EFFECTS OF CORRECTION OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS OPERATED FORGASTRIC CANCER

Full Text

Коррекция дисфункции сосудистого эндотелия начала входить в число методов лечения многих заболеваний - от классических патологий, связанных с поражением сосудов (системные васкулиты, атеросклероз), до хирургических болезней, таких как гнойные инфекции [1-3]. В онкологической науке и практике признана роль эндотелиальных факторов в процессе неоваскуляризации солидных опухолей [4], тогда как другие патогенетические механизмы, связанные с дисфункцией эндотелия, исследованы недостаточно. Цель работы - оценка влияния коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с раком желудка на показатели функции сосудистого эндотелия и системы гемостаза. Материал и методы Обследованы 102 больных раком желудка II (T13 N12M0) и III (T24N23M0) клинической стадии, в том числе 73 мужчины и 29 женщин в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст 62,2 ± 1,9 года). Критерии включения в исследование: наличие рака желудка II-III клинической стадии при первичном обследовании; возраст от 40 до 75 лет; осуществление радикального хирургического лечения; наличие информированного согласия пациентов на проведение комбинированного лечения, включающего применение дополнительных препаратов, а также на анонимное использование полученных данных в рамках научного исследования. Критерии исключения из исследования: возраст менее 40 и более 75 полных лет; отсутствие информированного согласия или отказ от участия в исследовании на любом этапе, кроме последнего (представление обработанной информации); наличие тяжелых соматических заболеваний (острые формы ИБС, неконтролируемая артериальная гипертензия III степени, хроническая сердечная недостаточность II ФК и выше, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких, сопровождающиеся хронической дыхательной недостаточностью II ФК и выше, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, сопровождающиеся хронической почечной недостаточностью, системные васкулиты. В контрольную группу включены 40 практически здоровых, адекватных группе пациентов по возрастному составу (27 мужчин и 13 женщин, средний возраст 60,3 ± 1,4 года). Оценивали взаимосвязь степени эндотелиальной дисфункции и результатов ее коррекции с исходами лечения после оперативного вмешательства. Пациенты были распределены на 2 группы. Группа сравнения (55 больных), в которой проводили стандартное лечение, включавшее оперативное вмешательство и противоопухолевую терапию в соответствии с клиническими стандартами. Основная группа (47 пациентов), в которой наряду со стандартным лечением провели коррекцию функции сосудистого эндотелия. Сравниваемые группы не имели существенных различий по возрастной и половой характеристике, клинической стадии заболевания, сопутствующей патологии, проводимым хирургическим вмешательствам. Дополнительная терапия, направленная на коррекцию дисфункции эндотелия, предусматривала применение L-аргинина в дозе 1,0 г/сут в сочетании с ингибитором АПФ эналаприлом в дозе 5 мг/сут однократно. Определяли следующие параметры, характеризующие состояние сосудистого эндотелия: количество циркулирующих эндотелиоцитов в крови [5]; содержание метаболитов оксида азота (NO) в крови и их экскрецию с мочой [6]; содержание фактора Виллебранда в крови [7]; уровень эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) при гипоксической (манжеточной) пробе на плечевой артерии [8]. Методы исследования системы гемостаза включали: определение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (СИАТ) и индекса их спонтанной дезагрегации в том же тесте; определение содержания фибриногена в плазме; определение концентрации ранних продуктов деградации фибрина (РПДФ) [7]. Статистический анализ предусматривал определение степени значимости различий показателей между группами по методу Манна-Уитни. Для опровержения нулевой гипотезы минимальную степень значимости различий принимали при p < 0,05. Результаты и обсуждение Данные, характеризующие динамику показателей сосудистого эндотелия в послеоперационном периоде при раке желудка, представлены в табл. 1. Число циркулирующих эндотелиоцитов у пациентов основной группы на всем протяжении периода наблюдения после оперативного вмешательства имело статистически значимое превышение аналогичных показателей в контрольной группе. Наиболее значительные различия зарегистрированы при обследовании на 3-и сутки (разница с контролем 4,36; p < 0,01). На 7-е сутки отмечали значимую динамику к уменьшению показателя (p < 0,05), степень различий с контролем снизилась до уровня 2,77 (p < 0,01). Содержание фактора Виллебранда, значимо повышенное в срок обследования до оперативного вмешательства, через одни сутки также было больше, чем в контрольной группе (в 1,83 раза; p < 0,05). Далее отмечали динамику к уменьшению медианы показателя, и на 7-е сутки различия с контрольной группой были меньше, чем в исходе исследования (1,28; p < 0,05). Уровень ЭЗВД, хотя и сниженный относительно контрольного во все сроки определения, не имел существенной динамики в послеоперационном периоде. Наиболее низкий уровень показателя определен через одни сутки после операции, различия с показателем в контрольной группе составили 1,52 раза; p < 0,05), наиболее высокий - на 7-е сутки (1,24 раза; p > 0,05). Аналогично исследованы некоторые показатели системы гемостаза (табл. 2). Индекс агрегации тромбоцитов в пробе с АДФ-зависимой агрегацией был статистически значимо выше у больных раком желудка основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы, максимальное значение показателя зарегистрировано через одни сутки после операции (1,31 раза; p < 0,05). Уровень СИАТ существенно превышал контрольный только на 1-е сутки (1,14 раза; p < 0,05). Значимым на всем протяжении исследования было уменьшение ИДТ. Наибольшие различия с контрольной группой выявлены через трое суток после вмешательства - на 5% относительного показателя (1,39 раза; p < 0,05). Со стороны плазменно-коагуляционного звена системы гемостаза зарегистрировано уменьшение АПТВ, наиболее значимые на 1-е сутки после операции различия между значениями медианы 8,0 с (1,26 раза; p < 0,05). Начиная с 3-х суток, статистически значимых различий не наблюдали. Протромбиновый индекс, хотя и превышавший контрольный показатель, не имел статистически значимых различий. Медиана содержания фибриногена в исходе имела наиболее высокие значения, но далее снижалась лишь на 0,2 г/л. На всем протяжении наблюдения данный показатель оставался значимо превышенным по сравнению с контрольным. Степень превышения содержания РФМК была наибольшей на 1-е сутки после операции (9,2), РПДФ - на 3-и сутки (7,80 раза; p < 0,01 в обоих случаях). По уровню РФМК на 7-е сутки сохранялось более выраженное превышение, чем по РПДФ (4,0, 3,1 раза; p < 0,01 в обоих случаях). Динамика времени фибринолиза, как и в группе без коррекции эндотелиальной дисфункции, была двухфазной. На 1-е сутки после операции отмечали подъем показателя, достигающий превышения над уровнем контрольной группы (1,47 раза; p < 0,05), а далее его постепенное снижение, свидетельствующее о повышении фибринолитической активности. Проведенная оценка частоты тромботических осложнений показала отсутствие таковых в основной группе в течение 1 года против развития 4 (7,3%) случаев в группе сравнения. Заключение Выявлено существенное различие по уровню прямого повреждения (число циркулирующих эндотелиоцитов) и нарушений функционального состояния сосудистого эндотелия у больных, которых лечили стандартными (основная группа) методами и к которым применили дополнительные методы коррекции эндотелиальной дисфункции. В основной группе также достигнута существенная коррекция показателей системы гемостаза. Исходя из современных данных о негативной роли гемостазиологических нарушений в выживаемости онкологических больных [9], коррекционное влияние примененного метода лечения на состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза было оценено как существенное.

About the authors

S. T Olzhayev

Almaty Regional Oncological Center

Email: s.olzhayev20@gmail.com
Almaty, 050019, Republic of Kazakhstan

Ya. N. Shoykhet

Altai State Medical University

Barnaul, 656038, Russian Federation

A. F Lazarev

Altai Branch of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Barnaul, 656049, Russian Federation

References

Supplementary files