NEW THREE-YEAR SURVIVAL TENDENCIES OF THE ONCOLOGICAL PATIENTS ON POPULATION LEVEL IN THE KALININGRAD REGION

Full Text

Выживаемость больных злокачественными новообразованиями (ЗНО) на популяционном уровне — конечный показатель эффективности организационной, диагностической и лечебной деятельности онкологической службы (ОС), а возможность объективной оценки этой деятельности обеспечивается качеством базы данных популяционных раковых регистров (ПРР) [1—4]. В России первые данные о популяционной выживаемости (трехлетней) получены от ПРР Санкт-Петербурга [4]. Лучшая выживаемость больных ЗНО достигается в условиях специализированных стаци- Для корреспонденции: Кутлумуратов Атабек Бекчанович — д-р мед. наук, проф., врач-методист онкологической службы; 236016, г. Калининград, ул. Клиническая, 74, e-mail: atabekb@ yahoo.com онаров [1, 2]. Специализированная онкологическая медицинская помощь в РФ, как правило, оказывается диспансерным звеном ОС, хотя приказ Минздравсоц-развития РФ № 633 [5] предусматривает возможность организации такой помощи в учреждениях здравоохранения субъектов РФ, в том числе в областной больнице. В соответствии с постановлением № 284 (от 8 мая 2009 г.) правительства Калининградской области (КО — далее область) функция оказания специализированной онкологической помощи населению области возложена на Калининградскую областную клиническую больницу (КОКБ). Реализация постановления осуществлена в течение второй половины 2009 г. Наше сообщение посвящено оценке наблюдаемой выживаемости (НВ) и скорректированной (СВ) трехлетней выживаемости больных 23 локализаций ЗНО на популяционном уровне до и после включения диспансерного звена ОС области в состав КОКБ. 42 организация здравоохранения Материал и методы дожитий даже для визуально доступных локализаций В базе данных ПРР области к началу 2013 г. име- ЗНО к°жи (p < °,°01), в тем числе меланомы (p < лась информация о 70 962 больных ЗНО (за период с °,°01), молочной железы (p < °,°01), прямой кишки (p < 1952 по 2012 г. включительно). Для исследования ото- 0,001) шейки матки (p < °,001) и вульвы (p < °,05). Ста-брана база данных за 2006—2012 гг. — о ЗНО 23 ло- тистически недостоверным оказалось преимущество в кализаций. Всего изучены данные о 14 774 больных, выживаемости больных в группах «ПОСЛЕ» для ЗНО регистрированных в период 15.11.06-31.12.09 (группа пяти локализаций — соединительной и мягкой ткани «ДО») и в период 15.11.09—15.11.12 (группа «ПО- (p> 0,05), костей (p> 0,05), забрюшинного пространства СЛЕ»). Трехлетние НВ и СВ оценивали стандартным (p > 0,05), щитовидной железы (p > 0,05), ходжкинских методом [1, 6]. О межгрупповых различиях судили по лимфомы (p > 0,05). Важно отметить, что впервые ука-t-критерию Стьюдента. При небольшом числе наблю- занное преимущество в выживаемости больных ЗНО дений (менее 30) использовали поправки Йетса с рас- в области выражено в показателях СВ, на которую не четом φ-параметра Фишера [7]. влияет смертность больных ЗНО от сопутствующей патологии (как это имеет место в случае с показате-Результаты и обсуждение лем нв) Установлено (табл. 1 и 2), что для всех 23 локализа- Итак, у больных ЗНО в группах «ПОСЛЕ» шансы ций ЗНО оба показателя трехлетнего дожития (НВ и СВ) на эффективное лечение выше, чем в группах «ДО». в группе «ДО» уступали таковым в группе «ПОСЛЕ». В частности, эти шансы возрастают при лечении больно-Эти различия оказались статистически достоверными го в условиях специализированного стационара [2]. Ре-для 18 локализаций ЗНО (значимость различий варьи- зультаты данного исследования касаются выживаемости ровала от p < 0,05 до p < 0,001). Отметим, что статисти- на популяционном уровне и поэтому непосредственно чески достоверными оказались межгрупповые различия связаны с улучшением доступа жителей области к спе- Таблица 1 Кумулятивная (наблюдаемая) вероятность трехлетнего дожития (Р,%) пациентов с ЗНО 23 локализаций в периоды с 15.11.06 по 31.12.12 (группа «ДО») и с 15.11.09 по 15.11.12 (группа «ПОСЛЕ») Локализация основного очага ЗНО Группа «ДО» Группа «ПОСЛЕ» Статистическая значимость различий n P1 ± m, % n P2 ± m, % tX p Рак пищевода 94 16,65 ± 3,84 125 40,65 ± 4,39 4,111 Рак желудка 708 23,66 ± 1,60 696 48,94 ± 1,89 10,199 < 0,001 Рак ободочной кишки 514 44,15 ± 2,19 549 67,40 ± 2,00 7,835 < 0,001 Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки 101 28,71 ± 4,50 112 70,54 ± 4,31 6,712 < 0,001 Рак прямой кишки 324 40,10 ± 2,72 356 67,13 ± 2,49 7,328 < 0,001 Рак поджелудочной железы 246 10,21 ± 1,93 240 38,33 ± 3,14 7,633 < 0,001 Рак гортани 148 33,11 ± 3,87 133 72,93 ± 3,85 7,294 < 0,001 Рак бронхов и легкого 842 18,01 ± 1,32 833 42,26 ± 1,71 11,203 < 0,001 Злокачественная меланома кожи 173 58,96 ± 3,74 161 81,99 ± 3,03 4,785 < 0,001 Рак кожи 950 88,09 ± 1,05 1288 97,44 ± 0,44 8,200 < 0,001 Рак молочной железы 1040 72,53 ± 1,38 1209 85,28 ± 1,02 7,415 < 0,001 ЗНО соединительной и мягкой ткани 60 60,00 ± 6,32 65 67,69 ± 5,80 0,896 > 0,05 ЗНО вульвы 48 47,73 ± 7,53 36 72,22 ± 7,47 2,310 < 0,05 Рак шейки матки 380 63,33 ± 2,47 331 78,55 ± 2,26 4,546 < 0,001 Рак эндометрия и ЗНО матки неуточненных локализаций 330 70,09 ± 2,52 366 87,16 ± 1,75 5,564 < 0.001 Рак яичника 269 45,72 ± 3,04 248 68,95 ± 2,94 5,496 < 0,001 ЗНО почки 320 63,32 ± 2,69 356 79,49 ± 2,14 4,700 < 0,001 Рак мочевого пузыря 294 55,44 ± 2,90 314 78,98 ± 2,30 6,362 < 0,001 Рак щитовидной железы 99 84,72 ±3,62 101 89,11 ± 3,10 0,922 > 0,05 Ходжкинские лимфомы 77 77,48 ± 4,92 81 87,65 ± 3,66 1,659 > 0,05 Неходжкинские лимфомы 25 52,00 ± 9,99 30 83,33 ± 6,80 2,592* < 0,05* ЗНО костей 26 46,15 ± 9,78 20 75,00 ± 9,68 2,096* > 0,05* ЗНО забрюшинного пространства 33 42,42 ± 8,60 28 50,00 ± 9,45 0,593* > 0,05* Сумма по 23 локализациям ЗНО 7096 51,948 ± 0,59 7678 72,99 ± 0,51 26,978 < 0,001 Примечание. Здесь и в табл. 2: P — вероятности наблюдаемого (табл. 1) и скорректированного трехлетнего (табл. 2) дожития, m — стандартная ошибка; t^-критерий Стьюдента, p — статистическая значимость различия, * — статистическая значимость различия рассчитана с учетом поправки Йетса. 43 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2013 Таблица 2 Скорректированная вероятность трехлетнего дожития (Р, %) пациентов с ЗНО 23 локализаций в периоды с 15.11.06 по 31.12.12 (группа «ДО») и с 15.11.09 по 15.11.12 (группа «ПОСЛЕ») Локализация основного очага злокачественного новообразования Группа «ДО» Группа «ПОСЛЕ» Статистическая значимость различий n Р, % ± m n Р, % ± m tst p Рак пищевода 94 16,6 ± 53,84 125 41,57 ± 4,41 4,261 < 0,001 Рак желудка 708 24,45 ± 1,62 696 49,35 ± 1,90 10,000 < 0,001 Рак ободочной кишки 514 44,67 ± 2,19 549 67,81 ± 1,99 7,808 < 0,001 Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки 101 30,37 ± 4,58 112 71,41 ± 4,27 6,557 < 0,001 Рак прямой кишки 324 40,69 ± 2,73 356 68,37 ± 2,46 7,527 < 0,001 Рак поджелудочной железы 246 10,81 ± 1,98 240 39,44 ± 3,15 7,687 < 0,001 Рак гортани 148 34,03 ± 3,89 133 74,11 ± 3,80 7,367 < 0,001 Рак бронхов и легкого 842 18,38 ± 1,33 833 43,42 ± 1,72 11,510 < 0,001 Злокачественная меланома кожи 173 59,31 ± 3,74 161 83,10 ± 2,95 4,998 < 0,001 Рак кожи 950 90,84 ± 0,94 1288 97,97 ± 0,39 7,025 < 0,001 Рак молочной железы 1040 73,21 ± 1,37 1209 85,89 ± 1,00 7,458 < 0,001 ЗНО соединительной и мягкой ткани 60 60,00 ± 6,32 65 67,69 ± 5,80 0,896 > 0,05 ЗНО вульвы 48 47,73 ± 7,53 36 72,22 ± 7,47 2,310 < 0,05 Рак шейки матки 380 63,22 ± 2,47 331 78,50 ± 2,26 4,541 < 0,001 Рак эндометрия и ЗНО матки неуточненных локализаций 330 71,42 ± 2,49 366 87,67 ± 1,72 5,374 < 0,001 Рак яичника 269 46,87 ± 3,04 248 68,95 ± 2,94 5,222 < 0,001 ЗНО почки 320 64,49 ± 2,68 356 80,00 ± 2,12 4,544 < 0,001 Рак мочевого пузыря 294 57,07 ± 2,89 314 80,12 ± 2,25 6,296 < 0,001 Рак щитовидной железы 99 85,71 ± 3,52 101 90,02 ± 2,98 0,934 > 0,05 Ходжкинские лимфомы 72 78,75 ± 4,82 81 87,65 ± 3,66 1,472 > 0,05 Неходжкинские лимфомы 25 54,74 ± 9,96 30 83,33 ± 6,80 2,372* < 0,05* ЗНО костей 26 46,15 ± 9,78 20 75,00 ± 9,68 2,096* > 0,05* ЗНО забрюшинного пространства 33 42,42 ± 8,60 28 50,00 ± 9,45 0,593* > 0,05* Сумма по 23 локализациям ЗНО 7096 52,93 ± 0,59 7678 73,64 ± 0,50 26,644 < 0,001 циализированному онкологическому обслуживанию, в основном благодаря вовлечению в работу диспансерного звена ОС области кадровых, материально-технических и организационных ресурсов многопрофильной КОКБ, где большинство больных ЗНО области проходят диагностические процедуры и получают специальное лечение. Поэтому выявленный прогресс НВ и СВ больных ЗНО области не только согласуется с характерными изменениями основных показателей деятельности ОС области в периоды до и после ее реорганизации в течение второй половины 2009 г., но во многом и объясняет их. Действительно, можно видеть (табл. 3), что в течение 2010—2012 гг. наметились положительные сдвиги в показателях деятельности ОС области. Частота впервые зарегистрированных больных ЗНО (на 100 000 населения) по области за 2006—2008 гг. существенно снизилась в сравнении с предыдущими и последующими годами наблюдения. В 2009—2012 гг. ее значения практически вернулись к уровню 2005 г. Смертность же от ЗНО также снизилась в 2007—2009 гг., в 2011 г. достигла пика в восьмилетнем интервале (2005—2012), а в 2012 г. достигла минимума в этом Таблица 3 Частота впервые зарегистрированных заболеваний и смертность от ЗНО по области в 2005—2012 гг. (на 100 000 населения) Пол 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Частота впервые регистрированных ЗНО Мужчины 344,29 288,32 293,01 277,96 294,78 339,71 345,75 326,83 Женщины 386,28 325,65 331,27 320,63 415,97 378,16 381,00 379,36 Оба пола 366,39 308,01 313,21 300,52 358,88 360,05 364,39 354,62 Смертность от ЗНО Оба пола 188,3 190,7 171,0 167,9 172,9 189,3 212,75 165,02 44 организация здравоохранения Таблица 4 Распределение по стадиям, доля умерших до 1-го года, уровень морфологической верификации диагнозов ЗНО по области за 2005—2012 гг. Год Из числа впервые в жизни установленных диагнозов ЗНО имели стадии, % Доля умерших до 1 года, % Доля морфологической верификации диагноза ЗНО, % I—II III IV Не установлена 2005 46,94 17,54 27,18 8,34 — 68,61 2006 48,69 16,50 23,43 11,38 33,12 68,51 2007 46,81 14,89 25,69 12,60 31,31 74,83 2008 41,65 16,82 24,29 17,24 34,47 79,52 2009 43,63 18,48 20,05 17,84 36,12 80,12 2010 43,83 16,99 27,00 12,18 26,33 79,37 2011 46,51 14,61 23,95 14,92 30,02 79,01 2012 50,34 17,40 26,10 6,16 26,45 85,47 интервале. Характерный «всплеск» смертности в 2011 г. мы связываем с восстановлением достоверного учета больных ЗНО, потерянных в годы, предшествовавшие организационным преобразованиям ОС области. Снижение обоих показателей в период 2006—2009 гг. связано с ухудшением достоверного учета больных ЗНО в период, непосредственно предшествовавший организационным преобразованиям ОС области, начавшимся во второй половине 2009 г. Но уже с 2010 г. наметились положительные сдвиги достоверного учета больных, выразившиеся в возвращении частоты регистрированных ЗНО и смертности от них к уровню 2005 г. Об улучшении качества диагностики ЗНО, в частности, говорит рост доли морфологически подтвержденных диагнозов ЗНО (табл. 4), вышедшей на уровень общероссийского показателя, составившего в 2011 г. 85,3% [8]. Абсолютное число морфологически подтвержденных диагнозов выросло в 2012 г. на 35% по отношению к 2006 г. Увеличилась доля ЗНО, выявленных в ранних стадиях, снизилась доля больных с неустановленными стадиями ЗНО. Уменьшилась (табл. 5) доля больных ЗНО, умерших в течение одного года с момента установления диагноза. Наконец, в 2010— 2012 гг. (см. табл. 6) на 20,8% по сравнению с 2007— 2009 гг. выросла абсолютная численность ЗНО, леченных по радикальной программе (соответственно 4096 больных против 3392 больных). Заметно снизилась доля больных, леченных изолированными методами (только хирургическим или только лучевым), но при этом почти на половину повысилась доля больных, леченных комбинированными и комплексными методами, существенно влияющими на конечный эффект лечения. Число случаев лечения, проведенных этими методами, повысилось на 78,6% (1620 больных в 2010—2012 гг. против 627 больных — в 2007—2009 гг.). Видимо, следствием именно этих сдвигов в сфере диагностики и лечения ЗНО в 2010—2012 гг. стало уменьшение доли больных ЗНО, умерших в течение одного года с момента установления диагноза (с 33,12 до 26,45%) после достижения максимума (36,12%) в 2009 г. Сказанное подтверждают и приведенные выше данные об изменениях НВ и СВ больных ЗНО 23 локализаций. Разумеется, окончательные суждения можно вынести после исследования НВ и СВ в зависимости от основных факторов, определяющих выживаемость больных ЗНО: стадии процесса, клинической группы, Таблица 5 Динамика изменения доли умерших больных в течение года с момента установления диагноза «злокачественное новообразование» за период 2006—2012 гг. по Калининградской области с аналогичным показателем по России Год Всего больных раком впервые выявленных в предыдущем году в КО Число больных, умерших в течение года в КО Умерли всего в течение года с момента установления диагноза Умерли в течение года с момента установления диагноза КО РФ 2006 3249 1534 1076 33,12 31,0 2007 2715 1703 850 31,31 30,2 2008 2666 1574 919 34,47 29,9 2009 2622 1206 947 36,12 29,2 2010 2943 1776 775 26,33 28,6 2011 3166 1883 921 30,02 27,4 2012 3156 1567 835 26,45 — стратегии и вида лечения, способов верификации диагноза ЗНО, возраста, пола и пр., что составит предмет последующих публикаций. К тому же еще предстоит оценить 5-летнюю выживаемость, что планируется осуществить в начале 2014 г. Однако факт увеличения дожития больных ЗНО 23 локализаций в области на популяционном уровне очевиден. Из него следует необходимость более внимательной, с учетом новых реалий, оценки значения доктрин, на основе которых многие годы строилась специализированная помощь онкологическим больным в России. Не исключено, что некоторые из них придется существенно скорректировать. Пока же отметим, что дальнейший прогресс в работе диспансерного звена ОС области затруднен из-за возросшей нагрузки на Диагностический центр КОКБ, обслуживающий больных неонкологических профилей. Тревожит слабая деятельность районных онкологических кабинетов, высока доля запущенности первично выявленных ЗНО (выпадающих из программ условно-радикального лечения), хотя и наметилась тенденция к ее снижению. Качество баз данных ПРР также требует четкой и слаженной работы первичных звеньев ОС области, а его улучшение чрезвычайно важно с точки зрения растущей потребности здравоохранения области в развитии прогнозного регулирования скрининга, лечения и профилак 45 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2013 Таблица 6 Сведения о лечении больных ЗНО, подлежащих специальному лечению (II клиническая группа) Год Число ЗНО, выявленных и радикально пролеченных в 2011 г. Лечение закончено с использованием методов только хирургического только лучевого только лекарственного комбинированное или комплексное (кроме химиолучевого) химиолучевого В абсолютных численных значениях 2005 1120 741 252 46 79 2 2006 1126 638 234 5 235 14 2007 1146 661 249 0 231 5 2008 1174 631 318 2 216 7 2009 1072 567 313 2 180 10 2007—2009 3392 1859 880 4 627 22 2010 1129 564 226 15 316 8 2011 1445 650 369 20 374 22 2012 1532 832 258 - 430 12 2010—2012 4096 2046 853 35 1120 42 Процент от общей численности радикально леченных больных 2005 100 66,16 22,50 4,11 7,05 0,18 2006 100 56,66 20,78 0,44 20,87 1,24 2007 100 57,68 21,73 0,00 20,16 0,44 2008 100 53,75 27,09 0,17 18,40 0,60 2009 100 52,89 29,20 0,19 16,79 0,93 2007—2009 100 54,81 25,94 0,12 18,48 0,65 2010 100 49,96 20,02 1,33 27,99 0,71 2011 100 45,30 25,71 1,39 26,06 1,53 2012 100 54,31 16,84 0,00 28,07 0,78 2010—2012 100 49,95 20,83 0,85 27,34 1,03 2011, РФ 100 49,5 13,2 3,3 31,8 2,2 2011, СЗФО 100 57,7 10,8 1,8 27,7 1,9 Примечание. СЗФО — Северо-Западный федеральный округ. тики ЗНО. На наш взгляд, прогнозное регулирование качества ОС на основе ПРР лучше всего соответствует современным социально-экономическим реалиям России. В США на основе ПРР много лет практикуется прогнозное проектирование онкосервиса. Например, на основе данных статистического анализа баз данных системы ПРР в 2013 г. в США прогнозируется уменьшение числа заболеваний ЗНО (ожидается 1 660 290 новых случаев) и случаев смерти от них (580 350 смертей от ЗНО) [6]. По отношению к пику случаев смерти от рака в начале 90-х годов ХХ века, когда система ПРР была уже налажена, этот показатель снизился на 20% (с 215,1 до 173,1 на 100 000 населения в 2009 г.). Такая динамика стала возможной во многом благодаря ежегодному прогнозному проектированию онкосервиса на основе четкой работы системы ПРР в стране. Авторы цитируемой работы, опираясь на строгие статистические расчеты по базам данных ПРР, дают хорошо обоснованный прогноз на ближайшее будущее относительно общих стратегий, необходимых для дальнейшего роста эффективности онкосервиса страны. Так, согласно их расчетам, дальнейший прогресс возможен главным образом за счет контроля рака во всех слоях населения с акцентом на самые уязвимые социально-экономические группы населения (выделено нами — авт.). По существу такая формулировка путей к прогрессу онкосервиса по своей сути близка к изначальным задачам ОС в бывшем СССР, делавшей в противораковой борьбе основную ставку на фактически монопольную систему специализированных онкологических диспансеров. В условиях абсолютной плановой экономики этот стратегический путь был оправдан. Нынешние социально-экономические реалии требуют коррекции этой доктрины диспансерного обслуживания населения, в том числе с учетом региональной специфики проблемы рака. Стало быть, роль ПРР в прогнозном планировании и регулировании деятельности ОС региона с учетом текущих социально-экономических условий деятельности всей системы здравоохранения и знаний о реальных потребностях населения в онкологическом обслуживании в дальнейшем будет возрастать. Выводы 1. В Калининградской области в 2010—2012 гг. по сравнению с периодом 2007—2009 гг. выросли показатели как наблюдаемой, так и скорректированной выживаемости онкологических больных ЗНО 23 локализаций. Для 18 локализаций это увеличение выживаемости было статистически достоверным (на уровне 46 организация здравоохранения от p < 0,05 до p < 0,001). Этот прогресс стал возможен главным образом благодаря вовлечению в работу диспансерного звена ОС области кадровых, материально-технических и организационных ресурсов многопрофильной КОКБ. Он во многом согласуется и объясняет наблюдаемые характерные изменения основных показателей деятельности ОС области в периоды до и после реорганизации ОС области (реализованной во второй половине 2009 г.). 2. В период, непосредственно предшествовавший реорганизации ОС области, выявились признаки снижения достоверного учета больных ЗНО: а) ежегодная частота впервые зарегистрированных больных ЗНО по области резко снизилась в 2006—2008 гг., а в 2009—2012 гг. вернулась к уровню 2005 г.; б) частота случаев смерти от ЗНО в 2006—2008 гг. существенно снизилась, в 2011 г. отмечен ее «всплеск» (максимум), а в 2012 г. вновь снизилась — до минимума в 2005— 2012 гг. С 2010 г. начал восстанавливаться достоверный учет больных ЗНО, что выразилось в возвращении показателей частоты первичной регистрации ЗНО и случаев смерти от них к уровню 2005 г. 3. В 2010—2012 гг. в Калининградской области по сравнению с 2007—2009 гг. на 20,8% увеличились объемы специализированного лечения ЗНО по радикальной программе; на 78,6% выросло абсолютное число случаев специализированного лечения ЗНО комбинированными и комплексными методами; в течение 2006—2012 гг. уменьшилась доля больных, умерших в течение одного года с момента установления диагноза ЗНО, с 33,12 до 26,45% (достигнув максимума в 2009 г. — 36,12%). Этот прогресс в лечении больных ЗНО области стал возможным благодаря улучшению показателей диагностики, в частности росту доли основного метода верификации диагнозов ЗНО — морфологического, которая к 2012 г. выросла на 16,9% в сравнении с 2005 г.

About the authors

A. B Kutlumuratov

Email: atabekb@yahoo.com

K. I Polyakov

I. Z. Vaysbeyn

M. S Popov

References

Supplementary files