Extensive liver resection in patients with preoperative regional chemotherapy for metastases of colorectal cancer with a high risk of massive blood loss

Abstract

Full Text

Заболеваемость колоректальным раком ежегодно увеличивается. У 25% больных на момент установления первичного диагноза имеются метастазы в печени. У 50% пациентов метастазы в печени появляются в процессе лечения. Резектабельность составляет 10—20%. Цель исследования — создание клинических рекомендаций по предупреждению и коррекции крово-потери при операциях на печени. Авторы определяют возможность применения той или иной стратегии в зависимости от этапа операции. Материал и методы. Материалом для работы послужили 120 пациентов с метастазами колоректального рака в печени, которым выполнена обширная резекция печени с проведением предоперационной регионарной, 47 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2013 внутриартериальной химио- и биотерапии (1-я группа -FOLFOX 6, 2-я группа - FOLFOX 6 + бевацизумаб). Би-лобарное поражение — 69 (58%) больных; правая доля - 36 (29%); левая доля — 15 (13%) больных. Единичные метастазы — 65 (54%), множественные — 55 (46%). Размер от 1,5 до 27 см — что в среднем составило 6 см. Обширная резекция печени с резекцией контралатеральной доли выполнена у 43 (36%) больных. Правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) у - 35 (29%); левосторонняя гемигепапэктомия (ЛГГЭ) — у 15 (12,5%); расширенная правосторонняя гемигепатэкто-мия (РПГГЭ) - у 24 (20%); расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (РПГГЭ) — у 3 (2,5%). Соотношение выполненных операций по объему в двух группах статистически не различается (р = 0,2). Преобладают стандартные гемигепатэктомии над расширенными. В большинстве случаев атипические резекции сочетались с обширными и предельно допустимыми резекциями печени. Из всех выполненных операций на печени у 16(15%) пациентов выполнялись комбинированные резекции, где опухолевые очаги распространялись на соседние органы. При распространении опухолевого очага на соседние органы мы отдаем предпочтение резекции этого органа. Наиболее часто выполнялась резекция диафрагмы — у 13(81%) пациентов. При врастании опухоли в магистральные сосуды в 3 случаях: выполнена резекция нижней полой вены у 2 больных, резекция воротной вены у 1 больного. Все обширные резекции печени выполнялись воротным способом. У 39 больных в основном при выполнении предельно допустимых обширных резекций печени транссекция печени осуществлялась с временной ак-клюзией афферентного кровотока в печени в течение не более 20 мин. Профилактику массивной интраоперационной кро-вопотери проводили следующим образом. 1) воротный способ резекции печени; 2) внепеченочная обработка сосудов печени; 3) рассечение печени по анатомическим фиссурам; 4) пережатие гепатодуоденальной связки (временная остановка афферентного кровотока в печени); 5) наложение провизорного турникета на нижнюю полую вену; 6) применение гемостатической пластины «Тахакомб»; 7) медикаментозная профилактика: за 30—40 мин перед транссекцией печени внутривенное введение транексановой кислоты. Результаты и обсуждение. Рассмотрено влияние вида лечения на объем кровопотери в зависимости от схемы химиотерапии. При сравнении исследуемых групп значимого различия по объему кровопотери не выявлено. Таким образом, дооперационная, регионарная, внутриартериальная химиотерапия с добавлением к лечению бевацизумаба не влияет на кровопотерю во время проведения операции. Данные об интраопераци-онной кровопотере в сравниваемых группах представлены в табл. 1. Таб лица1 Объем интраоперационной кровопотери в сравниваемых группах Folfox F olfox+бевацизумаб (n = 62) (n = 44) Медиана 1000 [600; 1450] 900 [600; 1500] Данные об интраоперационной кровопотере в зависимости от характера обширной резекции печени представлены в табл. 2. Т аблица2 Интраоперационная кровопотеря при обширных резекциях печени Характер обширной резекции печени Кровопотеря, мл; медиана (квартили) ПГГЭ 700 [450; 1200] РПГГЭ 1200 800; 1600] ПГГЭ + резекция контралатеральной доли 900 [600; 1200] РПГГЭ + резекция контралатеральной доли 1300 [1100; 1600] ЛГГЭ 800 [400; 1000] РЛГГЭ 2000 1200; 3500] ЛГГЭ + резекция контралатеральной доли 1300 [650; 2100] РЛГГЭ + резекция контралатеральной доли 1775 [950; 2600] При анализе данной таблицы объем интраопера-ционной кровопотери заметно возрастает от стандартной гемигепатэктомии, даже если она выполнялась вместе с околоопухолевой резекцией оставшейся доли, к расширенной гемигепатэктомии. Максимальная кровопотеря отмечена при выполнении РПГГЭ. Околоопухолевая резекция оставшейся доли печени при стандартной гемигепатэктомии независимо от стороны выполнения последней не привела к статистически достоверному увеличению кровопотери по сравнению с группой больных, где резекция оставшейся доли печени при гемигепатэктомии на стороне большего поражения не выполнялась. Данные об интраоперационной кровопотере в зависимости от объема обширной резекции и стороны наибольшей резекции печени и независимо от наличия экономной резекции оставшейся части печени представлены в табл. 3. Т аблица3 Кровопотеря в зависимости от объема обширной резекции печени и стороны наибольшей резекции печени Характер операции Кровопотеря, мл; медиана (квартили) Р стандартная ГГЭ расширенная ГГЭ ПГГЭ 800 [600; 1200] 1200 [800; 1500] 0,004 ЛГГЭ 1000 [600; 1500] 2000 [1200; 2600] 0,07 С увеличением объема операции от стандартной ПГГЭ к РПГГЭ наблюдалось статистически достоверное увеличение объема кровопотери (p = 0,004). РЛГГЭ также сопровождалась большим объемом кровопотери, хотя различие не носит статистически достоверного характера (p = 0,07). Отдельно хочется провести сравнительный анализ и рассмотреть медиану интраоперационной кровопотери при выполнении обширных резекций печени в различных вариантах. У 43(36%) пациентов с целью уменьшения интраоперационной кровопотери использовали пережатие гепатодуоде-нальной связки до 20 мин. Данные представлены в табл. 4. 48 тезисы конференции Т аблиц а4 Интраоперационная кровопотеря в зависимости от пережатия афферентных сосудов при обширных резекциях печени Характер обширной резекции печени Кровопотеря, мл; медиана (квартили) p без пережатия афферентных сосудов печени с пережатием афферентных сосудов печени ПГГЭ 750 [(425; 1150] 1100 [700; 1200] 0,07 ЛГГЭ 700 [400; 1000] 1400 [1200; 2100] 0,001 РПГГЭ 900 [650; 1450] 1450 [1050; 1950] 0,05 РЛГГЭ 1200 [500; 1200] 3050 [2600; 3500] — 800 [500; 1200] 1200 [1000; 1950] 0,000005 При временной окклюзии афферентного кровотока в печени отмечалось увеличение объема интраоперацион-ной кровопотери. Наиболее часто эту методику используют при выполнении паренхиматозного этапа резекции печени. В 27 случаях временная окклюзия афферентного кровотока в печени применялась при выполнении предельно допустимых резекций печени и стандартных гемигепатэктомий с резекцией контралатеральной доли при билобарном поражении печени. Как видно в представленных в таблице данных, имеется значимое различие, увеличение объема кровопотери при временной окклюзии афферентного кровотока в печени (p = 0,00002). Среди пациентов, которым выполнена комбинированная резекция печени с резекцией диафрагмы, у 6 больных операция сопровождалась временной акклюзией. Заключение. Использование вышеуказанной тактики — хирургической, анестезиологической, с применением различных методов сосудистой изоляции печени, с улучшением техники операций в сочетании с применением современного технического арсенала средств — позволяет значительно снизить объем кровопотери при выполнении обширных резекций печени, а в ряде случаев проводить операции без использования донорской эритроцитной массы.