FEATURES OF MODERN TREATMENT OF PATIENTS WITH OBSTRUCTION OF BILE DUCT OF NEOPLASMATIC GENESIS

Full Text

Лечение больных с механической желтухой опухолевого генеза остаётся актуальной проблемой абдоминальной хирургии [1-5]. Течение механической желтухи опухолевого генеза обычно не сопровождается болевым синдромом, в то же время при отсутствии своевременной и эффективной декомпрессии желчевыводящих путей механическая желтуха осложняется холангитом и/или прогрессированием печёночно-клеточной недостаточности [2-7]. Радикальные и паллиативные хирургические вмешательства по поводу основного опухолевого заболевания, выполненные на высоте механической желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а послеоперационная летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удаётся ликвидировать до операции [6, 8]. Современным методом лечения больных с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны является комбинированный метод, ведущую роль в котором играет хирургическое лечение [2-10]. Исход лечения основной патологии в определённой степени зависит от результата лечения осложнений злокачественных новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны, что имеет большое значение для пациентов данной категории. Одна из самых больших летальностей у пациентов с раком головки поджелудочной железы, преобладающей нозологии данной группы больных, в мире - 4-е место среди онкологических заболеваний у обоих полов [4, 7]. При этом результаты лечения даже у той части больных, которым показано радикальное лечение, не превышающим 20% больных, остаются неудовлетворительными как в плане радикальности, так и в плане переносимости оперативного лечения, что выражается в самой низкой средней пятилетней выживаемости у пациентов с данной нозологией среди гастроинтестинальных опухолей [4, 7]. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе опухолевого генеза позволит не только уменьшить число осложнений после хирургического лечения этой категории больных, но и улучшить качество жизни пациентов, которым не показано хирургическое лечение основной патологии, а также увеличить число радикальных операций у данной категории пациентов. Цель исследования - оценить влияние внедрения миниинвазивных технологий на тактику ведения больных с механической желтухой опухолевого генеза. Материал и методы В обсервационное исследование включено 2017 больных, разделенных на 2 группы: ü в 1-й группе, включавшей 716 больных со злокачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны, проходивших лечение в специализированном гепатологическом центре в период с 2014 по 2016 г., было проведено комплексное лечение осложнений с применением миниинвазивных вмешательств в рентгенангиографическом блоке; ü во 2-й группе, включавшей 1301 пациента со злокачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны, проходившего лечение в специализированном гепатологическом центре в период с 2008 по 2013 г., было проведено комплексное лечение осложнений без применения миниинвазивных хирургических вмешательств. Сравнительный характер заболеваний у больных с острыми осложнениями новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны обеих групп представлен в таблицах 1-3 (согласно парному t-тесту достоверных различий в обоих группах не выявлено, p>0,1). Всем пациентам 1-й группы проводилась декомпрессия желчевыводящих путей с помощью миниинвазивных вмешательств под УЗ- и Rg-контролем в условиях рентгенангиографического операционного блока, а также лечение дальнейших послеоперационных осложнений (табл. 4). В дальнейшем у 189 пациентов этой группы было проведено паллиативное хирургическое лечение основного заболевания в виде наложения билиодигестивного анастамоза, у 29 больных было проведено радикальное хирургическое лечение. Для анализа характера распределения изучаемых показателей применялся критерий Шапиро-Уилка. Результаты тестирования показали нормальное распределение всех изучаемых показателей. Статистическая оценка результатов проводилась с использованием парного критерия Стьюдента, а также рангового коэффициента корреляции Спирмана и z-критерия. Критический уровень значимости результатов исследования - p<0,05. Статистические данные получены с использованием статистической программы SigmaPlot 11.0. Результаты и обсуждение На диагностическом этапе у 75 больных 1-й группы были проведены анте- и ретроградные холангиографии для диагностики уровня блока, из них 26,7 % манипуляций было проведено в 2014 г., 38,7% - в 2015 г., 34,7% - в 2016 г. На современном этапе выполнения ретроградной холангиографии в условиях рентгенангиографического блока возможна 3D-реконструкция полученных изображений с целью уточнения как уровня блока, так и основного заболевания (рис.1). На лечебном этапе у 324 больных 1-й группы было проведено наружное дренирование желчных протоков под УЗ- и Rg-контролем с целью ликвидации билиарной гипертензии и лечения гнойного холангита при различном уровне блока без разобщения долевых протоков (рис. 2-5), что составило 41,7 % проведённых декомпрессивных миниинвазивных вмешательств. При разобщении долевых протоков применялось билобарное наружное дренирование (рис. 6). При наличии технической возможности на следующем этапе у 85 пациентов проводилось наружно-внутреннее дренирование желчных протоков с целью улучшения качества жизни, что особенно важно для пациентов, которым вследствие тяжести общего состояния либо распространённости и нерезектабельности основного процесса не показано радикальное оперативное лечение (рис. 7-8), что составило 10,9% проведённых декомпрессивных миниинвазивных вмешательств. Установка наружно-внутреннего дренажа послужила в последующем при наличии технической возможности доступом для антеградного стентирования у 22 больных, что составило 2,8% проведенных декомпрессивных миниинвазивных вмешательств. Ретроградное стентирование также позволило получить доступ для проведения наружно-внутреннего дренирования у больных, которым не показано дальнейшее оперативное лечение (рис. 9-10). При наличии холангиолитических абсцессов печени больным проводилась декомпрессия желчевыводящих путей в сочетании с наружным дренированием крупных абсцессов печени, а также катетеризацией печеночной артерии с целью проведения внутриартериальной антибактериальной терапии у 75 больных, что составило 17,2% проведенных декомпрессивных миниинвазивных вмешательств (рис. 11-12). При применении миниинвазивных технологий декомпрессии желчевыводящих протоков умерли 7 больных. У них было выпадение ЧЧХС с развитием желчного перитонита. При открытых билиодигестивных анастамозах умерло 6 пациентов в связи с несостоятельностью анастамозов с развитием желчного перитонита. Сравнительный анализ осложнений оперативного лечения в 2 группах в период с 2014 по 2016 г. представлен в таблице 5. Выявлено статистически значимое различие в проценте общего количества осложнений: в 1-й группе больных их число было меньше на 8,5% (p<0,001), а также статистически значимое различие между частотой развития несостоятельности анастамоза во 2-й группе и выпадением ЧЧХС в 1-й группе с развитием желчного перитонита на 9% (p<0,001). Активное внедрение миниинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков позволило: ü уменьшить выполнение открытых билиодигестивных анастамозов с целью ликвидации механической желтухи, что уменьшило частоту послеоперационных осложнений на 8,5%, частоту развития желчных перитонитов на 9% в период 2014-2016 гг. у данной категории больных (табл. 5), способствовало улучшению качества жизни пациентов, которым не показано радикальное оперативное лечение (рис. 13); ü увеличить число радикальных операций по поводу основной патологии у больных механической желтухой на фоне увеличения количества больных со злокачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны (рис. 14, 15). Выводы 1. Внедрение миниинвазивных технологий декомпрессии желчевыводящих протоков при механической желтухе опухолевого генеза позволило уменьшить число открытых паллиативных хирургических вмешательств у данной категории больных, уменьшить частоту послеоперационных осложнений на 8,5%, частоту развития желчных перитонитов на 9% в период с 2014 по 2016 г. 2. Внедрение миниинвазивных технологий декомпрессии желчевыводящих протоков при механической желтухе опухолевого генеза позволило увеличить число радикальных хирургических вмешательств у данной категории больных на фоне нарастающего количества пациентов со злокачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны

About the authors

A. E Tseimakh

Altai State Medical University of Ministry of Health Russia

Barnaul, 656038, Russian Federation

A. F Lazarev

Altai State Medical University of Ministry of Health Russia; Altai branch of Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin of Ministry of Health Russia

Barnaul, 656038, Russian Federation; Barnaul, 656049, Russian Federation

N. K Bedian

State hospital № 5

Barnaul, 656045, Russian Federation

V. N Teplukhin

State hospital № 5

Barnaul, 656045, Russian Federation

A. N Mitshenko

State hospital № 5

Barnaul, 656045, Russian Federation

Ia. N Shoykhet

Altai State Medical University of Ministry of Health Russia

Barnaul, 656038, Russian Federation

References

Supplementary files