Current strategies for diagnostics and treatment of lung and pleura metastasis

Full Text

На сегодняшний день одной из ведущих проблем в онкологии является метастазирование опухолей. Наличие отдаленных метастазов рассматривается как основной признак генерализации опухолевого процесса [1]. Часто подобное развитие заболевания является причиной смерти онкологических больных [2]. Метастаз - конечный продукт процесса, при котором генетическая нестабильность опухолевых клеток, гетерогенность их популяции, разнообразные взаимодействия между опухолевыми клетками и их микроокружением приводят к изменениям, позволяющим злокачественной опухоли преодолевать физические границы первично пораженных органа или ткани, диссеминировать и колонизировать отдаленные органы. Метастазирование - последовательность их индивидуальных процессов [3]. Частота метастазирования злокачественных опу- холей в легкие, по данным литературы, варьирует от 1,6 до 55,4% в зависимости от локализации и гистологической структуры первичной опухоли [4]. В 5081,8% случаев распространение метастазов в легкие происходит лимфогематогенным путем, реже - гематогенным (9,4-30,2%) и лимфогенным (4,3-23,5%) путями. В большинстве случаев метастатическое поражение легких встречается при трофобластической болезни (55,4%), злокачественных новообразованиях почек (37,7%), опорно-двигательного аппарата (18,6%), толстой кишки (16,8%), молочной железы (15,7%), реже - при раке и саркомах матки (4,2%), раке желудка (1,6%). В 70-90% случаев метастазы располагаются в «плащевой» зоне легких, в то время как эндобронхиальные метастазы встречаются значительно реже - в 2-10% случаев [5]. Современные методы диагностики метастазов в легкие и плевру Биологическая природа рака и особенности организма с опухолью предопределяют возможность дальнейшего развития заболевания даже после радикально проведенного лечения [6]. По данным ряда авторов [7, 8], от 12 до 30% всех опухолевых поражений легких и плевры являются метастатическими. Сегодня уже получены данные о том, что обнаружение специфических онкомаркеров при различных злокачественных опухолях дает возможность комплексно диагностировать метастазирование в различные органы [9]. Современные методы диагностики, такие как рентгенологическое исследование, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография, дают только предположительные данные о наличии очагового образования, а для морфологической верификации необходимы инвазивные методы исследования. Однако они имеют свои четкие показания и ограничения. Так, не все объемные образования доступны для трансторакальной пункционной биопсии, а бронхоскопия позволяет получить материал только при интрабронхиальном расположении очага, находящегося в центральных отделах легких. Исходя из вышесказанного, проблема морфологической верификации и идентификации объемных образований легких и плевры весьма актуальна [10]. Рентгенологическая симптоматика метастатических опухолей легких зависит от исходной локализации первичной опухоли и имеет характерные особенности, что при оценке легочных изменений дает возможность предположить локализацию первичной опухоли, особенно в тех случаях, когда она неизвестна. Знание совокупности характерных рентгенологических признаков позволяет проводить целенаправленный поиск первичного опухолевого очага [4, 11]. В настоящее время ведущим методом, золотым стандартом диагностики патологии органов грудной клетки является РКТ [10, 12]. Одним из главных преимуществ КТ является значительно большая чувствительность в выявлении метастазов, особенно при небольших их размерах и субплевральной локализации. Это объясняется большей разрешающей способностью метода и отсутствием суммационного эффекта. Если учитывать, что более 60% метастатических узлов в легких имеют размеры менее 5 мм, причем большая их часть располагается в кортикальных отделах легких, преимущества КТ становятся еще более очевидными. Диагностические возможности КТ могут оказать существенное влияние на дальнейшую лечебную тактику в двух клинических ситуациях: 1) при отсутствии патологических изменений на рентгенограмме легких больного с известным новообразованием; 2) при выявлении одиночного округлого образования на рентгенограммах, которое возможно является метастазом [7]. Технология КТ продолжает стремительно развиваться - на смену пошаговым томографам пришли спиральные, мультиспиральные, мультислайсовые, с электронным сканированием, увеличилась скорость и пропускная способность аппаратов, исчезли так называемые немые зоны, характерные для пошагового КТ-сканирования, увеличилась разрешающая способность. К основным достижениям последнего времени можно отнести трехмерные реконструкции органов грудной клетки в любой проекции, по качеству не уступающие исходным аксиальным срезам, виртуальные изображения трахеобронхиального дерева, часто сравнимые по диагностическим возможностям с бронхоскопией [13]. Торакоскопия способствует снижению травматич- ности операции и во многом облегчает хирургическую диагностику перед началом лечения, позволяет оценить эффективность ранее проведенной консервативной терапии, а также решить задачи дифференциальной диагностики и ведет к сокращению сроков пребывания больных в стационаре. Благодаря этим преимуществам торакоскопия является идеальным методом диагностики и лечения, особенно для больных пожилого возраста и пациентов, недавно перенесших химио- и/или лучевую терапию [14]. С появлением видеоторакоскопии стало возможным решать сложные дифференциально-диагностические задачи по верификации выявленных изменений в легких, плевре и внутригрудных лимфатических узлах с минимальной травмой для больного. Применение малоинвазивных технологий позволяет верифицировать и идентифицировать диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику у этой многочисленной категории больных [15]. Необходимо отметить роль видеоторакоскопии в диагностике первичного и метастатического поражения плевры. Учитывая, что цитологическое исследование плеврального экссудата не всегда позволяет провести дифференциальный диагноз между мезо- телиомой и метастазами аденогенного рака в плевру, только видеоторакоскопия с биопсией плевры позволяет получить достаточно материала для гистологического и иммуногистохимического исследования. Более того, для выявления скрытой диссеминации по плевре предложена методика флюоресцентной диагностики, применение которой повышает результативность видеоторакоскопии, позволяет объективизировать распространенность опухолевого процесса по плевре и провести дифференциальную диагностику между злокачественным и неопухолевым ее поражением [16]. Проблемы хирургического лечения метастазов в легкие и плевру при злокачественных опухолях В клинической практике легочные метастазы принято делить на три группы: 1-я группа - метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (рак яичка, остеогенная саркома); 2-я группа - метастазы, резистентные к указанному методу терапии (рак почки, толстой кишки, шейки матки, меланома); 3-я группа - метастазы опухолей всех других локализаций, т. е. промежуточные между 1-й и 2-й группами (рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.) [17]. Для лечения легочных метастазов используются все виды противоопухолевого воздействия (хирургическое, лучевое, химиотерапия и их комбинации). В последние годы наблюдается тенденция к более широкому использованию оперативного лечения со- литарных и единичных метастазов, а также определяются и систематизируются показания к хирургическому удалению множественных вторичных опухолевых очагов [18]. Хирургическое удаление метастазов в легкие рассматривается как единственный эффективный метод лечения, достоверно улучшающий выживаемость [19] . Повышение эффективности химиотерапии, появление новейших диагностических методов, анестезиологического и хирургического пособия, способствуют расширению показаний к хирургическим вмешательствам по поводу метастазов в легкие. Однако в основном эти операции остаются прерогативой крупных торакальных клиник. Врачи многих специальностей, в том числе и онкологи, не занимающиеся торакальной онкологией, иногда не совсем правильно представляют возможности хирургического и комбинированного методов лечения метастатических поражений легких. В результате чего больные неоправданно получают отказ в специальном лечении и переводятся на симптоматическую терапию с ярлыком «инкурабельных» [20]. В структуре оперативных вмешательств торакальных клиник частота операций по поводу внутриле- гочных метастазов не превышает 2,5-4%, несмотря на огромный контингент больных, нуждающихся в специализированной помощи. Это объясняется все еще настороженным отношением большинства торакальных хирургов к проблеме лечения внутриле- гочных метастазов [21]. Применение хирургического метода при изолированном метастатическом поражении легких продиктовано ограниченной чувствительностью ряда злокачественных новообразований к системной химиотерапии, и он остается единственным методом воздействия для пациентов с исчерпанными возможностями использования консервативных методов [22, 23]. В настоящее время сформулированы критерии отбора больных, у которых возможно хирургическое лечение внутрилегочных метастазов: отсутствие рецидива первичной опухоли, по данным комплексного обследования, изолированное метастатическое поражение легких, техническая возможность удаления метастаза, функциональная операбельность больного [24]. Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении легких находит все больше сторонников, несмотря на то, что по отношению ко всем больным с легочными метастазами хирургическое лечение удается провести не более чем у 5-10% больных. При этом резектабельность, по данным различных исследователей, составляет 76-97% [17]. В настоящее время общепринятыми доступами при хирургическом лечении легочных метастазов является торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и билатеральную тора- котомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее время четко просматривается тенденция к одноэтапным хирургическим вмешательствам, поэтому среди хирургов все большую популярность для удаления метастатических опухолей легких приобретает полная продольная стерно- томия. Указанный доступ обеспечивает возможность полноценной ревизии обоих легких, средостения, а при необходимости - и брюшной полости [25]. Однако до сих пор остаются недостаточно изученными вопросы прогностической ценности для хирургического лечения внутрилегочных метастазов таких факторов, как морфологическая структура и локализация первичной злокачественной опухоли, интервал времени между удалением первичного очага злокачественной опухоли и появлением ее внутрилегочных метастазов, применение альтернативной хирургическому лечению лекарственной противоопухолевой терапии [11]. В настоящее время еще не решен вопрос о целесообразности видеоторакоскопической резекции легкого при метастазах. Одни авторы считают видеоторакоскопию методом выбора в хирургии внутри- легочных метастазов [26], другие - сдержанно относятся к ее использованию [27]. Основная причина. по их мнению, - невозможность адекватной ревизии легочной ткани. Единственным критерием онкологической адекватности операции являются показатели 5-летней выживаемости, которая, по данным различных авторов, составляет 30-42% [28]. Актуальной является проблема повторных операций при «рецидиве» метастаза в легких, который возникает в среднем у 25-35% больных. В то же время до сих пор повторные операции по поводу «рецидивных» метастазов являются редкостью даже в специализированных клиниках [29]. Согласно данным литературы, частота осложнений после операций по поводу метастатических опухолей легких не превышает 10-15%. Наиболее часто развивается пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжелые послеоперационные осложнения констатируют у 2-5% больных. Летальность после операций по поводу метастатических опухолей легких варьирует от 1,2 до 6%, и данный показатель возрастает с увеличением объема вмешательств и достигает максимума после пневмонэктомии [24, 30]. При планировании хирургического лечения больным с внутрилегочными метастазами чрезвычайно важно провести комплексную оценку наиболее значимых прогностических факторов, что в конечном итоге определит судьбу оперированного больного [31]. Таким образом, проблема диагностики и лечения больных с метастазами в легкие и плевру, является актуальной в современной онкологии.

About the authors

Bekzod B. Usmanov

National Cancer Research Center

Email: usmanov-83@mail.ru
MD 100074, Tashkent, Republic of Uzbekistan

References

Supplementary files