State of oncological care for the rural population of the Tomsk region

Full Text

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Злокачественные новообразования (ЗНО) по- прежнему остаются социально значимой патологией для большинства стран мира и России, являются для современного общества тяжелым экономическим бременем в связи с высокой смертностью, ранней инвалидизацией трудоспособного населения и как следствие недопроизведенным внутренним валовым продуктом, а также весомым влиянием на демографический потенциал [1, 2]. На начало 2015 г. удельный вес сельских жителей в структуре населения РФ составил 26,0% (37,99 млн человек), что несколько меньше, чем в 2010 г. - 26,3% (37,6 млн человек) [3, http://www.fedstat.ru]. Как показывают отечественные исследования, качество здоровья сельского населения ниже, чем городского, и имеет устойчивую тенденцию к ухудшению [4, 5]. В силу множества специфических особенностей сельское население является более уязвимым для возникновения многих заболеваний, в том числе и онкологических. На современном этапе для сельской местности характерно: - постепенное сокращение численности и старение населения; - сложные и неблагоприятные условия труда и быта и часто минимальная защищенность от их воздействия: запыленность, шум, вибрация, кли- магические перепады - постоянные спутники рабочих мест механизаторов, животноводов, работников тепличных хозяйств, низкая благоустроенность жилья могут послужить причиной функциональных и патологических нарушений в организме человека; - распространенность вредных привычек (табакокурение, алкоголизм), отсутствие ориентации на здоровый образ жизни; - низкая доступность противораковых мероприятий, ограничение возможностей получения квалифицированной медицинской помощи, удаленность от районных центров; - консервативность взглядов жителей села и традиционализм в действиях и отношениях, обусловливающий недоверие к официальной медицине и формирование предпочтений к самолечению и методам народной медицины [5, 6]. Перечисленные особенности, характерные и для Томской области, проявляются в более низком уровне выявляемости ЗНО среди сельского населения по сравнению с городским и обусловливают высокие показатели запущенности, одногодичной летальности и смертности от ЗНО. Таким образом, тревожная онкологическая ситуация на территории сельских административных районов и определила актуальность оценки деятельности фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и смотровых кабинетов районных больниц области по организации мероприятий по ранней диагностике ЗНО визуальных локализаций. Цель исследования - изучить состояние организации мероприятий, направленных на выявление предраковых состояний и ЗНО визуальных локализаций у сельского населения Томской области. Материал и методы В основу исследования положены данные популяционного ракового регистра Томской области и Федеральной службы государственной статистики РФ и Томской области о численности и половозрастном составе населения [http://www.fedstat.ru, 7] за период с 2004 по 2014 г. Проведен анализ основных онкоэпидемиологических показателей (заболеваемость, смертность, запущенность, одногодичная летальность), характеризующих состояние организации противораковых мероприятий как в целом по Томской области, так и в разрезе сельских территорий. Анализ эпидемиологической ситуации осуществлялся по экстенсивным, интенсивным показателям, определялся темп прироста показателей за исследуемый период [8, 9]. В анализ включены показатели деятельности 254 ФАП и 35 смотровых кабинетов районных больниц Томской области. Сбор данных о состоянии организации выявления предраковых состояний и ЗНО визуальных локализаций у населения сельских территорий проведен согласно разработанным отчетным формам: «Сведения о деятельности женских смотровых кабинетов», «Сведения о деятельности мужских смотровых кабинетов», «Сведения о деятельности фельдшерско-акушерских пунктов». Получены сведения за 2014 г. о численности и половозрастном составе прикрепленного населения, состоянии транспортной доступности и удаленности ФАП от районной больницы, кадровой укомплектованности, наличии специальной подготовки по раннему выявлению ЗНО, в том числе визуальных локализаций, оснащенности, количестве случаев выявленной патологии при проведении профилактических осмотров. Статистическая обработка материала проводилась с применением прикладных компьютерных программ. Сравнение показателей городского и сельского населения проводилось при использовании критерия Манна-Уитни. Сравнение данных смотровых кабинетов и ФАП - по критерию х2. Результаты В состав Томской области, территория которой составляет 314,4 тыс. км2, входят 4 городских округа: Томск, Кедровый, Северск, Стрежевой; 118 поселений, из которых 3 - городские; 571 сельский населенный пункт. На начало 2015 г. (табл. 1) в области проживало 1074,5 тыс. человек, что составило 5,6% численности населения Сибирского федерального округа. Городское население насчитывало 773,1 тыс. человек (71,9% от общей численности области), сельское население - 301,4 тыс. человек (28,1%). В период с 1 апреля 2014 по1 января 2015 в городских поселениях наблюдались естественный и миграционный приросты населения, в сельской местности - устойчивая убыль, которая составила 129,4 тыс. человек, или 39,1%. Таблица 1 Динамика демографических показателей по Томской области (2004-2015 гг.) Показатель Год 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Численность населения*, тыс. человек: Всего... в том числе: 1054,3 1037,9 1024,3 1023,0 1026,3 1031,5 1040,2 1048,5 1057,7 1064,2 1070,1 1074,5 городское 707,1 703,1 703,1 706,1 710,9 718,0 728,1 737,0 749,6 757,6 765,7 773,1 сельское Из общей численности население в возрасте, тыс. человек: 330,8 326,8 321,2 316,9 315,4 313,5 312,1 311,5 308,1 306,6 304,4 201,4 моложе трудоспособного 179,6 175,8 172,4 170,3 169,4 169,5 172,2 176,1 179,8 184,6 189,9 194,6 трудоспособном** 682,2 675,8 671,0 667,8 667,2 667,8 668,1 665,8 665,6 661,4 655,8 649,1 старше трудоспособного 176,1 178,3 180,9 184,9 189,7 194,2 199,9 206,6 212,3 218,2 224,4 230,7 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, годы 65,43 65,11 66,67 67,86 67,86 68,24 68,83 69,53 70,07 70,33 70,67 - Примечание. * - оценка на 1 января соответствующего года, ** - мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года. Таблица 2 Динамика онкоэпидемиологических показателей по Томской области (2004-2014 гг.) Год Заболеваемость, на 100 тыс. населения Смертность, на 100 тыс. населения Запущенность, % Одногодичная летальность, % сельское население городское население сельское население городское население сельское население городское население сельское население городское население 2004 366,8 384,2 - - 31 - - 2005 366,5 362,1 207,0 201,5 30,7 - - - 2006 199,7 756,7 221,0 212,2 35,9 33,1 - - 2007 363,7 394,9 212,0 217,8 35,5 32,2 43,0 31,6 2008 353,5 364,2 217,6 221,8 37,8 29,8 36,3 28,9 2009 357,1 377,5 209,1 222,4 31,7 27,3 40,9 28,2 2010 368,3 406,7 226,2 209,3 31,5 27,0 38,1 29,0 2011 373,1 389,1 234,0 214,0 32,1 27,3 38,8 29,8 2012 403,8 448,9 214,7 211,5 31,9 26,0 36,2 26,3 2013 381,6 388,9 227,2 197,1 33,4 25,9 31,0 26,9 2014 499,4 398,0 238,3 192,0 32,2 25,2 33,4 25,8 Прирост (убыль) показателей, % 36,1 3,6 15,1 -4,7 1,2 -7,9 9,6 -5,8 HEALTHCARE ORGANISATION В области наметилась тенденция сокращения удельного весатрудоспособного населения:2010 г. - 63,5% от общей численности населения, начало 2015 г. - 60,4%. При этом доля лиц старше и моложе трудоспособного возраста выросла на 11,7 и 10,5% соответственно. Возрастной состав городского и сельского населения различается, что связано с особенностями процесса урбанизации, различиями в репродуктивном поведении и продолжительности жизни. Среди городского населения увеличилась численность всех основных возрастных групп, в сельской местности число лиц трудоспособного возраста сократилось на 11,8%, в то время как - моложе и старше трудоспособного возраста возросло на 6,6 и 12,2% соответственно. На начало 2015 г. 122,5 тыс. (11,4%) жителей области (каждый 9-й) находились в возрасте 65 лет и старше. При этом в сельской местности доля пожилых людей больше, чем среди горожан (соответственно 12,2 и 11,1%). Ожидаемая продолжительность жизни при рождении у населения области растет, однако среди жителей села (67,75 года - 2014 г.) она ниже, чем среди горожан (71,85 года) [7]. Различия в демографических показателях нашли свое отражение в показателях заболеваемости ЗНО городского и сельского населения области. С 2007 по 2014 г. «грубый» показатель заболеваемости (p = 0,047) сельского населения ниже, чем городского. Показатели смертности от ЗНО статистически значимо не различаются (p = 0,089). Данные, характеризующие состояние онкологической помощи, в районах области хуже, чем в городах. Так, показатели запущенности (p = 0,004) и одногодичной летальности (p = 0,0003), в том числе при ЗНО наружных локализаций, у сельского населения выше, чем у городского (табл. 2). Таблица 3 Результаты профилактических осмотров в смотровых кабинетах районных больниц и ФАП Охват осмотрами на выявление ЗНО Выявлено заболеваний всего p Выявлено ЗНО визуальных локализаций p мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины Смотровые кабинеты 10 898* 53 396** 2371 10 253 0,359 32 109 0,000 ФАП 3478* 5480** 116 455 27 10 Примечание. * - уровень значимости различий у мужчин p = 0,051, ** - у женщин p = 0,000. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Наиболее перспективным и экономически рентабельным направлением по снижению смертности от онкологических заболеваний у сельских жителей является выявление ЗНО визуальных локализаций в смотровых кабинетах районных больниц и ФАП. Это возможно при условии, что специалисты указанных подразделений строят свою работу на основе принципов, изложенных в методических рекомендациях Минздравсоцразвития России от 2010 г. «Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этап в организации профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению» [10]. На начало 2015 г. в районах Томской области функционировали 254 ФАП и 35 смотровых кабинетов на базе поликлинических подразделений районных больниц. Большая часть (221 523 человек) сельского населения закреплена за смотровыми кабинетами районных больниц, к ФАП прикреплено 82 877 человек взрослого населения. Необходимо отметить, что 70% ФАП удалены от районной больницы на расстояние 45-50 км, 23% - на 50-100 км и 7% - более чем на 100 км. Регулярное дорожное сообщение имеется с 85% ФАП, с 15% - транспортное сообщение нерегулярное, зависит от времени года и погодных условий. В 2014 г. укомплектованность медицинскими работниками ФАП составила 95%, средний стаж работы которых по специальности был равен 24 годам. Специальную подготовку по вопросам ранней диагностики злокачественных новообразований имели лишь 4% сотрудников. Гинекологическими креслами укомплектовано 69% ФАП. По итогам года в ФАП с целью выявления онкологической патологии было осмотрено всего 10,8% прикрепленного населения. Охват мужчин профилактическим осмотром составил не более 9% (подлежало осмотру 29,2%), женщин - 13% (подлежало осмотру 50%). Цитологический скрининг на рак шейки матки был проведен лишь 7% женщин от числа осмотренных. В течение года специалистами ФАП выявлено 571 заболевание, из которых 70% - хронические процессы, 24% - предраковые состояния и 6% - злокачественные новообразования. Частота выявляемо- сти предраковых процессов у мужчин была невелика по сравнению с таковой у женщини и составила 0,5%, тогда как у женщин этот показатель выше - 2,1% от числа осмотренных. Наиболее часто у мужчин выявлялись предраковые состояния слизистой полости рта, предстательной железы, кожи, у женщин - молочной железы и шейки матки. Вы- являемость ЗНО на ФАП составила 0,4% от общего числа осмотренного населения, при этом у мужчин показатель выше, чем у женщин: 0,7 и 0,1% от числа осмотренных соответственно. Наиболее часто выявлялись ЗНО предстательной железы, кожи, полости рта, молочной железы и шейки матки. Для повышения доступности противораковых мероприятий в области на базе районных больниц развернуто 35 смотровых кабинетов (10 мужских и 25 женских), к которым прикреплено 72,7% от общего числа сельских жителей. Анализ показал, что женские смотровые кабинеты загружены лишь на 30,8%, мужские - на 15,7%. Охват профилактическими осмотрами женского населения составил 35,5%, мужского - 8,5%. Цитологический скрининг на рак шейки матки проведен у 23,9% обследованных. Всего в смотровых кабинетах выявлено 12 624 случая заболевания (19,6% от числа осмотренных), из них хронических заболеваний - 71,7%, предраковых состояний - 27,1%, ЗНО - 1,1%. Выявляе- мость ЗНО среди мужчин и женщин была одинаковой и составила 0,2%. При сравнении данных смотровых кабинетов и ФАП по количеству охваченного мужского и женского населения уровень значимости различий у мужчин составил p = 0,051, у женщин - p = 0,000. При сравнении всех выявленных заболеваний между мужчинами и женщинами различий не было обнаружено (p = 0,359). Были получены различия между мужчинами и женщинами при выявлении ЗНО визуальных локализаций в смотровых кабинетах районных больниц и ФАП. Уровень значимости различий между смотровым кабинетом и ФАП у мужчин p = 0,051, у женщин p = 0,000 (табл. 3). Таким образом, проведенный анализ показал статистически значимое различие в показателях онкологической заболеваемости жителей сельской местности и городского населения. Для лиц, проживающих в сельской местности, характерны более низкие показатели заболеваемости и высокие смертности, что обусловлено поздним выявлением онкологической патологии, особенно визуальных локализаций, на этапе доврачебной медико-санитарной помощи. Кроме того, анализ показал более высокую выявле- мость ЗНО визуальных локализаций в смотровых кабинетах районных больниц по сравнению с ФАП. С целью оптимизации раннего выявления ЗНО визуальных локализаций у сельского населения Томской области считаем целесообразным провести комплекс мероприятий: 1. Обучение специалистов ФАП, смотровых кабинетов в рамках специально разработанного цикла тематического усовершенствования «Актуальные вопросы ранней диагностики ЗНО», 16 ч (в том числе с использованием дистанционных технологий). 2. Внедрение обязательных мероприятий по совершенствованию работы ФАП, смотровых кабинетов районных больниц: - анализ работы смотровых кабинетов, ФАП, разработка «Регламента работы смотрового кабинета, ФАП», предусматривающего вопросы маршрутизации пациентов, преемственности и взаимодействия с врачами-специалистами; - обеспечение и мониторинг (еженедельно) загрузки смотровых кабинетов; - проведение внеплановых проверок Департаментом здравоохранения Томской области деятельности ФАП, смотровых кабинетов районных больниц; - усиление методического сопровождения деятельности смотровых кабинетов и ФАП врачами-он- кологами (кураторами) ОГАУЗ «ТООД», врачами- онкологами первичных онкологических кабинетов/первичных онкологических отделений. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Lidiya V. Pikalova

Tomsk Regional Oncology Center

Email: l.v.pikalova@tomonco.ru
MD, Deputy сhief doctor of the organizational and methodical work Tomsk, 634050, Russian Federation

O. A Ananina

Tomsk Cancer Oncology Institute

Tomsk, 634009, Russian Federation

L. D Zhuikova

Tomsk Cancer Oncology Institute

Tomsk, 634009, Russian Federation

I. N Odintsova

Tomsk Cancer Oncology Institute; Siberian State Medical University

Tomsk, 634009, Russian Federation

L. A Kudyakov

Tomsk Regional Oncology Center

Tomsk, 634050, Russian Federation

References

Supplementary files