Treatment of patients with resectable colorectal cancer metastases in liver

Abstract

Full Text

Большинство больных с метастазами колоректального рака в печени имеют множественные било- барные метастазы, размеры метастаза более 5 см, что сокращает возможности резекционной хирургии. Как правило, таким больным назначается длительная химиотерапия. После 4 - 6 мес лечения большинство больных переводят на менее интенсивную, так называемую поддерживающую терапию. Результаты такого лечения не могут считаться удовлетворительными, поскольку едва достижима 3-летняя выживаемость. Достоверно лучшие результаты общей выживаемости наблюдаются у пациентов, получавших послеоперационную химиотерапию, поэтому комбинированное лечение признается современным стандартом лечения. Больные с неблагоприятным прогнозом составляют наиболее многочисленную группу, которая подвергается исключительно системной химиотерапии, даже когда метастазы представляются изначально резектабельными. Стратегия лечения операбельных пациентов с неблагоприятными факторами прогноза не разработана и является объектом изучения с точки зрения как выработки показаний к хирургическому лечению, так и определения роли периоперационной химиотерапии. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с резектабельными метастазами колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом. Материал и методы. Рассматривается 437 больных с метастазами колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом. Комбинированное лечение проведено 339 (78%) больным: адъювантная системная химиотерапия - 163 , периоперационная системная - 54, периоперационная регионарная - 122 больным. Хирургическое лечение проведено 66 (15%) больным. Отдельно рассмотрена группа из 32 (7%) пациентов с резектабельными метастазами, которым проводилась только системная химиотерапия. Все резекции печени в силу значительного поражения печени носили исключительно обширный характер. Результаты. Стандартная правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия выполнена 189 (47%) пациентам. Гемигепатэктомия с резекцией контралатеральной доли печени - 87 (21%) больным. Расширенная правосторонняя или расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, включая расширенную гемигепатэктомию с резекцией оставшейся части печени - 21%. Объективный эффект достигнут у 11 (20%) пациентов в группе дооперационной системной химиотерапии, в группе регионарной химиотерапии без бевацизумаба - у 33 (44%), различия статистически достоверны (р=0,02). Добавление к лечению бевацизумаба в подгруппе регионарной химиотерапии увеличивает частоту эффекта до 64%, что статистически достоверно выше частоты эффекта в группе дооперационной системной химиотерапии (р=0,001). Наибольшая частота объективного эффекта отмечена при размерах метастазов менее 5 см в группе доопера- ционной регионарной химиотерапии с бевацизумабом - 73%, что достоверно превосходит эффективность дооперационной системной и регионарной химиотерапии без бевацизумаба. Летальность среди оперированных 4%. Уровень осложнений 56%. Послеоперационная летальность и осложнения в сравниваемых группах статистически не различались. Объем ин- траоперационной кровопотери в сравниваемых группах статистически достоверно не различался. Общая 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией - 26 ± 4%, медиана 32 мес, что достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения (17 ± 5%), медиана 15 мес, лекарственного лечения (5-летняя выживаемость не достигнута, медиана 14 мес), комбинированного лечения с периопераци- онной системной химиотерапией (13 ± 5%), медиана 15 мес, статистически недостоверно превосходит 5-летнюю выживаемость после комбинированного лечения с периоперационной регионарной химиотерапией (20 ± 5%), медиана 33 мес. При многофакторном анализе выявлено 4 независимых фактора, которые достоверно оказывают влияние на общую выживаемость: множественные метастазы (р=0,004), билобарное поражение печени (р=0,04), размер наибольшего метастаза более 5 см (р=0,001), наличие внепеченочных метастазов (р=0,03). Общая 5-летняя выживаемость в группах комбинированного лечения с множественными метастазами в печени: 35 ± 4%, медиана 29 мес, что статистически достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости больных после хирургического лечения (р = 0,0005) и системной химиотерапии операбельных больных (р = 0,00005). Общая 5-летняя выживаемость с билобарным поражением печени в группах комбинированного лечения статистически достоверно превосходит показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения (р = 0,000001) и системной химиотерапии операбельных больных (р = 0,00008). Показатели общей 5-летней выживаемости в группах комбинированного лечения с наибольшим размером метастаза более 4 см: 19 ± 3%, медиана 29 мес, достоверно превосходят показатели 5-летней выживаемости при наибольшем размере метастаза более 4 см после хирургического лечения (р = 0,00008) и системной химиотерапии (р = 0,00014). Показатели 5-летней выживаемости в группах комбинированного лечения при наличии внепече- ночных метастазов составили: 10 ± 5%, медиана 29 мес, что статистически достоверно не отличается от показателей 5-летней выживаемости после хирургического лечения (р = 0,16). Заключение. При резектабельных метастазах колоректального рака в печени с неблагоприятным прогнозом показано комбинированное лечение с адъювантной системной химиотерапией. При исходно нерезектабельных метастазах в печени в отсутствии внепеченочных проявлений заболевания лечение следует начинать с регионарной химио- и биотерапии. При исходно нерезектабельных метастазах с внепече- ночными проявлениями заболевания лечение должно начинаться с системной химиотерапии.