Nutritional therapy by a protein composite dry mixture in patients with gastric cancer

Full Text

Рак желудка остается одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека [1]. Несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, именно хирургический метод остается золотым стандартом при радикальном лечении злокачественных опухолей желудка [2, 3]. У пациентов, подвергшихся обширному хирургическому вмешательству, высок риск нарушения питания из-за голодания, перенесенного стресса и последующего возникновения метаболических нарушений [4]. Современные методы хирургического лечения онкологических больных, так же как консервативные методы (химиотерапия, лучевая терапия), из года в год приобретают все более агрессивный характер. Радикальные программы требуют увеличения доз лучевой нагрузки и химиопрепаратов [5]. Локализация опухоли играет важную роль в возникновении истощения и кахексии у больных онкологическими заболеваниями, в частности раком желудка: истощение установлено у 68 и 75% больных при локализации опухоли в кардиальном и антральном отделах соответственно и только у 18% больных при поражении тела желудка. Рак кардии или выходного отдела желудка I-II стадии вызывает большую степень истощения, нежели опухоль тела желудка III-IV стадии [6]. У онкологических больных всегда существует несоответствие между получаемой и требуемой энергией [7]. Это особенно проявляется при синдроме гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Гиперметаболизм расценивается как резкое увеличение энергетических потребностей и является одной из ведущих причин развития кахексии у онкологических больных [8]. Особенности нутритивной поддержки лечения онкологических больных определяются специфическими патофизиологическими механизмами, прежде всего, синдромом анорексии-кахексии, который часто осложняет течение злокачественных новообразований. В результате воздействия опухоли на организм происходит выброс медиаторов воспаления: фактора некроза опухоли (TNFa), интерлейкина (IL)1, IL-6, IL-8, IL-15, интерферона-у (IFN-y), приводящих к развитию системной воспалительной реакции [7, 9-12]. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудочно-кишечного тракта. Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственный быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты и нормального дуоденального рефлюкса ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и гемопоэз, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают координированную деятельность органов пищеварения - наступает несостоятельность компенсаторных механизмов организма в новых для него условиях после гастрэктомии или резекции желудка [5, 13-15]. Одной из основных составляющих послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на органах пищеварения, является лечебное питание, в значительной мере удовлетворяющее пластические и энергетические потребности организма, способствующее снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению. Важнейшей задачей диетотерапии как в условиях стационарного, так и амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации считают преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицита [13]. Нутритивная поддержка больных - это комплекс мероприятий, направленных на обеспечение относительно устойчивого трофологического гомеостаза. В более узком понимании к нутритивной поддержке относят особые методы субстратного обеспечения пациентов, отличающиеся от естественного традиционного лечебного питания с использованием натуральных продуктов. К этим методам относят обогащение готовых блюд или продуктов порошкообразными питательными смесями [16]. При назначении нутритивной поддержки необходимо определение степени и выраженности нарушений пищевого статуса у онкологических больных как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро- и микронутриентами, а также позволяющего оценить риск развития сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний. Для адекватной оценки многофакторных нарушений пищевого статуса, ранней их диагностики, мониторинга лечения используется многоуровневый методический подход, основанный на результатах: - скрининговой оценки недостаточности питания; - оценки фактического питания пациента; - определения состава тела с использованием как традиционных антропометрических, так и современных методов исследования (биоимпедансоме- трия); - оценки метаболического статуса пациента с использованием метода непрямой калориметрии: определение энерготрат покоя, энерготрат при физической и пищевой нагрузках расчетом скорости окисления макронутриентов с определением энергетических и пластических потребностей организма; - исследования биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса [17]. Назначение питательной поддержки приносит ощутимую пользу, позволяя улучшить адаптационные возможности пациента [18]. В связи с этим разработка методов оптимизации лечебного диетического питания у больных с онкологической патологией является актуальной. Цель работы - оценка эффективности применения в лечебном питании смеси белковой композитной сухой у больных раком желудка при хирургическом лечении. Материал и методы В основе работы данные о 126 больных злокачественными новообразования желудка, находящихся на плановом лечении в КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», в период 2011-2014 гг. Критериями включения пациентов в исследование являлись: - злокачественные новообразования желудка; - оперативные вмешательства в объеме гастрэкто- мии, субтотальной проксимальной или дистальной резекции желудка; - подписанное информированное согласие. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: - злокачественные новообразования желудка с выполнением паллиативных вмешательств; - наличие крайне тяжелого соматического состояния (инкурабельность); - отказ больного от участия в исследовании. Больные были распределены слепым рандомизированным методом на 2 группы: основную группу и группу сравнения. Основная группа включала 68 больных, у которых наряду со стандартным лечебным питанием дополнительно назначалось обогащение пищевого рациона, для которого использовался диетический продукт питания - смесь белковая композитная сухая Дисо® «Нутринор». Группа сравнения составила 58 больных, у которых осуществлялось только стандартное лечебное питание. Мужчин в основной группе было 47 (69,1%), в группе сравнения - 39(67,2%), p > 0,05. Женщин в основной группе было 21(30,9%), в группе сравнения - 19(32,8%),p > 0,05. Большинство пациентов были в возрасте от 50 до 70 лет: в основной группе 49 (72,1%) из 68 больных, в группе сравнения 41 (70,7%) из 58 больных (p > 0,05). Из 68 больных основной группы у 29 (42,6%) был изъязвленный блюдцеобразный рак, в группе сравнения из 58 больных он отмечался у 26 (44,8%),p > 0,05. Изъязвленный инфильтративный рак в основной группе был у 21 (30,9%) из 68 больных, в группе сравнения - у 18 (31,0%) из 58 больных (p > 0,05). По наличию региональных метастазов в лимфатических узлах основная группа и группа сравнения были сопоставимы (табл. 1). Таблица 1 Наличие метастазов в лимфатических узлах у больных раком желудка Метастазы N0-2 Группа больных основная сравнения p абс. % абс. % N0 27 39,7 20 34,5 > 0,05 N1 27 39,7 26 44,8 > 0,05 N2 14 20,6 12 20,7 > 0,05 Всего больных ... 68 100,0 58 100,0 Таблица 2 Анализ по локализации процесса рака желудка Локализация Г руппа больных рака желудка основная сравнения р абс. % абс. % Верхняя треть 19 27,9 16 27,6 > 0,05 Средняя треть 14 20,6 12 20,7 > 0,05 Нижняя треть 28 41,2 24 41,4 > 0,05 Тотальное 7 10,3 6 10,3 > 0,05 поражение Всего больных ... 68 100,0 58 100,0 Отдаленные метастазы имелись в основной группе у 10 (14,7%) больных, в группе сравнения - у 9 (15,5%) больных (p > 0,05). В основной группе II стадия процесса диагностирована у 15 (22%), в группе сравнения - у 14 (24,1%) больных^ > 0,05). В основной группе III стадия процесса была у 43 (63,2%), в группе сравнения - у 35 больных (p > 0,05). IV стадия процесса в основной группе была у 10 (14,7%), в группе сравнения - у 9 (15,5%) больных (p > 0,05). Основная группа и группа сравнения были статистически идентичные по стадии распространенности злокачественного новообразования желудка. Отмечено преимущественное поражение нижней трети желудка: в основной группе у 28 (41,2%) больных, в группе сравнения - у 24 (41,4%) больных (табл. 2). Наиболее часто у исследуемых больных раком желудка превалировали кишечный и диффузный типы гистологического варианта опухоли. Кишечный тип в основной группе был у 36 (52,9%) больных , в группе сравнения - у 32 (55,2%) больных (p > 0, 05). Диффузный тип гистологического варианта опухоли в основной группе был у 27 (39,7%) больных, в группе сравнения - у 23 (39,6%) больных (p > 0, 05). Субтотальная проксимальная резекция желудка была выполнена в основной группе у 14 (20,6 %) больных, в группе сравнения - у 12 (20,7%) больных (p > 0, 05). Субтотальная дистальная резекция желудка была выполнена в основной группе у 21 (30,9 %) больного, в группе сравнения - у 20 (34,5%) больных (p > 0,05). Таблица 3 Таблица 4 Оценка фактического питания больных в стационаре до опера- Оценка фактического питания больных в послеоперационном тивного вмешательства (M ± т) периоде (M ± т) Показатель Группа больных р Показатель Группа больных p основная (n = 68) сравнения (n = 58) основная (n = 68) сравнения (n = 58) Энергетическая ценность, ккал/сут 2580,1 ± 11,2 2353,9 ± 11,7 < 0,001 Энергетическая ценность, ккал/сут 2558,3 ± 10,4 2385,1 ± 10,7 < 0,001 Потребление белка, г/сут 102,9 ± 0,8 87,5 ± 0,6 < 0,001 Потребление белка, г/сут 104,7 ± 0,8 89,3 ± 0,7 < 0,001 Потребление жира, г/сут 88,5 ± 0,6 77,9 ± 0,4 < 0,001 Потребление жира, г/сут 88,1 ± 0,6 79,6 ± 0,4 < 0,001 Потребление углеводов, г/сут 330,5 ± 4,9 320,7 ± 4,8 > 0,05 Потребление углеводов, г/сут 327,1 ± 4,8 321,3 ± 4,7 > 0,05 Гастрэктомия была выполнена в основной группе у 33 (48,5%) больных , в группе сравнения - у 26 (44,8%) больных (p > 0,05). Группы статистически достоверны по объему операций. Операции выполнялись с соблюдением онкологических принципов зональности и футлярности. Радикальные хирургические вмешательства выполнялись с лимфодиссекцией уровня не ниже D2. При поступлении больных в стационар назначалось лечебное диетическое питание - щадящий вариант диеты. В основной группе больных для повышения пищевой и биологической ценности отдельного блюда и рациона проводилось обогащение диеты за счет включения как компонента блюд СБКС Дисо® «Нутринор» с химическим составом на 100 г сухого продукта: белков - 40 ед.; жиров растительных - 20 ед.; углеводов - ед. Смесь использовалась как компонент приготовления блюд (составная часть рецептуры каш, слизистых супов) и вносилась на стадии их приготовления за 3-5 мин до готовности в количестве 36 г на порцию. Переносимость используемой для обогащения готовых блюд смеси была удовлетворительной. В основной группе больных энергетическая ценность была выше, чем в группе сравнения на 226,2 ккал/ сут (р < 0,001). Потребление белка в основной группе было выше, чем в группе сравнения на 15,4 г/сут (р < 0,001). Потребление жира в основной группе было выше, чем в группе сравнения на 10,6 г/сут (р < 0,001). Потребление углеводов у больных основной группы и группы сравнения до проведения оперативного вмешательства было статистически одинаковым (р > 0,05), данные представлены в табл. 3. Все больные (n = 126), поступившие в отделения на этап хирургического лечения, в раннем послеоперационном периоде получали парентеральное питание (3-5 дней). Доступ к венозному руслу осуществлялся во время операции, использовалась одна из центральных вен. Пользовались отдельными препаратами для парентерального питания. 10% раствор глюкозы заводского производства - источник углеводов. Источниками жиров были жировые эмульсии, содержащие в соотношении 1:1 среднецепочечные триглицериды и длинноцепочечные триглицериды (MCT/LCT) липофундин 10 и 20%, Braun, Германия. Источником белка служили растворы аминокислот: стандартные с содержанием незаменимых аминокислот 35-45% (аминоплазмаль 5-10%), Braun, Германия. В первые сутки вводились растворы аминокислот, жировые эмульсии и концентрированные растворы глюкозы. Полностью восполнялись потери воды и электролитов. Введение препаратов из расчета 35 ккал на 1 кг массы тела, 1-2 г белка на 1 кг массы тела, недостающие калории получали из растворов глюкозы. С 3-5-х суток постепенно переходили на питание через рот с применением хирургических диет. В основной группе энергетическая ценность была выше, чем в группе сравнения на 173,2 ккал/сут (р < 0,001). Потребление белка в основной группе было выше, чем в группе сравнения на 15,4 г/сут (р < 0,001). Потребление жира в основной группе было выше, чем в группе сравнения на 8,5 г/сут (р < 0,001). Потребление углеводов между больными основной группы и группы сравнения, в послеоперационном периоде было статистически одинаковым (р > 0,05), данные представлены в табл. 4. При повторной госпитализации обследовались в основной группе 36 больных, в группе сравнения 31 больной. У исследуемых больных оценивались биохимические показатели лабораторных исследований, а также показатели состава тела. Биохимические исследования, необходимые для оценки белкового состояния (общего белка, альбумина, трансферрина), выполнялись на анализаторе SAPPHIRE-400 (Япония) с использованием наборов реагентов DiaSys (Германия). Вышеуказанные биохимические методы проводились до операции, в 1, 3, 5-й день после операции, при выписке и при поступлении через 1 мес на следующий этап лечения. Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, мышечной массы, костной массы, общей жидкости) пациентов проводили методом биоимпедансометрии с использованием муль- тичастотного анализатора состава тела Tanita SC-330 (Япония) предназначены для использования в медицинских учреждениях, калибровка рассчитана на 300 тыс. взвешиваний, автоматическая докалибровка после каждого взвешивания. Биоимпедансометрия - при поступлении и при выписке из отделения. Таблица 5 оЗ X X X го а Н X СО <ц п я II о о сГ V к о.. с о V А А к К U а -н -н 1Пл го of of ГЯ К X 00 <ц ■О) Я II -Н -Н 00 of of 40 го Q0 'П o' o' -н -н 40 00 1> -н -н Ш -Н -Н Ю Гх1 00 h Ч 40 ГО <N К К о я а « с о К trj оо <ц in Я II -Н -Н 40 04 >Г) >Г) >Г) >Г) >Г) = X & А А А А А 40 40 40 ГО К К и а -н яг -н -н (N го 4о' o' ш ш -Н -Н 40 ГО я я а, * = ■а § го to я 'П ш 0x1 к ^ X 00 <ц п X N м 11 >П 40 ГО % -н -н 40 00 t> оо оо Ч 40 ГО (N Z * я а, * 2 = ■а § го -Н |> -н -н -Н -Н 00 40 'О 'О 'О 40 ш ш 40 0x1 0x1 А o' -Н of к К X а X с £ о о с К а с л я о X СО <Ц 'П К II м 11 -н -н Q0 го 1> ГО^ О я}- ГО « к о Он Он Рн ■ О X о а Исследование проводилось натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи, в отсутствие инфузионной терапии, в положении стоя босиком на весах и держась обеими руками за рукоятки анализатора. Полученные результаты подвергались статистической обработке. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы SPSS Statistics 17.0, Windows. Оценка полученной величины t осуществлялась с помощью таблиц стандартных значений критерия Стьюдента. Уровень значимости считался достоверным при p < 0,05. Результаты и обсуждение При поступлении больных уровень общего белка, альбумина, трансферрина в обеих исследуемых группах был одинаковым (табл. 5). С 1-го дня после операции до выписки показатели общего белка в основной группе были выше, чем в группе сравнении. В 1-й день - на 3,3 г/л (p < 0,01), на 3-й день - на 4,2 г/л (p < 0,001), на 5-й день - на 5,2 г/л (p < 0,001), при выписке - на 6,3 г/л (p < 0,001). Уровень альбумина в основной группе был выше, чем в группе сравнения, в 1-й день после операции на 2,7 г/л (p < 0,001), на 3-й день - на 3,7 г/л (p < 0,001), на 5-й день- на 4,6 г/л (p < 0,001), при выписке - на 5,9 г/л (p < 0,001). Уровень трансферрина, в основной группе стал выше, чем в группе сравнения, на 3-й день после операции на 0,4 г/л (p < 0,001) и оставался больше до выписки: на 5-й день на 0,3 г/л (p < 0,005), при выписке на 0,4 г/л (p < 0,05). Индексы массы тела и жировой массы у больных основной группы и группы сравнения в течение всего периода наблюдения были статистически одинаковы (табл. 6). Отсутствовала разница в показателях мышечной и костной массы, общей жидкости между больными основной группы и группы сравнения при поступлении. При выписке в основной группе больных показатели мышечной массы, костной массы, общей жидкости были выше, чем в группе сравнения соответственно на 2,6 кг (p < 0,01), 0,4 кг (p < 0,001), 2,9 л (p < 0,01). При исследовании больных через 1 мес после лечения отмечается разница в показателях общего белка, альбумина, трансферрина. Общий белок в основной группе на 3,5 г/л выше, чем в группе сравнения (p < 0,002), альбумин - на 3,8 г/л (p < 0,001), трансферрин - на 0,4 г/л (p < 0,002) (табл. 7). Через 1 мес после лечения разница в показателях общей жидкости, мышечной массы сохранялась. Мышечная масса в основной группе выше на 3 кг, чем в группе сравнения (p < 0,02), общая жидкость - на 3 л (p < 0,02) (табл. 8). Заключение Применение смеси белковой композитной сухой в лечебном питании больных раком желудка при хирургическом лечении в объеме суб- Таблица 7 Уровень показателей белкового обмена больных раком желудка через 1 мес после лечения (M ± т) Показатель Группа больных основная (n = 36) сравнения (n = 31) Общий белок, г/л Альбумин, г/л Трансферрин, г/л 77,6 ± 0,7 74,1 ± 1,0 < 0,002 44,1 ± 0,7 40,3 ± 0,8 < 0,001 2,8 ± 0,1 2,4 ± 0,1 < 0,002 15. Середа Н.Н., Терентьева Е.А., Решина И.В., Ларионова О.А., Степанова Н.А. Комплексное лечение постгастрэктомических синдромов у больных, прооперированных по поводу рака желудка. Психические расстройства в общей медицине. 2009; 4: 22-6. 16. Луфт В.М., Багненко С.Ф., Щербука Ю.А. Клиническое питание больных в интенсивной медицине: Практическое руководство. СПб.; 2010. 17. Тутельян В.А., Каганов Б.С., Исаков В.А. и др. Принципы диетического питания онкологических больных. Методические рекомендации. М.; 2006. 18. Мерабишвили В.М. Аналитическая эпидемиология рака желудка. Bопросы онкологии. 2013; 59 (5): 565-70. Уровень антропометрических показателей и показателей состава тела у больных раком желудка через 1 мес после лечения (M ± т) Показатель Г руппа больных основная(n = 36)сравнения(n = 31) p Индекс массы тела, кг/м2 23,1 ± 0,7 23,9 ± 0,8 > 0,05 Жировая масса, кг 13,7 ± 0,9 14,1 ± 0,9 > 0,05 Мышечная масса, кг 27,0 ± 0,9 24,0 ± 0,8 < 0,02 Костная масса, кг 2,6 ± 0,1 2,3 ± 0,1 > 0,05 Общая жидкость, л 42,4 ± 0,9 39,4 ± 0,7 < 0,02 Таблица 8 тотальной проксимальной или дистальной резекции желудка и гастрэктомии повышает висцеральный пул белка (мышечную массу) и белковые фракции сыворотки крови: общий белок, альбумин, трансферрин.

About the authors

Oksana M. Galkina

Altai Regional Oncology Center

Email: oks-gal-78@yandex.ru
MD 656049, Barnaul, Russian Federation

A. F Lazarev

Altai Regional Oncology Center; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center; Altai State Medical University

Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center 656049, Barnaul, Russian Federation

I. A Beleninova

Altai Regional Oncology Center; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center 656049, Barnaul, Russian Federation

Ya. N Shoykhet

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center; Altai State Medical University

Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center 656049, Barnaul, Russian Federation

References

Supplementary files