Extended liver resections combined with preoperative chimiotherapy in treatment of colorectal cancer metastases with high risk of massive hemorrhage

Abstract

Full Text

Операции на печени могут сопровождаться массивной интраоперационной кровопотерей. В период становления хирургической гепатологии отмечалась высокая интраоперационная кровопотеря. Незнание анатомических особенностей печени, неразработанность методов и способов выделения сосудисто-секреторных ножек удаляемых частей печени являлись основной причиной столь грозных осложнений. Анатомическая резекция печени, основанная на знании анатомии, стала общепринятой. В настоящее время с внедрением в хирургическую гепатологию новых технологий, улучшением техники операций удалось значительно снизить объем интраоперационной кро- вопотери. Цель исследования - создание клинических рекомендаций по предупреждению и коррекции крово- потери при операциях на печени. Авторы определяют возможность применения той или иной стратегии в зависимости от этапа операции. Материал и методы. В исследовании участвовали 194 пациента с метастазами колоректального рака в печени, которым выполнена обширная резекция печени с проведением предоперационной химио- и биотерапии. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от схемы предоперационной химиотерапии и пути введения цитостатиков. 1- я группа - 67(35%) больных - системная химиотерапия; 2-я группа - 80(41%) больных - регионарная химиотерапия по схеме FOLFOX 6; 3-я группа - 47(24%)больных - FOLFOX 6 + беваци- зумаб). Лечение проводилось с интервалом 2 нед. Медиана количества курсов химиотерапии 4 (от 3 до 6). Резекция печени выполнялась через 4-6 нед после окончания химиотерапии. Таблица 1 Объем обширных резекций печени в группах лечения Объем операции Предоперационная химиотерапия (п = 193) абс. % ГГЭ (n = 85) 85 44 ГГЭ + резекция контралатеральной доли (n = 57) 57 29 РГГЭ (п = 44) 44 23 РЛГГЭ + резекция оставшейся части печени (п = 8) 8 4 Всем больным выполнены обширные резекции печени, обусловленные объемом поражения органа (табл. 1). Почти половине больных выполнена стандартная гемигепатэктомия (ГГЭ). ГГЭ с резекцией контралатеральной доли выполнялась каждому третьему пациенту, расширенная ГГЭ (РГГЭ) - каждому четвертому. Относительно небольшому количеству (4%) больных выполнялась РГГЭ с резекцией оставшейся части печени. Соотношение выполненных операций по объему в трех группах статистически не различается (р=0,2). Преобладают стандартные ГГЭ над расширенными. В большинстве случаев атипические резекции сочетались с обширными резекциями печени. В связи с инвазией прилежащих органов у 31 (16%) больного выполнялись комбинированные резекции. Наиболее часто выполнялась резекция диафрагмы - 27 (14%). При врастании опухоли в магистральные сосуды в 6 случаях выполнена резекция нижней полой вены, в 2 - резекция воротной вены. Из 40 (21%) больных с внепеченочными метастазами у 31 имелись метастазы в лимфатических узлах ворот печени, которые были удалены во время операции. Все операции выполнялись исключительно воротным способом с изолированной обработкой всех элементов правой или левой глиссоновой триады. Профилактику массивной интраоперационной кровопотери проводили следующим образом: 1) воротный способ резекции печени; 2) внепе- ченочная обработка сосудов печени; 3) рассечение печени по анатомическим фиссурам; 4) пережатие гепатодуоденальной связки (временная остановка афферентного кровотока в печени); 5) наложение провизорного турникета на нижнюю полую вену; 6) применение гемостатической пластины «Таха- комб»; 7) медикаментозная профилактика: за 30- 40 мин перед транссекцией печени внутривенное введение транексановой кислоты. Таблица 2 Интраоперационная кровопотеря среди оперированных больных ПоказаКровопотеря среди оперированных больных, мл тель С доопераци- C дооперационной оннои системрегионарной химиотерапией (п = 127) ной химиотерапией (п = 67) Folfox (п = 80) Folfox+бевацизумаб (п = 47) Медиана 1500 1100 1250 (квартили) (1000:2000) (600:1900) (500:2000) При сравнении исследуемых групп достоверного различия в объеме интраоперационной кровопотери не получено (р = 0,4) (табл. 2, 3). Добавление беваци- зумаба к лечению достоверно не увеличивает объем интраоперационной кровопотери. Таблица 3 Кровопотеря в сравниваемых группах в зависимости от объема операции Характер операции Кровопотеря в группах лечения (медиана и квартили, мл) с дооперационной системной химиотерапией с дооперационной регионарной химиотерапией ГГЭ 1300 (750:1500) 1100 (450:1400) ГГЭ+резекция контралатеральной доли 1150 (800:2000) 1100 (650:1500) РПГГЭ 1950 (1500:2600) 1200 (800:1600) РЛГГЭ+резекция - 1950 (950:2250) контралатеральной доли При сравнении стандартных операций независимо от стороны операции достоверных различий в объеме кровопотери не отмечено (р=0,7). Объем интраоперационной кровопотери заметно возрастает от стандартной гемигепатэктомии, даже если она выполнялась вместе с околоопухолевой резекцией оставшейся доли, к расширенной гемигепатэкто- мии. Расширенная левосторонняя ГГЭ (РЛГГЭ) сопровождается большим объемом интраоперацион- ной кровопотери в сравнении с расширенной ПГГЭ (р=0,017). Максимальная кровопотеря отмечена при выполнении РЛГГЭ. Околоопухолевая резекция оставшейся доли печени при стандартной геми- гепатэктомии независимо от стороны выполнения последней не привела к статистически достоверному увеличению кровопотери по сравнению с таковой в группе больных, где резекция оставшейся доли печени при ГГЭ на стороне большего поражения не выполнялась (табл. 4). Таблица 4 Кровопотеря в зависимости от объема обширной резекции печени Характер операции Кровопотеря, мл Р медиана (квартили) стандартная расширенная ГГЭ ГГЭ Правосторонняя ГГЭ 800 (600:1200) 1200 (800:1500) 0,004 Левосторонняя ГГЭ 1000 (600:1500) 2000 (1200:2600) 0,07 С увеличением объема операции от стандартной правосторонней ГГЭ к расширенной правосторонней ГГЭ наблюдалось статистически достоверное увеличение объема кровопотери (р=0,004). РЛГГЭ также сопровождалась большим объемом кровопотери, хотя различие не носит статистически достоверного характера (р=0,07). Также установлено, что околоопухолевая резекция оставшейся доли печени при стандартной ГГЭ не привела к статистически достоверному увеличению кровопотери. При сравнительном анализе объемов интраоперационной кровопотери при однотипных операциях в группах статистически достоверной разницы не выявлено. Из многочисленных способов, уменьшающих кровопотерю во время резекции печени, имеются данные об эффективности способа Прингла - временного прекращения афферентного кровотока в печени. При сравнительном анализе интраопера- ционной кровопотери в зависимости от временной окклюзии афферентного кровотока с временной окклюзией и без таковой достоверных различий не получено (р=0,54). Заключение. Медиана интраоперационной кровопотери у больных с дооперационной химиотерапией одинакова и достоверно не различается. Включение бевацизумаба в схему дооперационной химиотерапии достоверно не приводит к увеличению интраоперационной кровопотери. Доопера- ционная химиотерапия в количестве до 6 курсов независимо от пути введения достоверно не увеличивает объем кровопотери. В структуре обширных резекций печени объем интраоперационной крово- потери достоверно возрастает от стандартной ГГЭ к расширенной. Резекция контралатеральной доли не приводит к достоверному увеличению интраопе- рационной кровопотери по сравнению со стандартной операцией. Интраоперационная кровопотеря с временной окклюзией афферентного кровотока в печени и без таковой в сравниваемых группах достоверно не различается.