EXPERIENCE IN IMPLEMENTATION OF THE PROJECT «POLYCLINIC WITHOUT QUEUES» IN THE TOMSK REGIONAL ONCOLOGY CENTER

Full Text

Доступность медицинской помощи по А. Донобедиану понимается как возможность её получения в необходимые сроки [1]. Проблема очередей в поликлиниках препятствует обеспечению доступности первичной медико-санитарной помощи, что особенно актуально при онкологических заболеваниях [2], поскольку в этом случае фактор времени связан с продолжительностью и качеством жизни. В онкологии оптимальным считается срок 10 дней от даты установления диагноза до даты начала специализированного лечения [3]. Промедление начала специализированного лечения ведёт к ухудшению прогноза. Особенно это важно для пациентов с высокозлокачественными видами опухолей, у которых пролонгация начала лечения до двух месяцев и более значительно снижает вероятность благоприятного исхода [4] увеличивает одногодичную летальность [5]. Очередность при оказании медицинской помощи в РФ закреплена законодательно*: в рамках системы ОМС сроки оказания амбулаторно-поликлинической помощи не более 10 рабочих дней, а стационарной и стационарозамещающей - не более 30**. Однако на практике соблюдение данных сроков часто невыполнимо в связи с высокой очередностью. В наиболее уязвимой ситуации находятся сельские жители, проживающие на удалённых от областного центра и труднодоступных территориях [6, 7]. Минздравом РФ данной проблеме уделяется повышенное внимание, что находит своё отражение в поручениях субъектам РФ организации мониторинга сроков начала специа-лизированной терапии при онкопатологии. Проблема очередей и своевременности оказания онкологической помощи актуальна и для стран с развитой экономикой: 20 мая 2015 г. на сайте Национальной службы здравоохранения Уэльса был размещён отчёт о сроках ожидания начала противоопухолевого лечения пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразованиями (ЗНО): у 89,3% пациентов специализированная терапия была начата в течение 62 дней от момента постановки диагноза [4]. На сроки начала лечения онкологических пациентов влияет множество факторов: обеспеченность кадрами, площадями, состояние материально-технической базы, использование эффективных управленческих подходов и др. Проблема очередей для онкологической службы Томской области является значимой, в связи с чем поиск эффективных путей её ликвидации представляется важным с точки зрения оперативности её разрешения. Цель исследования - провести анализ и выявить причинно-следственную связь пролонгирования сроков начала противоопухолевого лечения в ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (далее ОГАУЗ «ТООД»), разработать и обосновать мероприятия по повышению доступности оказания онкологической помощи жителям Томской области. Материал и методы Проведен анализ экстенсивных и интенсивных показателей заболеваемости, смертности, запущенности, одногодичной летальности, охвата специализированным лечением, рассчитанных на основе данных популяционного ракового регистра Томской области (ПРР ТО) за 2011-2016 гг. Рассчитан темп прироста данных показателей за исследуемый период, для их оценки применяли метод Манна-Уитни [8]. Для анализа эффективности работы поликлиники, диагностических подразделений, стационара ОГАУЗ «ТООД» использовались сведения отчётных статистических форм № 30 «Сведения о медицинской организации», № 39 «Сводная ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому», № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» за период 2011-2016 гг. Проведена оценка 2567 случаев записи электронной очереди на приём к врачам онкодиспансера [9], качества переговоров медрегистраторов с пациентами посредством прослушивания записи входящих/исходящих звонков «Телефонного центра» регистратуры, 1700 анкет и интервью пациентов, учёт числа неотвеченных звонков. Сроки ожидания госпитализации оценивались на основании журналов плановой госпитализации и данных ПРР ТО. Проанализировано 325 случаев госпитализации. Статистическая обработка материала проводилась с применением прикладных компьютерных программ Statistica 8.0 и Excel. Результаты Томская область является территорией с малой плотностью населения - 3,4 человека на 1 км2 (в РФ 8,57 человека на 1 км2), с неравномерным распределением народонаселения, сложной транспортной схемой, что осложняет организацию медицинской помощи и её доступность, особенно в местности, удалённой от областного центра. При анализе выявлено, что в 2011 г. средний срок ожидания начала специализированного лечения от момента установления диагноза ЗНО составлял 93,4 рабочих дня, при этом у жителей удалённых территорий он был на уровне 111,4. Высокая продолжительность ожидания специализированного лечения была связана с очередями в ОГАУЗ «ТООД» на первичный прием онколога - 33,2 рабочих дня, на обследования (эндоскопия, УЗИ, КТ/МРТ, морфология) - 26,1 рабочего дня, на госпитализацию в стационар - 34,1 рабочего дня. При этом в условиях поликлиники ОГАУЗ «ТООД» время ожидания в регистратуру составляло в среднем 49 мин, приема врача у кабинета - 1,5 ч. До регистратуры дозванивались лишь 29,2% пациентов, а при анкетировании подавляющее большинство пациентов признали работу поликлиники ОГАУЗ «ТООД» неудовлетворительной. Не работал онкологический консилиум, парк диагностического оборудования был изношен. Наблюдался дефицит площадей, кадров, современных средств связи, компьютеров. Ситуацию усугубляла гнетущая атмосфера, грубость персонала, его неряшливый вид, отсутствие комфортных условий ожидания приёма у кабинетов врачей и у регистратуры. При этом наибольшие трудности при получении специализированной помощи испытывали сельские жители удалённых и труднодоступных территорий [6]. Сложившиеся проблемы в организации онкологической помощи проявились тревожной ситуацией, которая к 2011 г. характеризовалась высокой смертностью - 216,3 на 100 тыс. населения, прирост которой относительно 2006 г. (212,9 на 100 тыс. населения) составил 1,6% и превысил в 2011 г. аналогичные показатели по Сибирскому федеральному округу (СФО) и РФ на 4,0 и 6,8% соответственно. Показатели одногодичной летальности, запущенности, ранней выявляемости, активной выявляемости ЗНО, охвата специализированным лечением имели более низкие уровни по сравнению со средними по СФО и РФ, при этом худшие показатели наблюдались у сельских жителей [10], что свидетельствовало о более низком уровне доступности противораковых мероприятий в Томской области по сравнению с регионами СФО и РФ (табл. 1). Учитывая, что поликлиника онкологического диспансера является ключевым логистическим центром в организации специализированного этапа онкологической помощи, для исправления ситуации была разработана и внедрена концепция «Поликлиника без очередей» для специализированной поликлиники. Наиболее важными аспектами данной концепции явились приведённые ниже мероприятия: 1. Разработан фирменный стиль ОГАУЗ «ТООД», что способствовало узнаваемости онкодиспансера и формированию его положительного имиджа. 2. Стандартизована и регламентирована работа медицинского персонала, результатом чего явилась скоординированность деятельности поликлиники с лечебно-диагностическими подразделениями онкодиспансера, а потоки пациентов при оказании медицинской помощи по ОМС и платным услугам были разведены***. Эти меры позволили сократить сроки ожидания приёма врача непосредственно у кабинетов, в холлах поликлиники на 86,3% - со 102 мин в 2011 г. до 14 мин в 2016 г. 3. Эргономический подход к организации работы поликлиники позволил на 60,8% увеличить численность врачей/медсестер, организовать режим их работы в две смены, 6 дней в неделю, в результате на 66,7% возросло число врачебных посещений за смену (с 210 в 2011 г. до 350 в 2016 г.), а общегодовое число посещений увеличилось с 51 870 в 2011 г. до 86 310 в 2016 г., темп прироста составил 66,4%, в том числе у сельских жителей на 64,4% увеличилось число посещений (с 12 455 в 2011 г. до 20 439 в 2016 г.). 4. Увеличение площадей для диагностических кабинетов способствовало обновлению материально-технической базы и сократило сроки ожидания диагностических процедур (эндоскопия, рентген, КТ/ МРТ) на 70,9% - с 26,1 дня в 2011 г. до 7,6 дня в 2016 г. 5. Внедрение локальной медицинской информационной системы (МИС) с широкополосной оптоволоконной Интернет-связью и 100% оснащение всех рабочих мест медицинского персонала персональными компьютерами, принтерами, IP-телефонией позволили обеспечить запись первичных пациентов на приёмы к врачам через регистратуру, на повторные приемы/обследования непосредственно в кабинете врача-онколога в МИС через электронное расписание, а также внесение всех результатов исследований в МИС для последующего просмотра на врачебных приемах*4. 6. Внедрена система «трёх визитов», обеспечивающая в трехдневный срок полную подготовку пациентов для проведения онкологического консилиума; для сельских жителей удалённых территорий в рамках МИС Томской области организована возможность проведения предварительных телемедицинских консультаций. 7. Оптимизирована деятельность регистратуры: разработан стандарт её работы, в 7 раз увеличено число медицинских регистраторов, что обеспечило разделение их труда: сотрудники фронт-офиса - очное общение с пациентами и сотрудники «телефонного центра» - общение с пациентами только по телефону, что повысило возможность дозвониться в онкодиспансер до 100% в 2016 г. против 29,2% в 2011 г. и сократило среднее время ожидания в регистратуре на 95,9% - с 49 мин в 2011 г. до 2 мин в 2016 г. Для координации работы регистратуры введена должность старшего медицинского регистратора, а сама регистратура переведена в режим «открытого формата» - без перегородок и стёкол - данное нововведение в Томской области впервые было применено в ОГАУЗ «ТООД» и является оправданным и удобным при оказании медицинской помощи онкологическим больным. 8. С целью контроля качества работы поликлиники организованы видеонаблюдение, запись разговоров регистраторов с пациентами, анкетирование посетителей. 9. Восстановлена работа врачебной комиссии (онкологического консилиума). Проведённые мероприятия в сочетании с оптимально организованным режимом работы онкологического консилиума (5 дней в неделю) способствовали более рациональному функционированию стационара: число законченных случаев возросло на 101,1% - с 3654 в 2011 г. до 7347 в 2016 г., в том числе на 138,7% у пациентов из сельской местности - с 900 в 2011 г. до 2148 в 2016 г., за этот же период средний срок пребывания на койке снизился с 18,7 до 13,8 дня, а её оборот увеличился с 16,6 в 2011 г. до 23,95 в 2016 г., темп прироста составил 41,7%. Благодаря комплексу проведённых мероприятий удалось обеспечить контроль сроков начала специа-лизированного лечения, минимизировав средние сроки ожидания на этапе первичного приема, дообследования, стационарной помощи (табл. 2). За период 2011-2016 гг. снизились показатели запущенности и одногодичной летальности, причём как у городских жителей, так и у сельских - на 11,9 и 0,3% и на 28,8 и 28,6% соответственно. Увеличение доли ранних форм ЗНО, активной выявляемости с 38,2 до 47,1% и с 7,7 до 28,4% у селян, с 44,8 до 56,0% и с 8,2 до 20,7% у горожан соответственно, способствовало увеличению использования современных специальных методов лечения ЗНО у сельских жителей до 77,6% и у городских до 81,2%, при этом темпы прироста охвата специальным лечением составили 37,3 и 36,2% соответственно (табл. 3). Улучшение приведенных показателей свидетельствовало о повышении доступности специализированной помощи при онкологических заболеваниях в Томской области. В то же время при сравнении показателей Томской области и СФО за период 2011-2015 гг. (табл. 4) статистически значимых различий не выявлено. Однако можно отметить лучшие результаты убыли в Томской области относительно СФО одногодичной летальности (-19,1%) и запущенности (-11,0%), в том числе запущенности ЗНО визуальных локализаций (-12,3%). В то же время прирост активной выявляемости (77,6%) и охват специализированным лечением (+7,3%) в Томской области выше, чем в СФО. Заключение Внедрение в 2011 г. в ОГАУЗ «ТООД» концепции «Поликлиника без очередей» позволило достичь следующих результатов: 1. За счет ликвидации очередей сроки начала специализированного лечения сократились на 68,3% и составили в среднем 29,6 дня в 2016 г. против 93,4 дня в 2011 г. 2. В целом по Томской области существенно улучшились показатели, свидетельствующие о повышении доступности специализированной помощи - доля выявления ЗНО на ранней стадии и их активное выявление возросли на 21,6 и 164,7%, что увеличило охват специализированным лечением с 76,3 до 88,8%, темп прироста составил 16,4%, в том числе среди сельского населения 37,3%. Это способствовало снижению показателей запущенности и одногодичной летальности от онкологических заболеваний на 8,6 и 25,2% соответственно. 3. Устранение очередей способствовало формированию атмосферы психологического комфорта, выстраиванию доверительных отношений между пациентами и персоналом, что привело к повышению удовлетворенности пациентов при оказании им онкологической помощи. При анкетировании пациентов в 2011 г. 89,7% признали работу поликлиники ОГАУЗ «ТООД» неудовлетворительной, в 2016 г. 89,4% пациентов оценили её работу на 9,6 балла из 10 возможных. 4. Заложенный в основу концепции «Поликлиника без очередей» унифицированный алгоритм организации работы поликлинического подразделения и регистратуры позволил стандартизовать процесс оказания медицинской помощи в амбулаторном звене и в целом в специализированном учреждении по профилю «онкология». 5. В связи с высокой результативностью и малой бюджетностью внедрение концепции «Поликлиника без очередей» Департаментом здравоохранения Томской области и Минздравом РФ было признано успешным, поэтому в 2016 г. ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» стал победителем во Всероссийском конкурсе «Поликлиника начинается с регистратуры», а сама концепция послужила основой для разработки регионального стандарта работы поликлиники и на сегодняшний день внедрена во всех 38 амбулаторно-поликлинических учреждениях Томска и Томской области.

About the authors

L. A Kudyakov

Tomsk Regional Oncology Center

Tomsk, 634050, Russian Federation

Lidia V. Pikalova

Tomsk Regional Oncology Center

Email: l.v.pikalova@tomonco.ru
MD, Deputy Chief Medical Officer of the Organizational and Methodical Work of the Tomsk Regional Oncology Center; Tomsk, 634050, Russian Federation. Tomsk, 634050, Russian Federation

L. M Ryabova

Tomsk Regional Oncology Center

Tomsk, 634050, Russian Federation

Yu. I Shtogrina

Tomsk Regional Oncology Center

Tomsk, 634050, Russian Federation

O. A Ananina

Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, Cancer Research Institute

Tomsk, 634009, Russian Federation

A. F Lazarev

Altai Branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

656049, Barnaul, Russian Federation

L. D Zhuikova

Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences, Cancer Research Institute

Tomsk, 634009, Russian Federation

References

Supplementary files