MULTIPLE PRIMARY TUMORS IN CHRONIC LEUKEMIA AND GENERALIZED LYMPHOMAS

Full Text

Под первично-множественными опухолями понимается независимое возникновение и развитие у одного больного нескольких новообразований. При этом поражены могут быть не только разные органы различных систем, но и парные (молочные железы, лёгкие, почки и др.), а также мультицентрически один орган. Впервые определение данной патологии дал Бильрот (1869), но первое описание первично-множественных опухолей принадлежит Абу Али Ибн-Сине (Авиценне) - двустороннее поражение молочных желёз. По данным разных авторов, число больных с первично-множественными опухолями составляет от 5 до 20% всех онкологических пациентов. В структуре полинеоплазий преобладает сочетание двух опухолей различных локализаций и гистологических (цитологических) форм. Тройная локализация первично-множественных опухолей составляет 5-8% наблюдений, а наличие у одного больного более трёх различных нео-процессов является редкостью и рассматривается как казуистика. Полинеоплазии - это не метастазы, а один из вариантов развития злокачественных опухолей у онкологических больных, они имеют различную морфологическую структуру. Многие авторы отмечают неуклонный рост числа первично-множественных опухолей. За последние 10 лет, по неполным данным, число пациентов с этой патологией выросло и составляет 13-15% от числа всех онкологических больных. Этому способствует увеличение средней продолжительности жизни, рост канцерогенных воздействий, в том числе медицинских (лучевая и химиотерапия онкологических больных), улучшение диагностики, накопление наследственной отягощённости и т. д. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, онкологическая заболеваемость во всем мире возрастёт за период с 1999 по 2050 г. с 10 до 24 млн случаев, а смертность - с 6 до 16 млн регистрируемых больных. По времени выявления первично-множественные опухоли разделяются на синхронные (диагностируемые в интервале до 6 мес) и метахронные (диагностируемые через 6 мес и более с момента выявления первого онкологического заболевания). При комбинации трёх опухолей и более выделяют синхронно-метахронный и метахронно-синхронный типы. Авторы данного подразделения первично-множественных опухолей подчёркивают, что это разделение по времени диагностики, а не по времени появления онкологического процесса. Это связано с тем, что разные опухоли могут развиваться быстро или медленно, проявлять себя на ранних этапах развития или при достижении определённой опухолевой массы, а также характеризоваться более ранним или поздним метастазированием, быть доступны для визуального диагностирования или находиться глубоко в тканях и др. Согласно современным представлениям, по сочетаниям множественные опухоли могут быть доброкачественными, доброкачественно-злокачественными (исключается трансформация доброкачественной в злокачественную) и злокачественными. В данной работе приводится информация о сочетании злокачественных опухолей. Многие авторы отмечают, что у больных с первично-множественными опухолями частота злокачественных новообразований среди родственников первой степени родства в 5-7 раз выше, чем у пациентов с одиночными опухолями. Данные по возрастно-половому составу сильно различаются. Это связано с тем, что нет единого подхода (наверное, и не может быть), так как опухоли различаются по гистологии (цитологии), скорости развития, времени клинического проявления, локализации т.д. Поэтому в каждой нозологии должны быть свои критерии в зависимости от поставленной цели и задач исследования. Первично-множественные злокачественные опухоли у мужчин встречаются в 1,3 раза чаще, чем у женщин. Наблюдается очень большой размах колебаний в возрасте появления первой и последующих опухолей в зависимости от локализации, гистологических данных, методов лечения первичной опухоли и числа наблюдений. Наиболее полные и чёткие данные по этому вопросу представлены в работах по канцер-регистру Алтайского краевого онкологического диспансера по злокачественным опухолям в целом и, в частности, по болезни Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходж-кинским злокачественным локальным лимфомам. Нами проанализированы истории болезни 418 пациентов с генерализованными лимфомами и хроническими лейкозами, из них 211 пациентов из гематологического отделения городской больницы № 8 Барнаула за 2012 г. и 207 - из гематологического отделения Алтайской краевой клинической больницы за 2014- 2016 гг. Из этих историй в 49 (11,7%) была информация о первично-множественных опухолях. Среди этих пациентов генерализованная лимфома диагностирована у 37 больных (хронический лимфолейкоз - 17, из клеток мантийной зоны - 9, В-клеточная - 10, индолентная В-клеточная - 1), миеломная болезнь - у 8 и хронический миеломоноцитарный лейкоз - у 4. Не выявлены первично-множественные опухоли у больных с хроническим миелолейкозом, эритремией. Эти данные говорят о том, что среди лейкозов первично-множественные опухоли встречаются преимущественно при заболеваниях, связанных с лимфоростком и в меньшей степени - с плазматическими клетками и моноцитами. Среди больных с первично-множественными опухолями были 31 (63,3%) мужчина и 18 (36,7%) женщин. Средний возраст этих больных на момент стационарного лечения составил 71,3 года (у мужчин - 69,7, у женщин - 74,0). Таким образом, сочетанные опухоли у мужчин встречаются в 1,7 раза чаще, чем у женщин. Клинически вторая-третья опухоли у женщин выявляются на 4 года позже, чем у мужчин. Средний возраст больных, в котором были впервые выявлены опухолевые заболевания, - 69,8 года, у мужчин - 65,3 года, у женщин - 70,3 года. У 27 больных первым установленным диагнозом было опухолевое заболевание крови. Вторая опухоль у этих пациентов диагностирована в среднем через 3,2 года. У семи больных негематологическая опухоль была диагностирована в среднем за 6,8 года до появления гемобластоза, а одновременная диагностика двух гистологически разных опухолей была у трёх больных. Таким образом, значительно чаще к гемобластозу присоединялись и были диагностированы негематологические опухоли. Только у четырёх пациентов негематологические опухоли лидировали по времени установления диагноза. Среди всех больных с первично-множественными опухолями у 41 (83,6%) было два новообразования, у семи - 3 и у одной больной - 4. Таким образом, рассматриваемые гемобластозы чаще всего сочетаются только с одной опухолью другого происхождения, значительно реже - с двумя. Сочетание четырёх и более первично-множественных опухолей, включая генерализованные лимфомы, миеломную болезнь и хронический миеломоноцитарный лейкоз, является казуистикой. Наши данные совпадают с выводами других исследователей по данному вопросу. Нами проведён анализ сочетания названных выше гемобластозов с другими опухолями. Наиболее часто рассматриваемые гемобластозы сочетались с раком кожи - 17 больных, из них 10 женщин и 7 мужчин. У 15 больных первым диагностируемым заболеванием была лимфома. У одной больной с хроническим миеломоноцитарным лейкозом рак кожи лица диагностирован за 2 года до появления гемобластоза. У 11 больных с опухолевыми заболеваниями крови был рак кишечника (восемь женщин и трое мужчин), из них у семи установлено сочетание рака с генерализованной лимфомой, по два больных имели сочетание с хроническим миеломоноцитарным лейкозом и миеломной болезнью. При этом лимфомы диагностировались раньше негематологических опухолей на 2-5 лет, множественная миелома - на 1 и 1,5 года, миеломоноцитарный лейкоз - одновременно. У девяти пациентов рак лёгкого сочетался с лимфомами, при этом все больные были мужчины, из них у пяти диагностика лимфом опережала рак лёгкого на 2-5 лет. У четырёх больных рак лёгкого был диагностирован и пролечен комплексно за период от двух до семи лет до появления клиники лимфомы. У трёх мужчин выявлено сочетание миеломной болезни и у двух - хронического миеломоноцитарного лейкоза с раком предстательной железы, при этом диагностика гемобластозов опережала на 1 и 2 года соответственно выявление негематологической опухоли. По трое больных имели сочетание генерализованной лимфомы с опухолью почки (двое мужчин и женщина), раком желудка (двое мужчин и женщина), раком щитовидной железы (мужчина и две женщины). Опухоль почки диагностирована у двух больных одновременно и у одного через год после установления диагноза лимфомы. У одного больного рак желудка диагностирован за 9 лет до появления клиники лимфомы, у двух других - через один и три года на фоне гемобластоза. Рак щитовидной железы диагностирован за 7, 10 и 11 лет до появления клиники лимфомы. Среди 49 больных с первично-множественными опухолями по три новообразования нами выявлено у 4 (16,7%) пациентов, а у одной больной - четыре. Приводим краткое их описание, так как согласно литературным данным такое сочетание является редким. Больная М.Е., 54 года, находится на учёте у гематолога в течение двух лет с диагнозом «множественная миелома М-каппа, диффузно-очаговая форма». Из анамнеза установлено, что в 2001 г. больная оперирована по поводу рака щитовидной железы. В последующие годы в связи с данным заболеванием находилась под наблюдением онколога. Раковая опухоль подтверждена гистологически, рецидива и метастазирования не было. В 2011 г. в связи с ухудшением самочувствия и значительным ускорением СОЭ больная обследована гематологом. У пациентки выявлена плазматизация костного мозга (32,6% плазматических клеток) и обнаружены моноклональные парапротеины класса IgM, каппа-цепи. При рентгенографии позвоночника и костей таза обнаружена деструкция костной ткани. Установлен вышеназванный диагноз. Проведено два курса полихимиотерапии. При поступлении через месяц на 3-й курс лечения предъявлены жалобы на дискомфорт в кишечнике, в связи с чем была проведена колоноскопия, во время которой обнаружена опухоль в сигмовидной кишке (гистологически аденокарцинома). Из анамнеза установлено, что у матери пациентки был рак сигмовидной кишки, у родной сестры матери - рак молочной железы. Больная Л.Е., 82 года, находилась под наблюдением и на лечении в течение двух лет в гематологическом отделении с диагнозом «хронический миеломоноцитарный лейкоз». Лечение проводилось малыми дозами цитозара, на фоне которого достигнута ремиссия. Из анамнеза установлено, что больная за 2 года до данного заболевания лечилась по поводу рака кожи носа и лба в онкоцентре лучевой терапией с ликвидацией опухолевого процесса. За 6 мес до диагностики миеломоноцитарного лейкоза была оперирована по поводу рака прямой кишки, который был подтверждён гистологически. Наследственность по онкопатологии у данной больной не отягощена. Таким образом, за два года у больной были диагностированы три различные опухоли - рак кожи, рак прямой кишки и миеломоноцитарный лейкоз без наличия данных о генетической предрасположенности. Больная П.Э., 78 лет, с диагнозом «хронический В-клеточный лимфолейкоз» в течение 10 лет находится под наблюдением и лечится у гематолога. Изначально в течение семи лет получала лейкеран, последние 3 года проводится лечение флударабином курсами. Через 8 лет после установления диагноза хронического лимфолейкоза был диагностирован базальноклеточный рак кожи носа (криодеструкция). В течение следующего года выявлен плоскоклеточный рак кожи околоушной области слева (лучевая терапия) и рак нижней губы (хирургическое удаление). Через 6 мес хирургически удалено образование на коже шеи. В этот же период в течение месяца удалены меланоформный невус, актинический гиперкератоз век, лица, шеи, передней брюшной стенки, межлопаточной и поясничной области спины, базалиома в области лба (иссечение новообразований). Гистологически опухоли кожи были двух видов и не рассматривались онкологами как рецидив. Наследственной предрасположенности не выявлено. Больная К.Г., 66 лет, год назад установлен диагноз генерализованной лимфомы с лейкемизацией. Проводилась полихимиотерапия. В этот же период диагностирован рак кожи лица, по поводу чего прошла курс рентгенотерапии. При последнем поступлении были признаки патологии кишечника. Провести обследование кишечника из-за тяжести заболевания и кратковременности пребывания в стационаре не удалось, больная умерла. На секции наряду с генерализованной лимфомой выявлен рак слепой кишки с изъязвлением и метастазами в регионарные лимфоузлы (гистологически высокодифференцированная аденокарцинома). Наряду с этими злокачественными опухолями у больной была резекция нижней доли левого лёгкого по поводу гамартомы в возрасте 55 лет и экстирпация матки по поводу миомы в 53-летнем возрасте. Из анамнеза установлено, что у матери больной был рак молочной железы, у отца - рак предстательной железы, старшая сестра умерла от рака желудка. Таким образом, все четыре пациента, имевшие по три различные опухоли, были женщины от 54 до 82 лет, у двух из них была опухолевая наследственная предрасположенность. Из всех 49 больных первично-множественными опухолями у 41 пациента опухоли были метахронными (диагностика каждой опухоли с разницей более 6 мес) и только у восьми - синхронными (диагностика новообразований одновременно или в ближайшие 6 мес). Из 41 больного с двойными опухолями у четырёх пациентов были синхронные опухоли, у остальных 37 - метахронные. Из семи больных с тройственными опухолями у пяти были метахронные опухоли, у двух все три опухоли выявлены одновременно. Данный анализ первично-множественных опухолей показывает, что примерно у 11,7% больных с генерализованными лимфомами, хроническими лейкозами имеются опухоли другой локализации, другого гистологического строения. При данных гемобластозах вторая-третья опухоль возникает (диагностируется) позже, с интервалом от 1 года до 10 лет. Это говорит о том, что в процессе диспансерного наблюдения и лечения гемобластозов при появлении дополнительных симптомов требуется дообследование с уточнением их причины, в том числе опухолевой. Недостаточная информированность врачей о возможности множественного опухолевого поражения часто является причиной того, что после выявления одной злокачественной опухоли не учитывается возможное существование других опухолей, в связи с чем не проводится целенаправленное исследование других органов и систем для выявления или исключения другой онкопатологии.

About the authors

E. I Buevich

Altay State Medical University

Barnaul, 656038, Russian Federation

Elena F. Kotovshchikova

Altay State Medical University

Email: kotov-l@mail.ru
MD, PhD, Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, Barnaul, 656038, Russian Federation Barnaul, 656038, Russian Federation

A. F Lazarev

Altay State Medical University; Altay branch of the National Medical Research Center of Oncology

Barnaul, 656038, Russian Federation; Barnaul, 656049, Russian Federation

D. I Ganov

Altay branch of the National Medical Research Center of Oncology

Barnaul, 656049, Russian Federation

References

Supplementary files