метахронных ЗН определенной локализации, установленных по годам, за тот же период (форма № 7 по кодам МКБ 10). Расчеты показали, что риск развития РЩЖ за 8-летний период среди больных РМЖ составил 1:57 и, наоборот, риск появления РМЖ после установления РЩЖ - 1:85, что соответ ственно в 3 и 2 раза выше, чем среди общей популяции женского населения - 1:177. Вместе с тем у больных РЭ риск развития РЩЖ оказался наиболее высоким - 1:49 (в 3,6 раза выше общей популяции), при РШМ - 1:73. Сравнительно высоким (1:64) оказался риск сочетания РЩЖ с лимфомами, в том числе в 4 случаях после химиолу-чевой терапии. Риск развития РЩЖ в сочетании со ЗН кожи, раком почки, мочевыводящих путей и раком ободочной и прямой кишки составил 1:93, 1:81 и 1:99 соответственно. Наиболее низкий риск развития РЩЖ в сравнении с другими ПМЗН констатирован при раке желудка (1:155), несмотря на относительно высокую заболеваемость женщин Новгородской области ЗН желудка. У мужчин высокий риск развития РЩЖ отмечен при раке предстательной железы - 1:190, что в 24 раза выше риска в общей популяции мужского населения (1:4600). В Новгородской области отмечается устойчивый тренд роста заболеваемости РЩЖ. В период с 2001 по 2008 г. стандартизованные показатели РЩЖ почти удвоились (с 4,96 до 9,24, в среднем по России - 4,8). За тот же период показатель заболеваемости ПМЗН возрос с 18,9 до 28,5 (на 100 000 населения), что более чем в 2 раза выше аналогичных показателей по России (10,0 в 2007 г.). Доля больных с ПМЗН в сочетании с РЩЖ среди ежегодно регистрируемых больных с ПМЗН составил в среднем 16,2 ± 4,1%. Показатель ПМЗН на 100 первично выявленных больных РЩЖ за 8-летний период в среднем составил 28,6, преимущественно среди женщин (1:10,1). У 36,2% больных РЩЖ выявлен в качестве первой опухоли или синхронно. В структуре ПМЗН в сочетании с РЩЖ заметно преобладают (48,03%) опухоли репродуктивных органов. Многие исследователи указывают на взаимосвязь РЩЖ и РМЖ, хотя их характер и частота имеют значительное различие, а результаты трудносопоставимы, что можно объяснить отсутствием единых подходов к анализу и особенностям выборок. Временной интервал между метахронными опухолями, по нашим данным, составил в среднем 6,0 ± 2,8 года. Риск был достоверно выше на 3, 5 и 6-й годы наблюдения и в последующем имел тенденцию к снижению. В определенной мере это связано с латентным периодом развития исследуемых опухолей, возможностями метода и качеством обследования диспансерных больных, что нельзя не учитывать при расчетах риска их развития. По крайней мере он не должен быть меньше среднего временного интервала появления метахрон-ных опухолей. При этом представляется оправданным с целью стандартизации выборок проведение расчетов риска развития ПМЗН определенных локализаций с учетом пола. По нашим 33 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2012 Таблица 2 Структура ПМЗН в сочетании с синхронным и метахронным РЩЖ Количество опухолей, абс. (уд. вес, %) Риск развития РЩЖ у В том числе ЗН другой локализации женщин в сочетании с другими ЗН РЩЖ, выявленный первым или синхронно РЩЖ после ЗН другой локализации РМЖ 37 (29,2) 37 (1:57) 12 25 РЭ 14(11,1) 14 (1:49) 4 10 РШМ 9 (7,1) 9(1:73) 3 6 Рак кожи, меланома 20 (15,8) 20 (1:93) 9 11 Рак ободочной и прямой кишки 9(7,1) 7 (1:99) 3 6 Рак желудка 8 (6,3) 7 (1:155) 4 4 Рак почки, рак мочевого пузыря 7 (5,5) 5(1:81) 2 5 Рак предстательной железы 4(3,1) - 1 3 Лимфома 5 (3,9) 5(1:64) 3 2 Прочие 14 (8,6) 12 5 9 Всего ... 127(100) 116 (1:91) 46 (36,2) 81 (63,8) расчетам, за 8-летний период наиболее высоким риск заболеть РЩЖ оказался у больных РЭ - 1:49, затем - у больных РМЖ - 1:57, что соответственно в 3,6 и 3 раза выше показателя в общей популяции новгородок - 1:177. Сравнительно высоким (1:64) оказался риск сочетания РЩЖ с лимфомами после химиолучевой терапии. Высокого риска сочетания РЩЖ и рака яичников нами не обнаружено, что несколько разнится с данными литературы. Такая ситуация, по-видимому, связана с особенностями заболеваемости ЗН в регионе. Новгородская область является эндемичной, а йодный дефицит посредством стимуляции продукции ТТГ ведет к развитию эндемического зоба и повышению риска развития РЩЖ. Вместе с тем дисфункция ЩЖ ведет к дисгормональным заболеваниям молочной железы [7]. Не меньшее влияние дисфункция ЩЖ оказывает на про-лиферативные и гиперпластические процессы в эндометрии, в частности при развитии первого патогенетического варианта РЭ [2]. Что касается взаимосвязи лимфом и РЩЖ, то не исключено, что методы лечения первой опухоли могли повысить риск возникновения второй опухоли через 5 лет и более после действия ионизирующей радиации на окружающие ткани на фоне иммунодефицита (связанного с полихимиотерапией) [10]. Таким образом, больные с ПМЗН - это контингенты больных, находящиеся под наблюдением специализированного лечебного учреждения. В этом плане удельный вес ПМЗН, особенно метахронных опухолей, выявленных в I-II стадии, является своеобразным показателем качества диспансеризации и обследования онкологических больных с учетом ожидаемого риска. За 8-летний период доля больных с ПМЗН в сочетании с РЩЖ в Новгородской области, выявляемых в I-II стадии, увеличилась с 50 до 69,9%. Выводы 1. В эндемичном регионе Новгородской области показатель ПМЗН на 100 первично выявленных больных РЩЖ за 8-летний период в среднем составил 28,6, преимущественно среди женщин (1:10,1). Практически каждый 3-4-й случай РЩЖ сочетается с выявлением (синхронно или метахронно) в последующие годы второй опухоли. Наиболее высок риск заболеть РЩЖ у больных РЭ (1:49), затем - у больных РМЖ (1:57), при которых факторы риска развития ЗН проявляются в более выраженном варианте соответственно в 3,6 и 3 раза больше, чем в общей популяции новгородок (1:177). 2. Введение обязательного клинического минимума, включающего лабораторную диагностику (опухолевые маркеры), осмотр гинекологом, ультразвуковое исследование щитовидной и молочных желез, органов малого таза, фиброгастроскопию и колоноскопию 1 раз в 2 года, для контингентов больных, находящихся на диспансерном учете, независимо от локализации первичной опухоли и возраста позволило повысить долю больных с ПМЗН, выявляемых в I-II стадии в сочетании с РЩЖ, с 50 до 69,9%.

About the authors

V. G. Cherenkov

Institute of Medical Education, Yaroslav Mudryi Novgorod State University

Email: nokod@mail.ru

T. V. Chistyakova

D. N. Kovalev

A. V. Khazov

References

Supplementary files