Multislice computer tomography in detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma

Full Text

Доля почечно-клеточного рака (ПКР) составляет 1-3% от всех злокачественных новообразований взрослого населения и примерно 85-90% первичных опухолей почки [1, 2]. Широкое использование современных диагностических методов, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), привело к случайному обнаружению до 30-50% опухолей почки [1]. Выявляемые новообразования, как правило, небольшого размера, и поэтому хирургическое лечение имеет лучший прогноз [1-3]. В настоящее время МСКТ считается методом выбора для обнаружения и подтверждения диагноза злокачественной опухоли почки [1-8]. Появление современных компьютерных томографов с высоким пространственным разрешением позволяет создавать высококачественные многоплоскостные реформации, лишенные артефактов и с отличной визуализацией анатомических структур, что в свою очередь обеспечивает улучшение предоперационной оценки рака почки [1-8]. Наличие псевдокапсулы, окружающей опухоль, считается гистологической особенностью ранних стадий заболевания [4-8]. Гистологически почечная псевдокапсула состоит из волокнистой соединительной ткани и компримированной почечной паренхимы. Инкапсулированная опухоль, как правило, небольшого размера, что позволяет выполнить органосохраняющую операцию [1, 2]. В связи с вышеизложенным появилась клиническая необходимость определять наличие или отсутствие псевдокапсулы опухоли почки на предоперационном этапе с целью планирования хирургического вмешательства. В источниках литературы сообщается о возможностях ангиографии, ультразвукового исследования (УЗИ), МРТ с применением Т2-взвешенных последовательностей в обнаружении псевдокапсулы опухоли почки [8-14]. Однако лишь немногочисленные публикации освещают потенциальные возможности МСКТ в данном вопросе. Учитывая стремительное развитие диагностических методик, представляется целесообразным провести анализ возможностей 64-детекторной МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в диагностике псевдокапсулы опухоли почки. Целью данного исследования было оценить диагностическую эффективность МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в визуализации псевдокапсулы при раке почки. Материал и методы Рис. Пациент К., 58 лет, с ПКР левой почки. Определяется гиподенсивное кольцо по периферии опухоли при МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием на аксиальной (а), коронарной (б) и сагитальной реконструкциях (в) в нефрографической экскреторной фазе контрастирования; г - макропрепарат удаленной опухоли; д - микропрепарат с визуализацией псевдокапсулы опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Всего в ретроспективное исследование были включены 74 пациента с гистологически подтвержденным ПКР. Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение с последующей макромор- фологической оценкой удаленной опухоли и гистологическим анализом. Все пациенты были прооперированы менее чем через 2 нед после МСКТ. Всего CLINICAL INVESTIGATIONS было обследовано 40 мужчин, 34 женщины, средний возраст составил 54±2,1 года. У 38 из 74 пациентов не было никаких клинических симптомов и опухоль была обнаружена случайно при УЗИ. У 3 пациентов опухоль почки была случайно обнаружена при МСКТ. У 1 пациента был диагностирован метастаз во вторую почку. У 23 пациентов были выявлены кисты почек, из них у 6 киста определялась в пораженной опухолью почке. Все МСКТ-исследования были выполнены на 64- детекторном сканере (Brilliance, Philips Healthcare) с толщиной выделяемого слоя 0,8 мм и интервалом реконструкции 0,5 мм. Перед исследованием выполнялось пероральное контрастирование кишечника по стандартному протоколу. После нативного сканирования осуществлялось внутривенное введение 100 мл неионного йодсодержащего контрастирующего препарата (iopromid, Ультравист-370, Байер) с получением изображений в следующие фазы: артериальную, портальную и нефрографическую экскреторную фазу. Для получения артериальной фазы выполняли сканирование с задержкой 25 с, портальной фазы - 70 с и нефрографической экскреторной - 180 с. Интерпретация изображения осуществлялась на рабочей станции компьютерного томографа. Выполнялась оценка сканов в аксиальной проекции и мультипланарных реконструкций в коронарной и сагиттальной плоскостях при нативном исследовании и во все фазы контрастирования. Анализировались следующие параметры: локализация опухоли, максимальный диаметр (по результатам измерения в трех плоскостях), наличие псевдокапсулы. Наличие непрерывного «кольца» с высокой или пониженной плотностью вокруг опухоли определялось как псевдокапсула (см. рисунок). Визуализа- КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ цию псевдокапсулы опухоли оценивали следующим образом: 0 - определенно отсутствует, 1 - возможно отсутствует, 2 - возможно представить и 3 - безусловно присутствует. Соответственно показатели 0 и 1 оценивались как отрицательный результат, а 2 и 3 - как положительный результат наличия псевдокапсулы. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическую ценность, отрицательная прогностическая ценность и общая точность МСКТ в обнаружении почечной псевдокапсулы были рассчитаны, принимая в качестве стандарта гистопатологи- ческие данные. Статистический анализ осуществлялся с помощью SPSS для Microsoft Windows, пакета программного обеспечения (версия 11.5.0). Разница в обнаружении псевдокапсулы опухоли в каждую фазу контрастирования МСКТ и на мультипланар- ных реконструкциях (в поперечной, коронарной и сагиттальной плоскостях) оценивалась с помощью критерия х2. Значение р < 0,05 считали статистически значимым. Результаты По результатам проведенного исследования диапазон размера опухоли варьировал от 22 до 75 мм. Из них 80% (59 из 74) новообразований были 40 мм или меньше в диаметре. 26 опухолей были локализованы в верхнем полюсе, 14 - в межполюсной области и 34 - в нижнем полюсе почки. Размер опухоли и локализация совпадали с данными морфологического исследования (интраоперационными данными) во всех случаях. В 30 (41%) случаях из 74 псевдокапсула была выявлена при МСКТ и подтверждена гистологически. Гистологически все опухоли представлены светлоклеточным ПКР. При гистопатологическом анализе псевдокапсула была обнаружена в 36 (49%) из 74 новообразований, все 36 (100%) опухолей были меньше 40 мм в диаметре. Чувствительность МСКТ составила 83%, специфичность - 91%, положительная прогностическая ценность - 90%, отрицательная прогностическая ценность - 84%, а общая точность - 92% в обнаружении псевдокапсулы опухоли. Анализ изображений в неф- рографическую фазу показал наивысшую точность в обнаружении псевдокапсулы со статистически значимым различием для коронарной и сагиттальной реформаций. На коронарных мультипланарных реконструкциях псевдокапсула была обнаружена в 21 (70%) наблюдении из 30 как область повышенной плотности, окружающая опухоль. В портальную фазу также высока точность обнаружения псевдокапсулы со значимыми статистическими различиями для коронарной и сагиттальной реконструкций. На коронарных реконструкциях в портальную фазу псевдокапсула в 18 (60%) случаях из 30 визуализировалась как область повышенной плотности и в 3 (10%) случаях - как кольцо пониженной плотности, окружающее опухоль. На нативных изображениях псевдокапсула опухоли почки не визуализировалась во всех наблюдениях. В 6 наблюдениях псевдокапсула не определена при МСКТ, тогда как гистологически ее наличие было подтверждено. В одном ложноположительном случае нормальная ткань почечной паренхимы была принята за наличие псевдокапсулы. Обсуждение Органосохраняющие операции выполняются с начала 1980-х годов и относятся к безопасным и эффективным методикам лечения для ряда пациентов с раком почки [1, 6, 14]. Абсолютные показания для органосохраняющей хирургии включают в себя опухоль единственной почки, двусторонний синхронный рак почки, почечную недостаточность или вероятность возникновения опухоли контрала- терально [1, 14]. Новообразования малого размера также являются показанием для органосохраняющей операции [1, 8, 14]. Такого рода хирургические вмешательства показывают удовлетворительные результаты лечения небольших инкапсулированных опухолей, сопоставимых с радикальной не- фрэктомией [14]. Опухоли почки, как правило, не имеют истинной капсулы, но окружены так называемой псевдокапсулой [7-16]. Формирование псевдокапсулы является результатом роста опухоли, что приводит к компрессии, ишемии и некрозу окружающей почечной паренхимы и, следовательно, к ее фибротиза- ции. Псевдокапсула часто определяется на ранних стадиях рака при малых размерах опухоли [7-16]. Для данной группы пациентов органосохраняющие операции (резекция или энуклеация) являются более предпочтительными. По данным литературы, МРТ признается самым надежным методом выявления псевдокапсулы ПКР с точностью от 74 до 93% [8-10]. Псевдокапсула визуализируется на TZ-взвешенных изображениях как область низкоинтенсивного сигнала, окружающая опухоль [8-11]. S. Takahashi и соавт. [8] в обследовании 42 пациентов с ПКР сообщает о наличии псевдокапсулы в 26% опухолей при компьютерной томографии, в 67% новообразований в виде наличия рентгенонегативного ободка, при ангиографии, и у 93% опухолей зона гипоинтенсивного сигнала вокруг опухоли определялась на TZ-взвешенных МР-томограммах. Y. Yamashita и соавт. [9] по результатам МРТ-обследования 52 пациентов с ПКР псевдокапсулу выявили в 66% опухолей с диаметром менее 4 см и в 28% - с диаметром более 4 см. В более раннем исследовании Y. Yamashita и соавт. [10] сообщалось о выявлении псевдокапсулы в 58% ПКР при сонографии в виде гипоэхогенного ободка, окружающего очаговое образование почки и в 25% опухолей при селективной почечной ангиографии, когда псевдокапсула визуализируется в виде полупрозрачного рентгеннегативного ободка вокруг гиперваскулярных опухолей. По данным Н.А. Григорьева и соавт. [11], при сравнении возможности МСКТ и МРТ в визуализации псевдокапсулы ПКР не удалось визуализировать псевдокапсулу ни при одном МСКТ-исследовании. В ряде работ [12, 13] были указаны современные возможности УЗИ с использованием контрастных препаратов в предоперационном обнаружении псевдокапсулы у пациентов с ПКР. По данным G. Ascenti и соавт. [12], чувствительность УЗИ с использованием ультразвукового контрастного препарата второго поколения для обнаружения псевдокапсулы составила 85,7%. В нашем исследовании получены высокие показатели диагностической эффективности МСКТ в определении псевдокапсулы опухоли почки при использовании внутривенного болюсного контрастирования и интерпретации мультипланарных реконструкций. Использование коронарной и сагиттальной проекций в портальную и нефрографическую фазы контрастирования для визуализации псевдокапсулы является более информативным. К основным преимуществам МСКТ относятся короткое время исследования, эффективность использования контрастных средств и выполнение ультратонких срезов [1-7]. Полученные изображения позволяют с высоким качеством выполнять мультипланарные реконструкции. Достаточно короткое время исследования и относительно широкая доступность делает данный метод привлекательным для использования. Кроме того, МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет получить необходимую информацию для эффективного предоперационного планирования. Нативные изображения являются основой для последующего анализа характеристик контрастирования после внутривенного введения контрастирующего препарата. Артериальная фаза является полезной для визуализации почечных артерий и сосудистых аномалий. Портальная фаза позволяет определить наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой венах. Нефрографиче- ская фаза является наиболее информативной для обнаружения и характеристики опухоли почки, поскольку позволяет лучше дифференцировать почечную паренхиму и опухолевую ткань, обнаружить псевдокапсулу опухоли. К отрицательным моментам МСКТ относится достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента. Тем не менее этот фактор не может быть определяющим в выборе метода обследования, и польза - вред должны быть обязательно соотнесены. В последующих работах планируется оценить пути снижения лучевой нагрузки и оптимизацию протокола многофазного сканирования, а также сопоставление полученных данных с другими диагностическими методами. Заключение Таким образом, выполнение МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием и анализом изображений на мультиплоскостных реконструкциях в ходе предоперационного обследования пациентов с ПКР позволяет определить наличие или отсутствие псевдокапсулы и, следовательно, решить вопрос о возможности выполнении органосохраняющей операции. Получены высокие показатели диагностической эффективности данного метода в обнаружении псевдокапсулы, однако требуется дальнейшее сравнение полученных результатов с другими диагностическими методами, такими как МРТ и УЗИ, а также результатами патоморфологического исследования большего ряда пациентов с различными гистологическими вариантами строения опухолей. Учитывая стремительное совершенствование медицинских технологий диагностики и лечения, потенциально важным является также выбор метода для оценки результатов органосохраняющих операций с целью более точного предоперационного стади- рования онкологического процесса и соответственно планирования хирургического лечения. CLINICAL INVESTIGATIONS Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Ju. G Filippova

Omsk State Medical University

Omsk, 644099, Russian Federation

Yu. T Ignatyev

Omsk State Medical University

Omsk, 644099, Russian Federation

Oleg V. Leonov

Clinical Oncological Dispensary

Email: leonov_oleg@mail.ru
MD, PhD, Dsc, Deputy chief doctor of scientific and practical work Omsk, 644013, Russian Federation

T. V Kharchenko

Clinical Oncological Dispensary

Omsk, 644013, Russian Federation

E. I Kopyltsov

Clinical Oncological Dispensary

Omsk, 644013, Russian Federation

S. V Podkorytov

Clinical Oncological Dispensary

Omsk, 644013, Russian Federation

References

Supplementary files