Hodgkin lymphoma and pregnancy

Abstract

Full Text

За последние годы достигнуты большие успехи в лечении лимфомы Ходжкина, что позволяет молодым пациенткам иметь хороший прогноз на продолжительную жизнь с хорошим качеством. Реализация детородной функции - одна из составляющих высокого качества жизни. В настоящее время еще остается мнение, что если во время беременности диагностируют онкоге- матологическое заболевание, в том числе лимфому Ходжкина, то необходимо экстренное прерывание беременности. Появление в последние годы новых программ лечения с использованием препаратов, не нарушающих развитие плода во II и III триместрах беременности, и отказ от облучения лимфатических коллекторов ниже диафрагмы потребовали пересмотра этого мнения. Обследование беременных пациенток имеет некоторые особенности. Рентгенографию легких проводят с использованием специального свинцового фартука для защиты плода, всем женщинам необходимо ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюш- ных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки. Доза радиации, получаемая плодом во время радиологических исследований, включающих рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки, намного ниже, чем пороговая доза для повреждающего воздействия на плод. Исследования же с помощью компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза сопровождаются более высоким уровнем облучения плода. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать более безопасным методам исследования: МРТ и УЗИ. Тактика ведения беременности проводится в соответствии с приказом № 736 Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». Прерывание беременности до 12 нед показано пациентам в следующих случаях: лимфомы из групп высокого риска (фолликулярная неходжкинская лимфома; диффузная неходжкинская лимфома; периферические и кожные Т-клеточные лимфомы; другие и неуточненные типы неходжкин- ской лимфомы; злокачественные иммунопролифера- тивные болезни; множественная миелома); лимфогранулематоз III-IV стадии. Во II и III триместрах вопрос о прерывании решается индивидуально консилиумом совместно с гематологом. Для решения вопроса о необходимости прерывания беременности должны привлекаться онкологи, акушеры-гинекологи, неонатологи, терапевты и, конечно, мать будущего ребенка и ее родственники. Лечение лимфо- мы Ходжкина во время беременности должно быть адекватным и эффективным и при этом не принести вреда плоду и матери. Тактика ведения беременности зависит от трех слагаемых: агрессивности лим- фомы; времени возникновения (I, II, III триместр); желания женщины. При любых формах, агрессивности и стадиях лимфом возможно три варианта тактики ведения: прерывание беременности; ожидание и наблюдение; противоопухолевое лечение. При выявлении лимфомы Ходжкина в I триместре беременности у женщин с благоприятным и промежуточным прогнозом возможно ее пролонгирование и начало лечениея во II или III триместре беременности. При выявлении лимфомы Ходжкина во II или III триместре возможна, если это необходимо, полихимиотерапия во время беременности. Желательно избегать схем полихимиотерапии, содержащих алкилирующие препараты, предпочтительна схема АВVD. Лимфома Ходжкина чаще имеет индолентное течение, которое можно успешно контролировать у большинства пациенток некоторое время без лечения. При этом возможно пролонгирование беременности до времени жизнеспособности плода с последующим бережным родоразрешением. При рецидивирующем течении лимфомы Ходжкина, а также всем женщинам с впервые диагностированными заболеваниями, выявленными в I триместре, и неблагоприятным прогнозом показано прерывание беременности. Во II и III триместрах в случае тяжелой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности необходимо прерывание беременности или преждевременное родоразрешение. Во всех случаях возможность пролонгирования беременности при активном течении лимфомы Ходжкина без лечения, а также вопросы выбора схем лечения во время беременности решает только онколог или гематолог. Для лечения лимфомы Ходжкина существуют схемы полихимиотерапии, которые включают препараты, не обладающие высоким тератогенным воздействием. Таким образом, достаточно сложным вопросом остается возможность применения полихимиотерапии и лучевой терапии при лимфоме Ходжкина во время беременности. Это связано с необходимость отсрочки проведения курсов полихимиотерапии (I триместр), высоким риском осложнений со стороны плода: (тератогенность, задержка развития плода, недоношенность, цитопения). Эффекты цитотокси- ческих препаратов на плод могут быть двух видов: ближайшие, которые хорошо известны и заключаются в прерывании беременности ввиду тератогенного воздействия на плод, и отдаленные. Отдаленные эффекты менее изучены, но известны. Важнейшими из них являются гонадные и эндокринные нарушения, патология роста и развития центральной нервной системы, иммуносупрессия и генетические нарушения. Если женщина настаивает на сохранении беременности, для адекватной терапии лимфомы Ходжкина следует выбирать химиопрепараты, не обладающие выраженным мутагенным воз действием (например, антрациклины, винкаалкалоиды - винкристин, вин- бластин). Таким требованиям отвечает схема ABVD. Рядом исследователей показано, что беременность не усугубляет прогноза заболевания, а некоторые виды полихимиотерапии не влияют на здоровье новорожденных. Таким образом, беременность и ее сохранение возможно на любом этапе заболевания. Клинический случай. Пациентка, 37 лет. Дебют заболевания: увеличение лимфатических узлов в области шеи слева. На момент обращения беременность 22 нед. Есть желание пациентки - сохранить беременность. Обследована: биопсия лимфатического узла шеи. УЗИ периферических лимфатических узлов, брюшной полости, забрюшинного пространства. R-графия органов грудной клетки (защита брюшной полости свинцовым фартуком). Общий и биохимический анализы крови. На основании полученных данных поставлен диагноз: лимфома Ходжкина ПА стадии (нодулярный склероз) с вовлечением шейных, надподключичных, аксиллярных лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения. Пациентке требовалась химиотерапия в сочетании с лучевой терапией. Однако общее хорошее состояние пациентки, отсутствие общих симптомов, возможность адекватного контроля за матерью и ребенком позволили пролонгировать беременность до времени жизнеспособности плода с последующим родоразрешением. Пациентка наблюдалась онкологами и акушерами-гинекологами перинатального центра. Течение беременности: без особенностей, анемия умеренной степени выраженности. Беременность удалось сохранить до 32 нед. По показаниям проведено кесарево сечение, родился живой мальчик массой тела 1,8 кг, длиной 42 см, по шкале Апгар 7-8 баллов. Кровотечение в родах 250 мл. Течение послеродового периода гладкое. Диагноз новорожденного при выписке: здоров. Больная переведена в отделение на 6-й день после операции. Ей проведена вся запланированная программа лечения, которая включала 6 курсов химиотерапии по схеме «ABVD», лучевая терапия на лимфатические узлы выше диафрагмы, СОД=36 Гр. Получена клиническая ремиссия. Пациентка наблюдается, согласно стандартам обследования и наблюдения. Полная клиничекая ремиссия сохраняется 6 мес. Ребенок здоров, не отстает в развитии от своих сверстников. Данный клинический случай показывает один из вариантов ведения пациенток с лимфомой Ходжкина и беременностью.