Experience of using compression sonoelastography for diagnosis of metastatic lesions of the lymph nodes in patients wit breast cancer

Abstract

In this article we consider the experience of compression sonoelastography lymph nodes in the axillary region preoperative diagnostic algorithm of examination ofpatients with malignant tumors of the mammary glands.

Full Text

Основным путем оттока лимфы от молочной железы является подмышечный коллектор. На его долю приходится около 97% лимфы. При помощи использования ультразвука в 1984 г. I. Bruneton впервые описал метастазы рака молочной железы в лимфатичских узлах аксиллярной области. Критериями метастатического поражения лимфатических узлов автор считал размер узла более 5 мм, а чувствительность метода составляла 87%, специфичность - 56%. С учетом активного развития ультразвука уже в 1995 г. по данным В.П. Харченко и соавт. [1-4] чувствительность метода составила 88%, точность - 80%. При применении цветового допплеровского картирования в качестве критерия метастатического поражения лимфатического узла было предложено наличие аваскулярной зоны (участка некроза), наличие добавочных периферических сосудов в лимфатическом узле, хаотичное распределение сосудов внутри него. При анализе данных литературы отсутствуют цифровые критерии количественных значений допплеровских показателей для метастатически измененных лимфатических узлов аксиллярных областей. Например, критерием злокачественности одни авторы считают повышение индекса резистентности более 0,73, а другие - более 0,9 [5, 6]. Новым методом в ультразвуковой диагностике является компрессионная соноэластография. Суть метода основана на деформации тканей за счет компрессии датчиком. Интерпретация полученных данных компрессионной соноэластографии на данный момент носит дискуссионный характер, связанный со сложностью стандартизации метода. Созданы специальные цветовые шкалы для аппаратов ультразвуковой диагностики, где степень деформации исследуемой ткани соответствует заданному цветовому показателю. Мягкие ткани отображаются красным цветом (жир), желтым и зеленым - средней жесткости, а вот синим цветом отображаются самые жесткие компоненты. В ряде аппаратов производится измерение относительных показателей. Единицей измерения является Strain ratio (SR). Strain ratio (коэффициент жесткости) рассчитывается отношением В/А. Область А-проекция патологического образования выраженная в процентах. В-проекция жировой ткани рядом с патологическим образованием. Коэффициент жесткости при злокачественной опухоли молочной железы колеблется от 3,6 до 79. Унифицированный показатель для молочной железы и лимфатических узлов в зарубежной и отечественной литературе на данный момент отсутствует [7-11]. Цель работы - оценить диапазон возможностей применения компрессионной соноэластографии лимфатических узлов аксиллярных областей в предоперационном алгоритме диагностики у пациенток с диагностированным раком молочной железы. Материал и методы Рис. 1. Диагностический алгоритм клинической группы. Данные эластографических типов лимфатических узлов аксиллярной области при раке молочной железы Тип Доля, % Абсолютное число 1-й 0 0 2-й 22 5 3-й 22 5 4-й 30 7 5-й 26 6 В предоперационный диагностический алгоритм обследования больных с диагнозом рака молочной железы, находящихся на обследовании в Смоленском областном онкологическом диспансере, к стандартному комплексу обследования было включено проведение компрессионной соноэла- стографии лимфатических узлов аксиллярных областей. В исследуемую группу были включены 23 пациентки различной возрастной категории от 41 до 75 лет. Исследование проводилось на аппарате Hitachi Preirus датчиком 7,5-12,5 МГц. На первом этапе проводилось базовое ультразвуковое исследование аксиллярных зон в В-режиме при положении пациентки лежа на спине и на боку с отведенной рукой. В данном режиме определялось состояние парамаммарных лимфатических узлов, расположенных на втором и третьем зубцах зубчатой мышцы. Проводилась оценка лимфатических узлов по следующим характерным параметрам: выявление лимфатических узлов только на стороне опухолевого образования молочной железы; выявление множественных лимфатических узлов; измененной (округлой) формы лимфатические узлы; нарушение внутренней эхоструктуры; неравномерное утолщение кортикального слоя. Рис. 2. Компрессионная соноэластограмма при реактивном лимфоадените аксиллярной области у пациентки с раком молочной железы. На данном примере хорошо видно, что коэффициент сравнения равен 1,98 усл. ед., 3-й тип эластограммы. Далее проводили исследования в дополнительных режимах: цветное допплеровское картирование и энергетический допплер. На заключительном этапе выполняли компрессионную соноэластографию аксиллярных областей и при наличии лимфатических узлов проводили их пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием (рис. 1). Результаты и обсуждение При оценке проведенных мероприятий в В-режиме наиболее значимыми определились УЗ- признаки: эхоструктура, форма и контуры образований, соотношение медуллярного и кортикального слоя. При цветном допплеровском картировании и энергетическом допплере информативными были такие признаки, как тип и интенсивность кровотока, степень деформации сосудов. В зависимости от соноэластограмм лимфатические узлы аксиллярной области при раке молочной железы были распределены по типам Strein классификации (см. таблицу). При проведении компрессионной соноэласто- графии лимфатических узлов аксиллярной области выявлено 5 случаев реактивного лимфоаденита, которому соответствовал 2-й эластографический тип (рис. 2, 3). В остальных случаях метастатическое поражение лифатического узла было подтверждено гистологически в процессе дальнейшего исследования и соответствовало 4-му и 5-му типам (рис. 4, 5). Рис. 3. Соноэлостограмма реактивного лимфоаденита аксиллярной области. Коэффициент жесткости равен 3,43, вид эластограммы соответствует 3-му типу. При анализе 5 случаев вошедших в 3 тип, метастатическое поражение было в 2-х случаях. В условных единицах соноэластографии выявлено: коэффициент менее 4,3 составил 8%; коэффициент более 4,3 составил 92%. Рис. 4. Конгломерат лимфатических узлов аксиллярной области при раке молочной железы. Определяется конгломерат из 3-х измененных лимфатических узлов. Далее представлен данный конгломерат в режиме компрессионной соноэластографии. В качестве дополнительной методики дифференциальной диагностики увеличенных лимфатических узлов аксиллярной области относительная количественная оценка (определение коэффициента жесткости) имела диагностическое значение. Рис. 5. Соноэластограмма метастатически пораженных лимфатических узлов аксил- лярной области при раке молочной железы. При анализе соноэластограммы определяется 5-й тип, коэффициент жесткости равен 60 усл. ед. При оценке компрессионной соноэластографии более информативными: 1) качественная оценка по цветовым типам (размеры, количество, структура узлов); 2) полуколичественная оценка по зонам сравнения в условных единицах (выявление зон с максимально выраженной неравномерностью для проведения биопсии). Выводы 1. Введение компрессионной соноэластографии лимфатических узлов в комплекс обследования больных с подозрением на рак молочной железы позволит увеличить информативность данных комплексного ультразвукового исследования и соответственно позволит формировать более точный диагноз по системе TNM на догоспитальном этапе обследования; 2. Необходимо многоцентровое клиническое исследование для унификации подходов к методике эластографии в алгоритме обследования пациенток со злокачественными новообразоаниями молочной железы.