State of the art and perspectives of mammographic screening of breast cancer

Abstract

Full Text

Эффективность использования маммографии в качестве основного теста в скрининговых программах проверена во многих рандомизированных исследованиях, проведенных в разных странах мира. Разработка модели скрининга рака молочной железы (РМЖ) основывалась на том, что значительная доля выявляемых опухолей - это инвазивный рак в ранней стадии. Ключевым моментом скрининга является выявление заболевания на такой ранней стадии, когда последующее лечение может изменить прогноз и дальнейшее клиническое течение. Наряду с несомненной пользой маммографии, заключающейся в конечном итоге в снижении смертности от РМЖ, имеются и некоторые проблемы, такие как гипердиагностика, ложноположительные заключения, гиперлечение выявленных образований. Проблема гипердиагностики в результате маммографического скрининга является продолжением дискуссии о пользе и неблагоприятных сторонах популяционного скрининга. Понятие гипердиагностики определяется как выявление образований, которые не повлекут за собой развитие заболевания или проявление симптомов. По данным Скандинавского центра Кохрейна в Копенгагене, один случай рака из трех, выявленных при популяционном скрининге, можно рассматривать как гипердиагностику. Вторая угроза для женщин - это лечение безобидных образований, которые без скрининга не были бы обнаружены. И третья угроза - это ложноположительная диагностика. В Канадской программе в результате маммографического скрининга было отмечено 7-10% ложноположительных заключений у женщин 40-49 лет и 4,5-8% в группе женщин 50-59 лет. При изучении различий в оценке кумулятивного риска ложноположительных результатов скрининга в различных центрах Норвегии было показано, что этот показатель варьирует от 10,7% (95% CI: 9,4-12,0%) до 41,5% (95% CI: 34,148,9%). Отношение наиболее высокого показателя к более низкому составило 3,9 (95% CI: 3,7-4,0). По данным проводимых программ скрининга в Швеции, повторные вызовы для уточняющих диагностических обследований у молодых женщин составили от 4 до 6% и от 0,2 до 0,9% из них были направлены на биопсию. По результатам анализа одна из пяти женщин, приглашенных на скрининг, получает ложноположительное заключение, участвуя в скрининге свыше 20 лет и более, 28 тыс. женщин ежегодно испытывают такое вмешательство, как ненужные биопсии. За годы внедрения популяционного маммографического скрининга методы и возможности лечения РМЖ претерпели существенные положительные изменения, и этот процесс продолжается. В последние годы не прекращаются дискуссии о реальной эффективности и успехах маммографического скрининга, негативных сторонах. Существуют различные суждения об истинном вкладе маммографии в оценку снижения смертности в результате популяционного скрининга. В начале этого столетия в ряде стран были проведены исследования по оценке результатов маммографического скрининга и о влиянии скрининга на снижение показателей смертности от РМЖ. Ряд организаторов таких программ склонны считать, что скрининг влияет на снижение смертности в 46% случаев, а адьювантные методы лечения, такие как химиотерапия и применение тамоксифе- на, ответственны за снижение смертности в 54% случаев. По данным Американского противоракового общества, снижение на 70% числа женщин, умерших от РМЖ, произошло благодаря раннему обнаружению опухоли с помощью маммографии, а 30% - за счет комбинации более совершенного лечения и обеспокоенности женщин проблемой РМЖ. Группа экспертов Кохрейна опубликовала результаты анализа всех рандомизированных исследований по вопросу снижения смертности при маммографическом скрининге. В данном обзоре авторы отмечают, что показатель снижения смертности составил 15%. Независимые эксперты при оценке результатов исследований, проводившихся в рамках программы US Preventive Task Force, представили данные о снижении смертности на 16%. По данным австралийских программ, скорее всего, снижение смертности произошло за счет улучшенного лечения, как гормонального, так и химиотерапевтического. Анализ результатов одного из исследований в Швеции начиная с 1993 г. показал, что скрининг привел к снижению смертности на 29%. В другом шведском исследовании от 2002 г., снижение смертности составило 15% при использовании одного метода подсчета данных и 20% с использованием другого метода. К сожалению, при анализе двух шведских программ не были учтены недостатки. Проведенный в Великобритании анализ результатов 11 рандомизированных скрининговых программ показал, что проблему гипердиагностики достоверно оценить не представляется возможным. Грубые подсчеты дают такие показатели: при участии в ежегодном скрининге женщин 50-52 лет по прогнозу можно ожидать 1% гипердиагностики РМЖ в последующие 20 лет. При более тщательной оценке независимой Британской комиссии, около 20% случаев РМЖ, обнаруженных в результате скрининга, можно рассматривать как гипердиагностику. В связи с необходимостью сократить число случаев гипердиагностики было рекомендовано проводить скрининг 1 раз в 3 года. В заключительном обзоре данная комиссия представила мнение различных специалистов о порядке организации скрининговых программ. Для того чтобы предотвратить смерть одной женщины от РМЖ необходимо пригласить на скрининг, по мнению Центра Кохрейна, 2000 женщин. По заключению Британской комиссии для женщин в возрасте 55-79 лет рекомендуется пригласить 235 женщин, а, по мнению Canadian Task Force, для женщин 55-69 лет - 720 женщин . По мнению Jorgensen K., Kahn A. и соавт., авторы научных статей, посвященных маммографическому скринингу, имеют тенденцию придавать особое значение позитивным сторонам скрининга и зачастую не говорят о негативных сторонах таких программ. Такое неравенство в освещении полученных результатов можно объяснить тем, что авторами публикаций являются непосредственные организаторы проведения скрининговых программ. Autier P., Boniol M. и соавт. полагают, что совершенствование методов лечения РМЖ и/или организация системы здравоохранения, а не скрининговые программы повлияли на снижение смертности от РМЖ. В то же время результатами ряда исследований было показано, что метод обнаружения рака с хорошим прогностическим потенциалом является важным этапом в дальнейшей судьбе больного. Потенциальный успех и неблагоприятные стороны скрининга рекомендуется обсуждать с каждой женщиной перед принятием решения об участии в нем. По мнению специалистов группы Кохрейна, абсолютный успех скрининга может увеличиваться по мере нарастания периода прослеженности участников популяционных программ. Надо отметить, что скрининг дает возможность хирургам оперировать РМЖ на более ранних стадиях в сравнении с клинически выявленными образованиями. Анализ опубликованных работ за прошедшие годы показал, что с определенной долей уверенности можно говорить о снижении смертности в той или иной степени от РМЖ в результате маммографического скрининга в странах, где начиная с конца 1980-х годов такие программы проводятся. Вопрос о непосредственном вкладе как маммографического скрининга, так и современных методов лечения на снижение смертности от данной формы рака еще требует глубокого осмысления с использованием более совершенных аналитических подходов.