CRYOSURGERY TREATMENT OF PATIENTS WITH BASAL CELL SKIN CARCINOMA II STAGES OF THE HEAD

Full Text

Криохирургический метод лечения в настоящее время прочно вошел в онкологическую практику как в нашей стране, так и за рубежом. Особенности регенерации тканей после криодеструкции обеспечивают полноценное восстановление формы, цвета и свойств пораженных структур, образование малозаметных рубцов с хорошими функциональными и эстетическими результатами, что особенно важно при локализации опухолей в области лица [1—5]. Злокачественные новообразования кожи головы имеют особое значение в связи с необходимостью наряду с радикальным удалением опухоли максимального сохранения сложного индивидуального анатомического рельефа лица и его функций [3, 4, 6, 7]. Показано, что криодеструкция рака кожи I стадии, выполненная по показаниям и с соблюдением разработанных научно обоснованных лечебных методик, по показателю частоты возникновения рецидивов заболевания не уступает хирургическому методу лечения [4, 5, 8, 9]. В то же время криодеструкция имеет ряд преимуществ, среди которых хорошие эстетические и функциональные результаты с формированием малозаметных рубцов, отсутствие необходимости в общем обезболивании, возможность амбулаторного лечения большинства больных, практически отсутствие осложнений и возможность лечения пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, одномоментное удаление нескольких опухолевых очагов при первично-множественном раке кожи и ряд других. При сравнительном анализе различных способов удаления рака кожи I стадии ряд исследователей отметили, что криодеструкция опухоли является методом выбора и оптимальным видом лечения для большинства больных [5, 6, 8, 11]. Возможности криохирургического лечения больных раком кожи, превышающего по распространенности I стадию опухолевого процесса, в настоящее время остаются предметом изучения [1, 3, 5]. Злокачественные эпителиальные опухоли кожи, максимальный размер которых превышает 2 см относятся к новообразованиям высокого риска рецидива и, по мнению многих авторов, наиболее эффективным способом лечения больных является хирургическое удаление опухоли [12—15]. В то же время известно, что хирургическое удаление местнораспространенного рака кожи лица не всегда приводит к удовлетворительным эстетическим, функциональным и отдаленным результатам [3, 14, 16]. Возникновение любых деформаций, рубцов и нарушений естественного анатомического рельефа лица могут существенно ухудшить качество жизни пациентов после лечения, отразившись на их социальной и трудовой реабилитации [3, 16, 17]. Изучение эффективности и отдаленных результатов криодеструкции рака кожи в зависимости от распространенности, клинико-морфологической формы опухоли, уточнение показаний и противопоказаний к применению данного метода с целью улучшения результатов лечения больных являются актуальными задачами клинической онкологии. Материал и методы Изучены непосредственные и отдаленные результаты криохирургического лечения 71 больного базально-клеточным раком кожи головы, превышающего по размерам 2 см. Среди больных было 29 мужчин и 42 женщины в возрасте от 42 до 94 лет, средний возраст больных составил 68,7 года. Во всех случаях диагноз был верифицирован морфологическим исследованием опухоли. Локализация новообразований 27 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2013 была следующей: кожа щеки — 19; височная область — 12; теменная область — 11; кожа носа — 8; лобная и сосцевидная области — по 6 наблюдений; кожа верхней губы — 3; кожа нижней губы — 1; область внутреннего угла глаза — 2; ушная раковина — 2 и у 1 больной опухоль поражала кожу шеи. Первичномножественные злокачественные опухоли были диагностированы у 12 (16,9%) больных, в том числе первично-множественный рак кожи у 11, и у 1 пациента через 5 лет после криодеструкции базальноклеточного рака кожи сосцевидной области был диагностирован рак легкого. Размеры новообразований были следующими. У большинства (42) пациентов размеры опухоли составляли от 2,1 до 2,5 см, у 23 — от 2,6 до 3 см, у 3 — от 3,1 до 3,5 см, и в 3 больныхслучаях максимальный размер опухоли достигал 4 см. Одним из факторов, определяющих показания к криодеструкции базально-клеточного рака кожи, являлась клиническая форма роста опухоли. Криодеструкцию выполняли при новообразованиях с четкими клиническими границами поражения, с поверхностной (24), экзофитной (7), узелково-язвенной (39) и пигментной (1) формами новообразований без глубокой инфильтрации подлежащих тканей. Таким образом, во всех случаях опухоли, подвергавшиеся криодеструкции, распространялись в пределах кожи и не поражали глубокие экстрадер-мальные структуры. При экзофитном типе роста опухоли толщина выступающего над поверхностью кожи компонента не имела решающего значения, так как современные криогенные медицинские аппараты позволяют выполнять криодеструкцию достаточно больших объемов опухолевой ткани. Противопоказаниями к проведению криогенного лечения являлись инфильтративные формы новообразований с нечеткими границами и склеродермоподобная форма базально-клеточного рака. Для выполнения криодеструкции использовались отечественные криогенные медицинские аппараты «КРИО-02», «КРИО-05», «КРИО-01 Еламед». В зависимости от размеров, формы и локализации новообразований применяются способы криоаппликации, криоорошения, пенетрационный способ или сочетание различных способов криогенного воздействия. Прогнозируемую криодеструкцию новообразований осуществляли по методикам, разработанным в клинике опухолей головы и шеи ФБГУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН. Согласно разработанным методикам, с целью гарантированного разрушения всех опухолевых клеток во время одной процедуры выполняется минимум 3 цикла замораживания-оттаивания патологической ткани. К особенностям методик криодеструкции местно-распространенных форм рака кожи относится необходимость проведения в большинстве случаев криогенного воздействия из нескольких взаимно перекрывающих друг друга полей по типу «олимпийских колец». В связи с относительно большой площадью тканей, подвергаемых криогенному разрушению, а также с тем, что распространенные опухоли, как правило, имеют очертания неправильной формы, необходимо использовать одновременное или последовательное воздействие с нескольких полей с целью полного одномоментного разрушения всей опухолевой ткани. Размер и форма аппликаторов подбираются индивидуально в зависимости от характеристик опухоли. Криодеструкция осуществляется с таким расчетом, чтобы зона некроза находилась в пределах клинически здоровых тканей, отступя от опухоли на расстояние не менее 1-1,5 см. Площадь и глубину зоны криогенного некроза контролировали через 4—5 дней после криовоздействия. К этому времени отмечалось формирование демаркационной линии некроза. При любых сомнениях в достаточности объема сформировавшегося криогенного некроза выполняли повторное криовоздействие через некроз в прежних границах. В связи с тем что при лечении местно-распространенных форм рака кожи криогенному разрушению подвергаются большие массивы тканей, проведение лечения практически всегда требует местного обезболивания. Отек тканей после криодеструкции распространенного рака кожи бывает выраженным, особенно при локализации новообразований в лобной, височной областях, вблизи глаза. Формирующаяся зона криогенного некроза обрабатывается антисептическими препаратами (медицинский спирт, 5% раствор перманганата калия). В течение недели после криодеструкции экссудация, как правило, прекращается, отёк тканей спадает и формируется сухой некроз. К этому времени пациент может быть выписан из клиники. Впоследствии некротические ткани отторгаются, происходит регенерация и эпителизация тканей в области криогенного воздействия. Результаты и обсуждение При наблюдении за больными после криодеструкции базально-клеточного рака кожи лица II стадии в сроки от 2 до 11 лет (медиана наблюдения 6 лет) рецидивы возникли у 4 (5,6%) больных. Во всех случаях рецидивы заболевания были диагностированы в сроки до 18 мес после криодеструкции. У 3 больных рецидивировали новообразования кожи щеки, и у 1 больного опухоль поражала область внутреннего угла глаза. У 2 больных рецидивные новообразования были подвергнуты повторной криодеструкции и 2 больным, в том числе при поражении области внутреннего угла глаза, было выполнено хирургическое удаление рецидивных опухолей с одномоментными реконструктивными операциями. Впоследствии Рис. 1. Больной Т., 68 лет. Первично-множественный базально-клеточный рак кожи лица II стадии с поражением кожи щеки, лобной области, кожи носа. 28 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рис. 2. Тот же больной. Полная регрессия опухолей после криодеструкции без признаков рецидива заболевания, наблюдение в течение 5 лет после лечения. больные наблюдались без признаков рецидива. Таким образом, всего с помощью криогенного метода было излечено 97% больных (69 из 71) и в 2 случаях потребовалось выполнение хирургических вмешательств. Редкой клинической и морфологической формой базально-клеточного рака кожи является пигментная, нередко вызывающая трудности при дифференциальной диагностике с меланомой. Данная форма базально-клеточного рака кожи наблюдалась нами у одного пациента и была успешно излечена методом криодеструкции, при этом диагноз был верифицирован морфологически до начала лечения. Впоследствии больной наблюдался в течение 7 лет без признаков рецидива заболевания. В анализируемой группе больных ни в одном случае рак кожи не явился причиной смерти. Криодеструкция базально-клеточного рака кожи II стадии с успехом проводилась у лиц преклонного возраста и пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями без осложнений со стороны их общего состояния. Местное осложнение наблюдалось у 1 больного, страдавшего базально-клеточным раком кожи сосцевидной области и выражалось в воспалительных явлениях в зоне криовоздействия, возникших после выписки больного из стационара. Воспалительные явления были купированы местным и общим антибактериальным и противовоспалительным лечением, не отразившись на отдаленных результатах. После криодеструкции рака кожи происходила полноценная регенерация тканей в зоне поражения с сохранением индивидуального анатомического рельефа и функций органов лица (рис. 1, 2). Эстетические и функциональные результаты лечения устраивали пациентов, была достигнута эффективная социальная и трудовая реабилитация. Ни один из пациентов среднего возраста после криогенного лечения не изменил характер своей трудовой деятельности. Заключение Криохирургическое удаление базально-клеточного рака кожи головы и лица II стадии, выполненное по показаниям и с соблюдением разработанных научнообоснованных методик криодеструкции явилось эффективным методом лечения. Противопоказаниями к выполнению криодеструкции являются новообразования с нечеткими границами, поражение опухолью экс-традермальных структур, склеродермоподобная и ин-фильтративная формы базально-клеточного рака кожи.

About the authors

I. N. Pustynskiy

Email: inpustynskij@yandex.ru

A. I. Paches

M. A. Kropotov

References

Supplementary files