КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ СРЕДНЕГО УХА

Полный текст

Рак среднего уха (РСУ) является крайне редким заболеванием. По данным отечественных и зарубежных авторов, данная патология встречается в единичных случаях и составляет до 0,06% среди всех онкологических заболеваний [1]. На долю РСУ среди злокачественных опухолей уха приходится до 5% [2, 3]. Предрасполагающими факторами развития РСУ являются термические или химические ожоги, радиационное облучение, длительное раздражение барабанной полости гнойным отделяемым, способствующим развитию грануляций, полипов и их малигнизации [4]. Результаты лечения РСУ неудовлетворительные. Операция в комбинации с облучением и химиотерапией повышает выживаемость больных [5]. По данным [6], резекция височной кости с удалением опухоли (ОП) позволяет достигнуть 3- и 5-летней выживаемости в 41 и 35% случаев. РСУ диагностируется, как правило, при распространенном процессе или во время проведения операции [7]. Поздняя диагностика объясняется сложными анатомотопографическими особенностями среднего уха. Этим же можно объяснить отсутствие до настоящего времени общепринятой классификации стадий заболевания. Так, в классификациях предложенных К.И. Плесковым [8] и Б.А. Шварцем [9], за основу определения стадии заболе- вания взята степень деструкции костной ткани. Однако до операции даже с использованием современной аппаратуры не всегда возможно объективно оценить распространенность процесса в височной кости. По данным авторов, кровотечения и зловонные выделения из уха возникают при III стадии, хотя они могут наблюдаться при II и даже I стадии. Не оцениваются шейные метастазы при III и IV стадиях. Отсутствие ясных градаций в определении распространенности процесса можно объяснить сравнительно небольшим клиническим материалом в отечественных и зарубежных публикациях по данной патологии. В руководстве Минздрава России по алгоритму объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований за 2002 г. при II стадии размеры ОП в среднем ухе не должны превышать 5 см. Однако общий размер самой барабанной полости, включая собственно барабанную полость, аттик и подвал — hypotympanum, имеет гораздо меньшие размеры. В аналогичном руководстве за 2010 г., а также в стандартах лечения, изданных Минздравом России, по онкологии вообще отсутствует раздел, посвященный РСУ. Тактика лечения больных РСУ предусматривает комбинированный метод: облучение и операцию, проводимую в объеме субтотальной резекции височной кости [10]. Химиотерапия назначается в основном с паллиативной целью. Мы решили представить клинические наблюдения по данной патологии. За период с 2003 по 2013 г. в отделение опухолей 36 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ головы и шеи РНИОИ было госпитализировано 13 420 больных, из них раком уха 23. Всех больных мы разделили на 2 основные группы: рак ушной раковины с переходом в наружный слуховой проход — 16 и РСУ — 7, т. е. РСУ составил 0,05% от общего числа больных. Сравнительно небольшой контингент пациентов раком наружного уха объясняется наличием в РНИОИ специализированного отделения по лечению рака кожи. Все 7 больных РСУ при госпитализации имели подтвержденный диагноз: плоскоклеточный рак, состояние после предоперационной лучевой терапии (45 Гр). Мужчин было 3, женщин — 4. Возраст пациентов составлял от 35 до 65 лет. У 2 женщин в связи с прогрессированием процесса имелся паралич лицевого нерва. Хирургические вмешательства на височной кости мы проводим по типу радикальных операций на среднем ухе с удалением пораженных костных тканей и наружного слухового прохода. Трем больным имеющим шейные метастазы была проведена лимфодиссекция в объеме II A—B, III уровня. После выписки по месту жительства больным назначалась химиотерапия: препараты цисплатина и фтору-рацила (3—5 курсов). В результате проведенного лечения 2 года прожили 4 больных, 3 года — 2. Одна пациентка, прооперированная вначале 2013 г., наблюдается в течение 5 мес без продолженного роста опухоли. Приводим клинический пример. Больная Д., 42 года, поступила в отделение опухолей головы и шеи РНИОИ 14.01.13 с диагнозом рака правого среднего уха с прорастанием в наружный слуховой проход. Болеет 1,5 года. Лечилась у ЛОР-врача по месту жительства в течение 4—6 мес по поводу хронического гнойного среднего отита. Гистологический анализ ткани из слухового прохода выявил плоскоклеточный рак. Получила лучевую терапию в СОД 45 Гр. Из-за продолженного роста была направлена в РНИОИ. При поступлении лицо симметричное. Правый наружный слуховой проход обтурирован ОП, имеются кровянистые с гноем выделения. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Клинические анализы в пределах нормы. Снижение слуха по типу нарушения звукопрове-дения. Данные спиральной рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ): ОП наружного слухового прохода справа с распространением на структуры среднего уха, с разрушением вершины пирамиды височной кости, пещеры, а также основания сосцевидного отростка в нижней внутренней поверхности до сигмовидного синуса. 18.01.13 проведена операция. В заушной области по переходной складке проведен уайльдовский разрез кожи до кости с продлением вниз до верхушки сосцевидного отростка. Трепанация височной кости осуществлялась по Цауфалю—Левину. ОП удалена вместе с пораженной костью включая верхушку сосцевидного отростка. Удаление кости осуществлялось до здоровой ткани, соответствующей lamina vitrea. Создана полость из antrum, aditus ad antrum et cavum tympani. В процессе операции удалены остатки наковальни и молоточка. Сложности возникли при работе в гипотимпануме. При удалении кости в области пирамиды обнажены горизонтальный участок лицевого нерва, предлежащий сигмовидный синус и кпереди вниз — луковица яремной вены. Возникшее кровотечение из травмированного участка сигмовидного синуса было остановлено тампонадой с помощью гемостатиче-ской губки. Данная ситуация напомнила нам наблюдения описанные [11]: «...у людей с правосторонним РСУ при работе на височной кости чаще наблюдается предлежа-ние синуса и углубление fossa jugularis...». Сказанное основоположниками оториноларингологии о соотношениях синуса и луковицы яремной вены, на наш взгляд, согласу ется с особенностями представленного случая. Операция закончилась формированием наружного слухового прохода из тканей ушной раковины. Больная выписана домой с рекомендацией проведения адъювантной химиотерапии. Последующие амбулаторные посещения больной с осмотром через сформированный широкий наружный слуховой проход послеоперационной полости позволили наблюдать за эпителизацией ее стенок. Длительность наблюдения без продолженного роста опухоли составляет 5 мес. Таким образом, РСУ является редким и тяжелым заболеванием, чаще с неблагоприятным исходом. Данная патология требует совершенствования существующих и поиска новых методов диагностики и лечения.

Об авторах

Павел Викторович Светицкий

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Email: mioi@list.ru
д-р мед. наук, проф., науч. руководитель отд-ния опухолей головы и шеи 344037, г Ростов на Дону, ул. 14 линия, 63

М. А Енгибарян

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы