Surgical techniques in retropubic prostatevesiculectomy for urinary incontinence prophylaxis

Abstract

Full Text

За последнее десятилетие заболеваемость раком предстательной железы существенно возросла, и к настоящему времени это заболевание занимает второе место среди онкологических заболеваний у мужчин в развитых странах. Основным и стандартным методом лечения локализованного рака предстательной железы является радикальная простатвези- кулэктомия. Выполнение радикальной позадилон- ной простатвезикулэктомии сопряжено с риском развития эректильной дисфункции и недержания мочи. Необходимо отметить, что клинически значимое недержание мочи после позадилонной простатвези- кулэктомии может сохраняться в период от 3-6 до 12 мес. В Российской Федерации у 5-65% пациентов после позадилонной простатвезикулэктомии встречается недержание мочи различной степени выраженности. Недержание мочи после простатвези- кулэктомии, требующее использование урологических прокладок, крайне неблагоприятно влияет на качество жизни больных раком предстательной железы, ограничивая их жизненную активность. Цель исследования - оценить влияние восстановления фасции Денонвиллье при выполнении простатвезикулэктомии у больных раком предстательной железы на функцию удержания мочи, объем кровопотери и длительность операции. Материал и методы. Нами за период с 2011 по 2014 г. у 27 мужчин выполнена простатвезикулэк- томия с восстановлением фасции Денонвиллье по разработанной оригинальной методике. Средний возраста пациентов на момент операции составлял 63,5±3,7 года. На диагностическом этапе уровень простатспецифического антигена 23,11±5,9 нг/мл, объем предстательной железы 36,6±8,2 мл и среднее значение индекса Глиссона после биопсии предстательной железы 5,84±1,1. Сопутствующая патология была компенсированной, не утяжеляла течения опухолевого процесса и не ограничивала возможности проведения оперативного пособия. Техническое исполнение простатвезикулэктомии не отличалось от традиционного выполнения оперативного вмешательства. Особенностью являлось то, что перед формированием уретровезикального анастомоза за задней стенкой мочевого пузыря сшивались латеральный правый и левый листки висцеральной фасции мочевого пузыря. Получалась конусообразная шейка мочевого пузыря, циркулярно покрытая висцеральной фасцией пузыря. Для полного восстановления тазовой капсулы созданная циркулярная висцеральная фасция мочевого пузыря по его задней поверхности сшивалась с каудальным краем фасции Денонвиллье. Таким образом удавалось восстановить при формировании уретровезикального анастомоза целостность фасции Денонвиллье (приоритетная справка № 2014132990 от 11.08.14). Согласно критериям прогноза, 6 пациентам выполнена расширенная лимфодиссекция, в остальных наблюдениях объем стандартный («=21). После операции на 10-е сутки всем пациентам удаляли уретральный катетер. Контроль удержания мочи проводили с помощью метода суточного мониторинга количества выделенной мочи в урологические прокладки (1 г равен 1 мл) в сроки от 1 сут до 3 мес. Результаты и обсуждение. Для профилактики недержания мочи после простатвезикулэктомии нами замещен недостающий фрагмент фасции Де- нонвиллье между краниальным и каудальным концами, используя латеральные правый и левый листки висцеральной фасции мочевого пузыря для задней стабилизации уретровезикального анастомоза при восстановлении брюшно-промежностной фасции малого таза. Предоперационный койко-день составил 1,3±1,0 сут. Длительность оперативного вмешательства - 129,5±10,4 мин. Интраоперационная кровопотеря - 510±76 мл. Среднее значение индекса Глиссона после операции 5,96±1,5. Послеоперационный койко-день равен 14,1±1,0 сут. В общем, пациенты находились в стационаре 16,5±0,5 сут. Клинические рекомендации с высокой степенью достоверности указывают на то, что после позадилон- ной простатвезикулэктомии выраженное стрессовое недержание мочи встречается в 0-15,4% случаев и легкое стрессовое недержание мочи в 4,0-50,0% случаев после простатвезикулэктомии. После проведения простатвезикулэктомии с восстановлением фасции Денонвиллье по оригинальной методике удерживали мочу в 1-е сутки после удаления катетера 51,8% («=14) оперированных, через 1 мес 81,4% («=22) пациентов, а уже через 3 мес все 100% («=27) мужчин. На всех этапах исследования нами отмечено уменьшение потери мочи. Восстановление фасции Денонвиллье явилось независимым положительным фактором, способствующим удержанию мочи в послеоперационном периоде пациентами после простатвезикулэктомии. Заключение. Выполнение простатвезикулэкто- мии с восстановлением фасции Денонвиллье значительно улучшает функцию удержания мочи у больных раком предстательной железы, не увеличивая длительность операции и объема кровопотери. Предлагаемый способ позволяет достигнуть стабилизации уретровезикульного анастомоза при восстановлении фасциальных анатомических образований малого таза, что способствует снижению числа послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни оперированных пациентов.