THE EFFECTIVENESS OF COMBINED TREATMENT OF DISSEMINATED MALIGNANT PLEURAL MESOTHELIOMA, A DESCRIPTION OF THE CLINICAL CASE

Full Text

Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП) - редкий вид опухоли, развивающейся из мезотелиальных клеток, выстилающих стенки плевральной полости. Чаще встречается мезотелиома плевры, чем брюшины, с преобладанием правосторонней локализации. Мужчины болеют чаще, чем женщины, соотношение 6:1. Мезотелиома может встречаться в любом возрасте, даже у детей 2-4 лет. Прогноз при мезотелиоме плевры неблагоприятный: медиана выживаемости при отсутствии лечения составляет 6-9 мес; 5-летняя общая выживаемость менее 5% пациентов [1-3]. Морфологическая классификация По гистологической классификации ВОЗ (2004 г.) выделяют следующие типы злокачесвенной мезотелиомы: • эпителиоидный (до 70%), • смешанный (бифазный 20-25%), • саркоматоидный (7-20%). Наиболее неблагоприятным является саркоматоидный тип опухоли. Лекарственное лечение ЗМП Для пациентов с диссеминированной ЗМП единственным возможным вариантом лечения до сих пор является системная химиотерапия. Производные платины, доксорубицин и некоторые антиметаболиты (метотрексат, ралтитрексед, пеметрексед), применяемые в монорежимах, показали умеренную терапевтическую активность. В 2003 г. N. Vogelzang и соавт. показали увеличение частоты ответа опухоли до 41%. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 5,7 мес, а медиана общей выживаемости - 12,1 мес [4]. Результаты исследования II фазы также показали повышение медианы выживаемости без прогрессирования до 6,5 мес и общей выживаемости до 12,7 мес на фоне комбинированного режима химиотерапии пеметрекседа с карбоплатином [5]. С тех пор стандартом 1-й линии терапии мезотелиомы является комбинация пеметрекседа с цисплатином (см. таблицу). Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является мощным митогеном клеток ЗМП. В связи с этим существует предположение о том, что терапия препаратами анти-VEGF может быть эффективной в лечении больных с этим заболеванием. По результатам исследования III фазы MAPS, как показано в таблице, удалось достичь улучшения ВБП до 9,2 мес в группе комбинированной терапии с бевацизумабом и режимом пеметрексед и цисплатин. ОВ в группе больных, получавших пеметрексед, цисплатин и бевацизумаб, составила 18,8 мес [6]. Клиническое наблюдение Больной Х., 68 лет, наблюдается в РОНЦ с марта 2016 г. С февраля 2016 г. он стал отмечать появление одышки при физической нагрузке. При рентгенологическом исследовании грудной клетки по месту жительства выявлено поражение левого гемиторакса в виде плеврита и утолщения плевры. Больной госпитализирован в хирургическое отделение городской клинической больницы, где 19.02.2016 ему выполнена диагностическая торакоскопическая биопсия плевры. Гистологическое и иммуногистохимическое заключение: эпителиоидная злокачественная мезотелиома плевры. Пациент обратился в РОНЦ, где после пересмотра морфологического материала и дообследования подтверждено основное заболевание. Также были выявлены метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, ателектаз нижней доли левого лёгкого. В отделении химиотерапии РОНЦ с 14.03.2016 по 05.07.2016 получил 6 курсов лечения по схеме: пеметрексед 500 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день, суммарная доза (СД) 1000 мг; цисплатин 75 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. СД 150 мг на фоне стандартной премедикации и гипергидратаци; бевацизумаб 10мг/кг внутривенно капельно в 1-й день, СД 800мг. Лечение проводилось 1 раз в 3 недели. Длительность лечения составила 16 нед. Результаты лечения оценивали каждые 2 курса путём проведения компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, ультразвукового исследования периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости. После трёх курсов отмечено клиническое улучшение, проявлявшееся значительным уменьшением одышки. При контрольном обследовании после четырёх курсов достигнута частичная регрессия (34% по критериям RECIST). Данные КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием от 16.05.2016: лёгкое полностью расправлено, без очаговых и инфильтративных изменений. Толщина плевры уменьшилась с 1,2 до 0,8 см. В левой плевральной полости количество жидкости сократилось с 6,5 до 1,3 см. В средостении перестало определяться большинство лимфатических узлов. Сохраняются единичные паратрахеальные лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре. После 6-го курса при контрольном обследовании по данным КТ от 19.07.2016 толщина плевры уменьшилась до 0,4 см. По другим контрольным очагам динамики не отмечено. Таким образом, на фоне лекарственного лечения удалось перевести диссеминированный процесс в операбельное состояние и 11.08.2016 в торакальном отделении РОНЦ пациенту произведена торакотомия слева, плеврэктомия. Была удалена вся костальная, медиастинальная и практически вся диафрагмальная плевра, а также висцеральная плевра в области междолевой борозды. Осложнений хирургического лечения не было. В течение 2,5 мес отмечался болевой синдром в области послеоперационного шва, однако применения наркотических анальгетиков не требовалось. От поддерживающей адъювантной химиотерапии по прежней схеме решено было воздержаться из-за длительной анемии 2-й степени и периодического повышения артериального давления до 180/100 мм рт. ст., что, вероятнее всего, связано с комбинированным лечением. В дальнейшем пациент обследовался в поликлинике РОНЦ каждые 3 мес. По настоящее время (май 2017 г.) признаков болезни не обнаружено. Период наблюдения составляет 1 год и 2 мес. Признаки болезни отсутствуют в течение 9 мес. Таким образом, пациенту с диссеминированной мезотелиомой плевры проведено комбинированное лечение: эффективная химиотерапия в комбинации с таргетным препаратом и в последующем хирургическое вмешательство. Продолжает работать в настоящее время. ECOG сохраняется на уровне 0-1. В описанном клиническом наблюдении больного с диссеминированной мезотелиомой плевры подчеркивается актуальность современного подхода к индивидуализации лечения больных. Активная лечебная тактика наряду с тщательным динамическим наблюдением за проявлениями болезни превращает данное заболевание в контролируемую болезнь и тем самым значительно продлевает жизнь пациентов. Возможность использовать комбинированный подход в лечении данной категории больных позволяет достичь хороших результатов, увеличить продолжительность жизни больных с диссеминированной злокачественной мезотелиомой плевры и улучшить её качество.

About the authors

Tat’yana D. Karpenko

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: katan4ik@list.ru
MD, Postgraduate of the Department of Chemotherapy of the Research Institute of Clinical Oncology, Moscow, 115478, Russian Federation Moscow, 115478, Russian Federation

M. B Bychkov

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Moscow, 115478, Russian Federation

References

Supplementary files