Extensive liver resection with preoperative regional chemotherapy for colorectal metastases in patients with high risk of blood loss
- Authors: Lazarev A.F1, Mamontov K.G1, Kotelnikov A.G2, Lubennikov V.A1, Khays S.L1
-
Affiliations:
- Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences
- N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences
- Issue: Vol 19, No 1 (2014)
- Pages: 4-7
- Section: Articles
- URL: https://rjonco.com/1028-9984/article/view/40017
- DOI: https://doi.org/10.17816/onco40017
- ID: 40017
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Операции на печени могут сопровождаются массивной интраоперационной кровопотерей. В период становления хирургической гепатологии отмечались особенно высокая интраоперационная кровопотеря и высокий уровнь послеоперационных осложнений. Незнание анатомических особенностей печени, неразработанность методов и способов выделения сосудисто-секреторных ножек удаляемых частей печени яв- В настоящее время с внедрением в хирургическую гепатологию новых технологий, улучшением техники операций, качества анестезиологического пособия удалось значительно снизить послеоперационную летальность, частоту осложнений, уменьшить травма-тичность резекции печени и снизить объем интраоперационной кровопотери. Это объективно привело к расширению показаний к резекциям печени. В настоящее время анатомическая резекции печени, основанная на знании анатомии при билобарном поражении, множественных метастазов и метастазов в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки стала общепринятой [1-4]. 4 оригинальные статьи Из многочисленных способов, уменьшающих кро-вопотерю во время резекции печени, достаточно эффективным является временное прекращение афферентного кровотока в печени (способ Прингла). Но главным способом, обеспечивающим профилактику интраопераци-онной кровопотери, является анатомическая резекция, выполняемая воротным способом. Данный прием осуществляется путем поэтапного, раздельного выделения и перевязки элементов гепатодуоденальной связки, что способствует уменьшению кровопотери при выполнении транссекции печени. Долгое время кандидатами на хирургическое лечение были пациенты с солитарными и единичными метастазами колоректального рака в печени с унилобарным поражением. Послеоперационная летальность в этой группе не превышала 5%, а частота послеоперационных осложнений составляла 25-45%. Показатели 5-летней выживаемости в группе больных с благоприятным прогнозом колебались от 30 до 60%. Достоверно лучшие показатели 5-летней выживаемости наблюдались при комбинированном лечении с профилактической адъювантной системной химиотерапией, что является стандартом лечения данных больных [5-8]. Гораздо больше больных с множественными, билобарными, внепеченочными метастазами, размером опухоли более 5 см, что составляет не менее 2/3 больных от общего количества больных с резек-табельными метастазами в печени [2, 9, 10]. Есть небезосновательное мнение, что у больных с неблагоприятным прогнозом необходимо применять химиотерапию. Только при получении эффекта, даже в случае изначальной ре-зектабельности метастазов, показана резекция печени. При отсутствии эффекта или прогрессировании заболевания, даже при резектабельных метастазах, рекомендуется смена химиотерапии и продолжение лекарственного лечения. Сторонники такой лечебной концепции полагают, что определенный набор неблагоприятных факторов прогноза у операбельных больных сводит на нет все преимущества резекции печени перед химиотерапией. Заслуживает внимания другой взгляд на проблему: резекции печени подвергаются все больные с неблагоприятным прогнозом, если операция носит микроскопически радикальный характер (R0) с последующей многокурсовой химиотерапией. Предоперационная химиотерапия проводится исключительно при изначальной нерезектабельности метастазов с целью перевода больного в операбельное состояние. Остается открытым вопрос о переносимости больными обширной резекции печени с предоперационной многокурсовой регионарной химиотерапией с внутри-артериальным введением бевацизумаба и возможным массивным интраоперационным кровотечением. Материал и методы С ноября 2005 по июнь 2013 г. включительно проводился набор больных с метастазами колоректального рака в печени, которым осуществлялось комбинированное лечение с предоперационной внутриартериальной химиотерапией. Всего в исследование включены 122 больных. Количество мужчин (48%) и женщин (52%) в данной группе было почти одинаковым. Общее количество больных с синхронными и метахронными метастазами также не различалось - 50%.Чаще отмечалось било-барное поражение печени - 69 (57%) больных. Множественные метастазы выявлены у 58 (48%) больных. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от схемы предоперационного лекарственного лечения. 1-я группа - 75 (61%) пациентов получала предо- Таблица 1 Объем обширных резекций печени в группах лечения Объем операции Предоперационная регионарная химиотерапиеи (п = 122) абс. % ГГЭ (и = 53) 53 43 ГГЭ + резекция контралатеральной 33 27 доли (и = 33) РГГЭ (и = 28) 28 23 РГГЭ + резекция оставшейся части 8 7 печени (и = 7) перационную регионарную химиотерапию по схеме FOLFOX-6. 2-я группа - 47 (39%) пациентов получала предоперационную регионарную химиотерапию по схеме FOLFOX-6 + бевацизумаб. Введение лекарственных препаратов осуществляли через общую печеночную артерию. Лечение проводилось с интервалом 2 нед. Медиана количества курсов химиотерапии 4 (от 3 до 6). Резекцию печени выполняли через 4-6 нед после окончания химиотерапии. После резекции печени при получении эффекта на проводимую химиотерапию адъювантная химиотерапия проводилась в этом же режиме. Пациентам, у которых отмечалось прогрессирование заболевания, адъювантная химиотерапия проводилась в режиме FOLFIRI [11]. Количество курсов периоперационной регионарной химиотерапии в сравниваемых группах достоверно не различалось. Данные об объеме резекции печени представлены в табл. 1. Всем больным выполнены обширные резекции печени, обусловленные объемом поражения органа. Почти половине больных выполнена стандартная гемигепатэк-томия (ГГЭ). ГГЭ с резекцией контралатеральной доли выполнялась каждому четвертому пациенту, расширенная ГГЭ (РГГЭ) - каждому пятому пациенту. Относительно небольшому количеству (7% больных) выполнялась расширенная ГГЭ с резекцией оставшейся части печени. В связи с инвазией прилежащих органов у 18 (15%) больных выполнялась комбинированная резекция. Наиболее часто выполнялась резекция диафрагмы - у 14 пациентов. При врастании опухоли в магистральные сосуды в трех случаях выполнена резекция нижней полой вены, в одном случае резекция воротной вены. Из 27 (22%) больных с внепеченочными метастазами у 18 имелись метастазы в лимфатических узлах ворот печени, которые были удалены во время операции. Все операции выполнялись исключительно воротным способом с изолированной обработкой всех элементов правой или левой глиссоновой триады. Статистический анализ В работе проведен сравнительный анализ объемов ин-траоперационной кровопотери в зависимости от объема операции с помощью критерия Манна-Уитни для двух групп и критерием Фридмана ANO-VA для множества групп. При множественном сравнении использовалась поправка Бонферрони. Качественные данные сравнивались тестом %2, также применялся двусторонний тест Фишера. Различия считались достоверными при p < 0,05, т. е. при вероятности ошибки не более 5%. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью русифицированной версии 6.1, программа Statistica. 5 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2014 Таблица 2 Интраоперационная кровопотеря среди оперированных больных Показатель Дооперационная регионарная химиотерапией (и = 122) FOLFOX (и = 75) FOLFOX + бевацизумаб (и = 47) Кровопотеря, медиана, мл 1100 1250 Результаты и обсуждение Анализ интраоперационной кровопотери при выполнении обширных резекций печени проведен в двух группах регионарной химиотерапии и представлен в табл. 2. При сравнении исследуемых групп достоверного различия в объеме интраоперационной кровопотери не получено (р = 0,4). Добавление бевацизумаба к лечению достоверно не увеличивает объем интраоперационной кровопотери. Таким образом, дооперационное регионарное лекарственное лечение в количестве до 6 курсов не влияет на кровопотерю во время операции. При дальнейшем анализе непосредственных результатов лечения данные подгруппы комбинированного лечения с предоперационной регионарной химиотерапией будут объединены. Данные об интраоперационной кровопотере в исследуемых группах в зависимости от характера обширной резекции печени (вне зависимости от стороны наибольшей резекции печени и экономной резекции оставшейся части печени) представлены в табл. 3. В структуре обширных резекций печени объем ин-траоперационной кровопотери заметно возрастает от стандартной ГГЭ, даже если она выполняется с резекцией контралатеральной доли, к РГГЭ и РГГЭ с резекцией оставшейся части печени. Максимальная кровопотеря отмечена при выполнении РГГЭ с резекцией оставшейся части печени и РГГЭ без резекции оставшейся части печени. Также установлено, что околоопухолевая резекция оставшейся доли печени при стандартной ГГЭ независимо от стороны ее выполнения не привела к статистически достоверному увеличению кровопотери по сравнению с таковой у больных, у которых резекция оставшейся доли печени при ГГЭ на стороне большего поражения не выполнялась. При сравнительном анализе объемов интраоперационной кровопотери при однотипных операциях в группах статистически достоверной разницы не выявлено. Для наглядности в табл. 4 представлены данные об интраоперационной кровопотере в зависимости от объема обширной резекции и стороны наибольшей резекции печени независимо от наличия экономной резекции оставшейся части печени. С увеличением объема операции от стандартной правосторонней ГГЭ к расширенной ГГЭ наблюдается статистически достоверное увеличение объема крово-потери (р=0,0008) и при выполнении от стандартной левосторонней ГГЭ к расширенной левосторонней ГГЭ (р = 0,00008). При сравнении стандартных операций независимо от стороны операций достоверных различий в объеме кро-вопотери не наблюдалось (р = 0,7). Расширенная левосторонняя ГГЭ сопровождается большим объемом кро-вопотери в сравнении с расширенной правосторонней (р = 0,017). Последнее, по всей видимости, обусловлено тем, что при выполнении левосторонней расширенной ГГЭ внепеченочный доступ к сосудисто-секреторной ножке правого парамедианного сектора бывает затруднен и приходится обеспечивать доступ фиссуральным способом. Таблица 3 Интраоперационная кровопотеря в сравниваемых группах в зависимости от объема операции Характер операций Кровопотеря, медиана, мл ГГЭ (и = 53) 1100 ГГЭ + резекция контралатеральной доли (и = 33) 1100 РГГЭ (и = 28) 1200 РГГЭ + резекция оставшейся части (и = 7) 1950 Таблица 4 Кровопотеря в зависимости от объема и стороны обширной резекции печени Характер Кровопотеря (медиана, квартили), мл операций стандартная ГГЭ расширенная ГГЭ Р Правосторонняя ГГЭ 1000 (600:1700) 1400 (800:2000) 0,0008 Левосторонняя ГГЭ 1000 (700:1500) 2550 (1200:32500) 0,00008 Р 0,7 0,017 Из многочисленных способов, уменьшающих кро-вопотерю во время резекции печени, имеются данные об эффективности способа Прингла - временное прекращение афферентного кровотока в печени. Проведен сравнительный анализ интраоперационной кровопоте-ри в изучаемой группе в зависимости от временной окклюзии афферентных сосудов печени. У больных с окклюзией афферентных сосудов кровопотеря в среднем составила 1200 мл, а у больных без окклюзии афферентных сосудов - 1100 мл. Интраоперационные кровопотери с временной окклюзией и без окклюзии афферентного кровотока статистически достоверно не различаются (р = 0,54). Существенное влияние на интраоперационную кро-вопотерю оказывает методика выполнения обширной резекции печени. В.А. Вишневский и соавт. [4] указывают, что максимальная интраоперационная кровопотеря отмечена при фиссуральных резекциях - 3275 ± 514 мл, в то время как при воротном способе резекции печени интраоперационная кровопотеря составила 2154 ± 157 мл, различие статистически достоверно (р < 0,05). В нашем исследовании применялся только воротный способ резекции печени, медиана интраоперационной кровопо-тери составила 1200 мл. В этой же статье автор показывает, что размер метастаза оказывает непосредственное влияние на объем интраоперационной кровопотери. Минимальная кровопотеря отмечена при размере метастаза до 5 см - 1714 ± 207 мл, максимальная кровопоте-ря - при размере метастаза более 15 см - 2800 ± 481 мл. Таким образом, основным техническим моментом снижения интраоперационной кровопотери является выполнение обширной резекции печени в анатомическом варианте предпочтительно воротным способом. Сроки выполнения операции зависят от переносимости химиотерапии. Минимальный срок - 2 нед при отсутствии побочных эффектов. Обычно операцию выполняют через 3-4 нед после окончания химиотерапии [12]. С другой стороны, использование биотерапии и связанные с ней возможные осложнения в виде замедления заживления раны и регенерации печени, кровотечение и тромбозы вызывают споры о сроках выполнения операции. Установлено, что VEGF участвует не только 6 оригинальные статьи в ангиогенезе и регенерации печени после операции, но и регулирует паракринные процессы в эндотелии синусов. Период полураспада бевацизумаба составляет у разных людей от 11 до 50 мес с медианой 21 мес [13]. T. Gruenberger и соавт. [14] приводят 5-недельный перерыв до операции при биотерапии и 2-недельный перерыв при системной химиотерапии при этом не отмечено увеличения уровня послеоперационных осложнений. M. D’Angelica и соавт. [15] приводит медиану 6,9 нед до операции. Минимальный срок составил 3 нед. Заключение Таким образом, анализ непосредственных результатов обширных резекций печени с предоперационной регионарной многокурсовой химиотерапией с высоким риском интраоперационной кровопотери позволяет заключить следующее. Медиана интраоперационной кровопотери в группе больных с дооперационной регионарной химиотерапией одинакова независимо от использования бевацизумаба. Включение бевацизумаба в схему дооперационного лекарственного лечения достоверно не привело к увеличению объема интраоперационной кровопотери. Доопе-рационное противоопухолевое лекарственное лечение независимо от пути введения препаратов в количестве до 6 курсов не увеличило объем кровопотери. В структуре обширных резекций печени объем ин-траоперационной кровопотери достоверно возрастает от стандартной ГГЭ к расширенной. Резекция контралатеральной доли не приводит к достоверному увеличению интраоперационной кровопотери по сравнению со стандартной операцией. Интраоперационные кровопо-тери с временной окклюзией афферентного кровотока в печени и без окклюзии афферентного кровотока в сравниваемых группах достоверно не различаются.About the authors
A. F Lazarev
Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences656049, Barnaul, Russian Federation
K. G Mamontov
Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences
Email: mamontovkg@mail.ru
656049, Barnaul, Russian Federation
A. G Kotelnikov
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences115478, Moscow, Russian Federation
V. A Lubennikov
Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences656049, Barnaul, Russian Federation
S. L Khays
Altai branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences656049, Barnaul, Russian Federation
References
- Журавлев В.А. Радикальные операции у «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени. Киров: Вятка; 2000.
- Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М.: Медицина; 2005.
- Патютко Ю.И., Пылев А.Л., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. и др. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печению. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008; 4: 14-28.
- Вишневский В.А., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З., Рузавин B.C., Козырин И.А. Обширные резекции печени при высоком риске массивной кровопотери. Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. 2008; 3(3): 18-22.
- Adam R., Laurel A., Azoulay D. et al. Twostagehepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg. 2000; 232: 777-85.
- Adam R., Pascal G., Castaing D. et al. Tumor progression while on chemotherapy. A contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases? Ann. Surg. 2004; 240: 1052-64.
- Azoulay D., Andreani P., Maggi U. et al. Combined liver resection and reconstruction of the supra-renal vena cava: The Paul Brousse experience. Ann. Surg. 2006; 244: 80-8.
- Кетеnу M.M., Adak S., Gray B. et al. Combined-modality treatment for resectable metastatic colorectal carcinoma to the liver: surgical resection of hepatic metastases in combination with continuous infusion of chemotherapy-an intergroup study. J. Clin. Oncol. 2002; 20(6):1499-505.
- Abdalla E.K., Adam R. et al. Improving respectability of hepatic colorectal metastases: Expert consensus statement. Ann. Surg. Oncol. 2006; 13(10): 1271-80.
- Clavien P.-A., Petrowsky H. et al. Strategius for safer liver surgeri and partial liver transplantation. N. Engl. J. Med. 2007; 356(15): 1545-59.
- Tournigand C., Andre T., Achille E. et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: A randomized GERCOR Study. J. Clin. Oncol. 2004; 22: 229-37.
- Nordlinger B., Sorbye H., Debois M. et al. Feasibility and risks of preoperative chemotherapy with FOLFOX 4 and surgery for resectable colorectal liver metastases: Interim results of the EORTC Intergroup randomized phase III study. J. Clin. Oncol. 2005; 23 (Suppl.): 253.
- Saltz L.B., Cox J.V., Blanke C. et al. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N. Engl. J. Med. 2000; 343(13): 905-14.
- Gruenberger T., Tamandl D., Puhalla H. et al. Bevacizumab plus XELOX as neoadjuvant therapy for patients with potentially curable metastatic colorectal cancer. In: Meeting Proceedings 43rd ASCO. 2007: Abstr. 4064.
- D’Angelica M., Komprat P., Gonen M. et al. Lack of evidence for increased operative morbidity after hepatectomy with perioperative use of bevacizumab: a matched case-control study. Ann. Surg. Oncol. 2007; 14(2): 759-65.