PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF REARRANGEMENTS OF EML4-ALK IN PATIENTS WITH STAGE TI-II ADENOCARCINOMA IN THE RELATIONSHIP WITH SOME CLINICAL AND MORPHOLOGICAL PARAMETERS

Full Text

Актуальность Среди немелкоклеточного рака лёгкого отмечается увеличение частоты аденокарциномы (Ак) лёгкого по отношению к плоскоклеточному раку. Во многом факторами, определяющими прогноз и влияющими на выбор терапии и последующей диспансеризации, служат известные клинико-морфологические критерии: стадия процесса, размер опухоли, наличие метастазов в бронхопульмональных лимфоузлах. Кроме того, неплохо зарекомендовали себя биомолекулярные параметры: пролиферативный индекс Ki-67, экспрессия TopoIIa, статус гена Her2/Neu, но данные о выживаемости во взаимосвязи с этими маркёрами оценивают крайне вариабельно - от 2 до 38% [1]. В клетках Ак найдены специфические генетические изменения, определяющие назначение таргетной терапии. Один из таких факторов - реаранжировка гена ALK, которая происходит в основном за счёт парацентрической инверсии гена EML4, что приводит к присоединению 2-20 экзона EML4 к 20 экзону ALK EML4-ALK, которая при аденокарциноме выявляется в 1,4-11,2% случаев [2]. Анализ существующей литературы показал противоречивый характер связи изменений в генах ALK с выживаемостью больных аденокарциномой лёгкого во взаимосвязи с другими клинико-морфологическими и биомолекулярными факторами [3]. Таким образом, целью исследования стала оценка влияния статуса гена ALK (мутация) на выживаемость и ряд клинико-морфологических параметров при Ак лёгкого TI-IIN0-1M0 клинической стадии. Материал и методы В исследование были включены 98 операционных случая Ак лёгкого TI-II стадии за 2007-2016 г. (случаи с отдалёнными метастазами и множественными опухолями исключены из исследования). В 82 из них была проведена лобэктомия, а в 16 - пульмон-эктомия. Предоперационная химиолучевая терапия не проводилась. Во всех 98 случаях отсутствовала мутация гена EGFR. В исследование включили 20 случаев с мутацией ALK. ALK-позитивные случаи были рандомизированы динамическим адаптивным способом с суммацией 16 проспективных и 4 ретроспективных случаев. Таким образом, общая частота встречаемости мутации составила 4,8%. Патогистологическая характеристика опухолей определена согласно классификации TNM 7-го пересмотра: Т1 - 30(31%), Т2 - 68(69%); N0 - 74(76%), N1 - 24(24%). Средний размер опухоли, независимо от статуса гена ALK, составил 3,2 ± 0,2 см. Методом иммуногистохимии определяли белок мутированного гена ALK (клон D5F3, Ventana), а также статус гена Her2 методом SISH (Ventana) в автоматическом иммуногистостейнере и гибридайзере VentanaXT по рекомендованным протоколам. Просчёт результатов вели согласно рекомендациям производителей и действующим руководствам. Статистический анализ полученных данных осуществляли в программе Statistica 8.0. Выживаемость оценивали актуриальным способом Каплана-Мейера, который подразумевал оценку общей и безрецидивной скорректированной канцерассоциированной выживаемости, медиану данного способа просчёта выживаемости (в днях) и проценты выживших за определённый промежуток времени. Проводили многофакторный регрессионный анализ Кокса. Результаты При Ак лёгкого мутация ALK встречалась в 4,8% случаев, преимущественно в опухолях ацинарного строения. Экспрессия белка мутированного гена в цитоплазме клеток аденокарциномы была выраженной гранулярной (рис. 1, см. 2-ю полосу вклейки). При Ак положительный Her2 статус определён в 16 (20%) случаях, чаще в виде кластеров, хотя выявлялись и случаи с дискретным разбросом участка гена (рис. 2, см. 2-ю полосу вклейки). При определении взаимосвязи мутации ALK с клинико-морфологическими и биомолекулярными параметрами не было обнаружено корреляции статуса гена со стадией процесса и размером опухоли (табл. 1). Вместе с тем выявлено, что только в трети случаев при ALK+ обнаруживались метастазы в бронхопульмональных лимфоузлах. Кроме того, при мутации гена ALK никогда не выявляли амплификацию гена Her2/Neu. Выживаемость (общая безрецидивная) больных Ак I-II стадии за 3-, 5- и 9-летний период после операции составила соответственно 50,7 ± 5,4, 39,1 ± 5,3 и 33,6 ± 5,2%. При анализе выживаемости больных Ак лёгкого во взаимосвязи с клинико-морфологическими и биомолекулярными параметрами и в первую очередь ALK статусом было выявлено, что при I стадии процесса относительно II стадии 9-летняя выживаемость была значимо лучше: 42,9 ± 13,7 и 13,1 ± 9,9% соответственно, p = 0,006 (рис. 3, а). Кроме того, прогноз у больных Ак лёгкого I-II стадии был значимо благоприятней при наличии опухоли до 3 см и становился значимо неблагоприятнее при выявлении метастазов в бронхопульмональных лимфоузлах (рис. 3, б-в; табл. 2). Анализ 9-летней выживаемости больных Ак лёгкого I-II стадии в зависимости от статуса ALK показал, что 3-летняя выживаемость при наличии мутации гена была значимо хуже, чем при её отсутствии, а до 5 и 9 лет не доживал ни один больной с мутацией: 3-летняя выживаемость 24,9 ± 8,9% при наличии мутации и 53,8 ± 8% при отсутствии (p = 0,01; рис. 3, г, табл. 2). Кроме того, при прогностическом анализе статуса гена Her2/Neu было выявлено, что при наличии амплификации прогноз значимо ухудшался, чем если она отсутствовала: 28,6 ± 11,9 и 51,6 ± 8,4% соответственно (p = 0,02; рис. 3, д, см. табл. 2). При проведении многофакторного регрессионного анализа по Коксу параметр показателя N стал ведущим критерием прогноза, что позволило выделить его в разряд независимых (χ2 = 9,6; p = 0,001; табл. 3). Мутация гена ALK была относительно высокой и стала вторым критерием с показателем χ2 = 7,7; p = 0,005. В меньшей степени на прогноз оказывали влияние размер опухоли и стадия процесса (см. табл. 3). Амплификация Her2, будучи связанной статистически с другими параметрами, стала относительно ниже ведущих критериев (χ2 = 5,3; p = 0,02). Обсуждение Чаще всего в Ак реаранжировка происходит за счёт внутрихромосомной мутации - инверсии на коротком плече 2 хромосомы части гена ALK с геном EML4, в результате чего образуется слитный белок EML4-ALK, приводящий к активации внутриклеточных каскадов и повышению пролиферации, угнетению апоптоза клетки. Мутация ALK при Ак выявляется в 1,4-11,2% случаев [4, 5]. В нашем исследовании встречаемость мутации составила 4,8%, что соответствует мировой и общероссийской статистике [6]. Ряд авторов при анализе прогностической значимости биомолекулярных и клинико-патологических параметров и их взаимосвязи с мутацией гена ALK выявляли, что одним из важных критериев является стадия процесса, при этом мутации гена ALK в качестве предиктора прогноза отводилась скромная роль [7]. Однако группами сравнения были случаи с клиническими стадиями I-IV, и это нельзя считать корректной выборкой. В нашем исследовании стадия процесса была взаимо-связана с прогнозом значимо меньше, чем размер опухоли и показатель N (χ2 = 5,6, p = 0,01; χ2 = 6,4, p = 0,01; χ2 = 9,6, p = 0,001 соответственно). Мутация ALK была важным прогностическим биомолекулярным критерием при Ак лёгкого I-II клинической стадии (χ2 = 7,7, p = 0,005). Такая высокая значимость прослеживается не во всех работах, и одна из главных причин такого разброса - многофакторный анализ с регрессионной моделью Кокса в группах поздних клинических стадий III-IV, при которых все остальные критерии становятся малозначащими. Вместе с тем при наличии мутации ALK, по данным различных авторов, 5-летняя выживаемость колеблется от 63,3% (при отсутствии мутации) до 47,8% (при её наличии) [8]. Амплификация Her2/Neu в нашей модели обладала значимо минимальной взаимосвязью с прогнозом относительно всех изученных маркеров (χ2 = 5,3, p = 0,02), что совпадает с данными мировых исследований [9]. Выводы 1. Ведущим независимым клинико-морфологическим критерием выживаемости при Ак лёгкого TI-II клинических стадий служит показатель N. 2. Из биомолекулярных критериев ведущим параметром стала мутация гена ALK в клетках Ак лёгкого. Этот маркёр - второй по значимости в многофакторной прогностической регрессионной модели по Коксу. 3. Менее важными критериями выживаемости при Ак лёгкого являются размер опухоли, стадия процесса и амплификация гена Her2/Neu. 4. Данные о прогностической значимости мутации гена ALK значительно колеблются по данным различных авторов, что требует дальнейшего детального изучения.

About the authors

Ashot M. Avdalyan

Altai Branch of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: ashot_avdalyan@mail.ru
MD, PhD, DSc, Senior Researcher of the Laboratory of Investigations of Molecular Genetic Characteristics of Tumors of the Altai Branch of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center; Barnaul, 656049, Russian Federation Barnaul, 656049, Russian Federation

A. U Panasyan

Altai Branch of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Barnaul, 656049, Russian Federation

A. A Ivanov

Altai Branch of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Barnaul, 656049, Russian Federation

O. V Samuilenkova

Altai Krai Oncology Centre

Barnaul, 656043, Russian Federation

S. Y Bakharev

Altai Krai Oncology Centre

Barnaul, 656043, Russian Federation

A. S Bliznyuk

Altai Krai Oncology Centre

Barnaul, 656043, Russian Federation

A. F.I Lazarev

Altai Branch of the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Barnaul, 656049, Russian Federation

References

Supplementary files