THE ADVANTAGE OF THE TRANSRADIAL APPROACH FOR PROSTATE ARTERY EMBOLIZATION

Full Text

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - самая распространенная доброкачественная неоплазия среди лиц мужского пола. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ДГПЖ у мужчин в возрасте 60-69 лет составляет 50%, увеличиваясь в популяции лиц старше 80 лет до 90% [1]. В существующих международных рекомендациях представлены алгоритмы, оптимизирующие выбор метода лечения для пациентов с ДГПЖ. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве плановых клинических ситуаций терапией первой линии является медикаментозное лечение (α1-адренолитики и ингибиторы 5-α-редуктазы), и только в случае недостаточного регресса клинических проявлений или развития выраженных побочных явлений стоит рассматривать вопрос о проведении хирургического вмешательства [2]. На данный момент разработано большое количество различных хирургических, в том числе малоинвазивных, методик коррекции ДГПЖ, основанных на механическом (трансуретральная резекция предстательной железы, радикальная простатэктомия) или физическом воздействии (трансректальная микроволновая вапоризация, лазерная термоаблация). Среди перечисленных вмешательств наибольшая доказательная база накоплена по радикальной простатэктомии и трансуретральной резекции предстательной железы. Относительно новым направлением в лечении пациентов с ДГПЖ является эмболизация простатических артерий (ЭПА). Исходно данное вмешательство было разработано для остановки кровотечений после биопсий предстательной железы и простатэктомий [3-5]. Впервые о возможности применения ЭПА с целью уменьшения объема простаты высказался J. DeMeritt и соавт. в 2000 г. [6], и лишь спустя 10 лет F. Carnevalle и соавт. [7] опубликовали результат первой ЭПА, выполненной больному с ДГПЖ. С тех пор ЭПА получила дальнейшее развитие и распространение. Традиционно ЭПА выполняется через правый трансфеморальный доступ (ТФД). Как правило, данный сосудистый доступ позволяет выполнить селективную катетеризацию обеих простатических артерий. Однако в ряде случаев анатомо-морфологические особенности бифуркации брюшного отдела аорты и внутренней подвздошной артерии не позволяют этого сделать, что приводит к необходимости пункции контралатеральной бедренной артерии. Кроме того, нередко данные обстоятельства не позволяют полноценно выполнить билательную ЭПА, тем самым снижая клиническую эффективность процедуры [8-10]. Альтернативным артериальным доступом для ЭПА, описанным в литературе, является доступ через плечевую или подмышечную артерию. Однако осложнения со стороны сосудистого доступа при данном виде вмешательств являются одними из наиболее часто встречающихся. Трансрадиальный доступ (ТРД) позволяет существенно снизить частоту осложнений со стороны сосудистого доступа. Он широко используется для выполнения вмешательств на коронарных артериях, кроме того, в последнее время он все чаще применяется при эмболизации периферических артерий, в том числе маточных. Опыт, полученный при выполнении катетеризации внутренней подвздошной артерии с помощью ТРД, свидетельствует о возможности технического упрощения процедуры, снижении риска осложнений со стороны места доступа, возможности ранней активизации пациента и повышении комфорта больного после вмешательства [11, 12]. Таким образом, целью нашего исследования было провести сравнительный анализ эффективности и безопасности ТРД и ТФД при проведении эмболизации простатических артерий. Материал и методы С 2014 г. в БСМП № 1 г. Омска и ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы эмболизация простатических артерий выполнена у 25 пациентов. ТРД использовали у 13 (52%), а ТФД - у 12 (48%) больных. Возраст пациентов варьировал от 58 до 77 лет. Исследуемые группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам: возрасту, массе тела, росту, индексу массы тела и наличию сахарного диабета. ЭПА проводилась пациентам, которые соответствовали следующим критериям: возраст старше 40 лет, объем предстательной железы более 30 см3 по данным трансректального УЗИ, установленный диагноз ДГПЖ с выраженной клиникой синдрома нижних мочевых путей на фоне оптимальной медикаментозной терапии в течение 6 мес (IPSS > 18 баллов и QoL > 3 баллов) или острой задержкой мочи, рефрактерной к медикаментозной терапии. Основными противопоказаниями к проведению ЭПА являлись подтвержденное злокачественное новообразование предстательной железы, острая инфекция мочевых путей, хроническая почечная недостаточность, крупный дивертикул или камень мочевого пузыря. Всем пациентам на предоперационном этапе выполнялось комплексное лабораторное и инструментальное обследование, включавшее общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови (с обязательным определением уровня креатинина и мочевины), простатический специфический антиген, урофлоуметрия (максимальная скорость мочеиспускания), УЗИ мочевого пузыря (остаточный объем мочи) и трансректальное УЗИ (объем и структура предстательной железы). Выраженность симптомов нарушения мочеиспускания определяли с помощью шкалы IPSS (International Prostate Symptom Score), качество жизни оценивали по шкале QoL (Quality of Life), а эректильную функцию - по шкале IIEF (International Index of Erectile Function). Медикаментозное лечение ДГПЖ приостанавливали за 7 дней до проведения вмешательства. За 2 дня до ЭПА назначали левофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки) и напроксен (1000 мг 2 раза в сутки), а за сутки до процедуры - омепразол (20 мг 1 раз в сутки). Непосредственно перед вмешательством всем пациентам в мочевой пузырь устанавливали катетер Фолея, который заполняли контрастным веществом и физиологическим раствором (соотношение 30% к 70%). Пациентов распределяли по исследуемым группам методом простой рандомизации с учетом наличия противопоказаний к использованию выбранного сосудистого доступа. Противопоказаниями к применению ТФД являлись наличие выраженных стенозов или окклюзий подвздошно-бедренных сегментов или брюшного отдела аорты, а также протезирование подвздошно-бедренных сегментов. Противопоказания к использованию ТРД включали отсутствие пульса на лучевой артерии, артериовенозный шунт для проведения почечного диализа, болезнь Бюргера или болезнь Рейно, наличие выраженного стеноза или окклюзии проксимальнее места пункции лучевой артерии и форму пульсовой волны тип D при проведении теста Barbeau. В группе ТФД во всех случаях вмешательство выполняли через интродьюсер диаметром 5 Fr, который устанавливали в правую бедренную артерию. Во время операции вводили 5000 Ед гепарина. Первоначально с целью оценки анатомических особенностей подвздошных артерий и их ветвей выполняли ангиографию артерий таза с использованием катетера Pigtail. Катетеризацию внутренних подвздошных артерий осуществляли катетером Roberts Uterine Curve или Cobra (диаметр 5 Fr) (рис. 1, см. 1-ю полосу вклейки). После определения уровня отхождения простатических артерий выполняли их катетеризацию с помощью микрокатетера Maestro (диаметр дистального кончика 2,4 Fr, длина 110 или 130 см, форма кончика 45 degree, «Merit Medical»). В качестве препарата для эмболизации во всех случаях применяли эмбосферы диаметром 100- 300 мкм (рис. 2, см. 1-ю полосу вклейки). Интродьюсер удаляли сразу же после извлечения диагностического катетера. После достижения гемостаза на область места пункции накладывали компрессионную давящую повязку на 24 ч. Продолжительность постельного режима после процедуры также составляла 24 ч. У 4 (33,3%) пациентов для закрытия сосудистого доступа использовали устройство Perclose Proglide, в этом случае продолжительность постельного режима после процедуры сокращалась до 4 ч. В группе ТРД во всех случаях ЭПА выполняли через интродьюсер диаметром 5 Fr, который устанавливали в левую лучевую артерию. Для профилактики спазма и тромбоза лучевой артерии последовательно вводили верапамил 2,5 мг и гепарин 5000 Ед. Первоначально с целью оценки анатомических особенностей подвздошных артерий и их ветвей выполняли ангиографию артерий таза с использованием катетера Pigtail (длина 125 см). Для катетеризации внутренних подвздошных артерий применяли катетер Judkins Right 3.5 (длина 125 см, диаметр 5 Fr, «Merit Medical») или Bern (длина 125 см, диаметр 5 Fr, «Merit Medical») (рис. 3, см. 1-ю полосу вклейки). После определения уровня отхождения простатических артерий проводили их катетеризацию с помощью микрокатетера Maestro (диаметр дистального кончика 2,4 Fr, длина 150 см, форма кончика 45 degree, «Merit Medical»). В качестве препарата для эмболизации во всех случаях применяли эмбосферы диаметром 100-300 мкм (рис. 4, см. 1-ю полосу вклейки). Интродьюсер удаляли сразу же после извлечения диагностического катетера. На область места пункции накладывали устройство для компрессии лучевой артерии Finale («Merit Medical») на 4- 6 ч. Продолжительность постельного режима после вмешательства составляла 1 ч, после чего пациенту разрешалось вставать. Во время операции оценивали успешность вмешательства и частоту осложнений, связанных с процедурой, общую продолжительность ЭПА, время, потраченное на катетеризацию внутренних подвздошных и простатических артерий, а также лучевую нагрузку. В ближайшем послеоперационном периоде учитывали частоту осложнений со стороны сосудистого доступа. Оценку дискомфорта, связанного с процедурой, проводили с помощью специального опросника, в котором каждый параметр оценивали по шкале от 0 до 10 баллов. В течение 7 дней после вмешательства пациенты получали терапию левофлоксацином (500 мг 2 раза в сутки), напроксеном (1000 мг 2 раза в сутки) и омепразолом (20 мг 1 раз в сутки). Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием программы MS Statistica 7.0. Различия считали статистически достоверными при значение p < 0,05. Результаты Простатические артерии были успешно катетеризированы и эмболизированы у 100% больных в обеих группах. Осложнений во время процедуры зарегистрировано не было. Общая продолжительность ЭПА, время, потраченное на катетеризацию внутренних подвздошных и простатических артерий, а также лучевая нагрузка были достоверно ниже в группе ТРД (табл. 1). В ближайшем послеоперационном периоде осложнений со стороны сосудистого доступа в группе ТРД не выявлено, в 2 (15,4%) случаях обнаружены небольшие подкожные гематомы, не потребовавшие специального лечения. Случаев тромбоза лучевой артерии не зарегистрировано. В группе ТФД в 1 (8,3%) случае выявлена ложная аневризма бедренной артерии в месте пункции, которая была успешно устранена путем длительной компрессии, также в 4 (33,3%) случаях отмечены небольшие подкожные гематомы, не потребовавшие специального лечения. Использование ТРД сопровождалось статистически достоверным снижением частоты развития и выраженности дискомфорта, связанного с ЭПА, и повышением качества жизни пациента в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с использованием ТФД (табл. 2). Необходимо отметить, что у больных в группе ТРД по сравнению с группой ТФД достоверно чаще полностью отсутствовал дискомфорт, связанный с процедурой (53,9 и 0% соответственно; p < 0,001). Обсуждение В настоящее время ТФД является наиболее часто используемым при выполнении ЭПА. Частота сосудистых осложнений при использовании данного доступа варьирует от 2 до 15%, при этом гематомы в области пункции встречаются чаще других. Использование устройств для закрытия артериального доступа, по данным ряда исследований, позволило снизить частоту сосудистых осложнений на 42%, однако их применение существенно увеличивает себестоимость процедуры [13]. Еще одним из недостатков ТФД является необходимость соблюдения постельного режима в течение суток после вмешательства, что не позволяет провести раннюю активизацию пациента. Использование плечевой или подмышечной артерии в качестве артерии доступа облегчает катетеризацию внутренних подвздошных артерий, однако при этом наблюдается большая частота осложнений со стороны места пункции. В настоящее время использование данного доступа оправдано только в случае невозможности пункции общих бедренных артерий, а также у пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением или извитостью подвздошных артерий [11]. В случае применения чресплечевого доступа одним из наиболее грозных осложнений является тромбоз плечевой артерии, сопровождающийся развитием острой ишемии верхней конечности. Образование гематомы в области пункции плечевой артерии, требующей хирургической коррекции, встречается нечасто, примерно в 0,28% случаев. Среди осложнений подмышечного доступа необходимо выделить образование гематомы в области места пункции со сдавлением плечевого нерва (2,8-8%) и тромбоз подмышечной артерии в 1,2% случаев. Использование ТРД позволяет существенно снизить частоту осложнений со стороны сосудистого доступа. Так, по данным ряда рандомизированных исследований, применение ТРД по сравнению с ТФД ведет к снижению более чем на 75% частоты кровотечений и на 63% частоты осложнений со стороны сосудистого доступа [12]. Преимущество ТРД сохраняется и в случае использования устройств для закрытия артериального доступа. Частота встречаемости гематом после пункции лучевой артерии составляет около 1-3%, при этом гематомы, ведущие к развитию «компартмент»-синдрома, наблюдаются менее чем в 0,01% случаев. Другими осложнениями являются образование псевдоаневризмы (менее 0,1%), артериовенозная фистула (менее 0,1%) и инфицирование места пункции (менее 0,1%) [14]. Частота тромбоза лучевой артерии на момент выписки из стационара варьирует от 0,8 до 10% в зависимости от используемого инструментария, техники сосудистого гемостаза и режима антикоагулянтной терапии. Как правило, тромбоз лучевой артерии протекает бессимптомно. Показания к хирургическому лечению осложнений при ТРД возникают менее чем в 0,1% наблюдений [15, 16]. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности использования ТРД при выполнении ЭПА. Несмотря на то что в группе ТФД в 1 случае была выявлена ложная аневризма бедренной артерии, частота осложнений, связанных с процедурой, во время манипуляции и в ближайшем послеоперационном периоде была сопоставимой, что, вероятнее всего, связанно с малым объемом исследуемых групп. Кроме того, применение ТРД сопровождалось снижением частоты развития подкожных гематом в области артерии доступа. Использование ТРД позволило в среднем снизить на 17,1% продолжительность всего вмешательства, на 80,7% время, потраченное на катетеризацию внутренних подвздошных артерий, на 23,8% время, потраченное на катетеризацию простатических артерий, и на 26,4% лучевую нагрузку на пациента. Кроме того, ТРД позволил провести раннюю активизацию больных и снизить на 53,9% вероятность возникновения и на 85,3% выраженность дискомфорта, связанного с ЭПА. Использование ТРД является экономически выгодным, поскольку позволяет провести раннюю активизацию пациента и как следствие сократить длительность пребывания в стационаре. Кроме того, использование этого доступа делает возможным амбулаторное проведение данного вида вмешательства. Проведенный анализ себестоимости расходного инструментария (интродьюсер, диагностический проводник, диагностические катетеры, микрокатетер, микропроводник), необходимого для выполнения вмешательства указанными способами, свидетельствует о том, что эмболизация простатических артерий ТРД снижает себестоимость вмешательства на 14% в случае использования устройств для закрытия бедренного доступа. Заключение Использование ТРД при проведении ЭПА облегчает катетеризацию внутренних подвздошных и простатических артерий, что ведет к достоверному уменьшению длительности процедуры и снижению лучевой нагрузки на пациента. Сосудистый доступ технически относительно прост в осуществлении и менее инвазивен по сравнению с трансфеморальным. Кроме того, использование данного доступа позволяет снизить частоту осложнений со стороны сосудистого доступа, повышает комфорт пациента после вмешательства и позволяет провести его раннюю активизацию. Таким образом, сосудистый доступ при проведении ЭПА может иметь большую клиническую значимость.

About the authors

E. R Khayrutdinov

S.P. Botkin City Clinical Hospital; City Clinical Emergency Hospital №1

Email: eugkh@yandex.ru
Moscow, 125284, Russian Federation; 664112, Omsk, Russian Federation

I. M Vorontsov

City Clinical Emergency Hospital №1

664112, Omsk, Russian Federation

S. B Zharikov

S.P. Botkin City Clinical Hospital

Moscow, 125284, Russian Federation

A. V Arablinskiy

S.P. Botkin City Clinical Hospital

Moscow, 125284, Russian Federation

Yu. T Ignatiev

Omsk State Medical Academy

Omsk, 644099, Russian Federation

O. V Leonov

Clinical Oncology Dispensary

Omsk, 644013, Russian Federation

References

Supplementary files