РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Полный текст

Проблема лечения рака прямой кишки (РПК) продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов, хирургов, коло-проктологов. Во многом это обусловлено значительным ростом заболеваемости РПК практически во всех развитых странах, в том числе и в России. В 2008 г. в России РПК занимал 5-е место в структуре онкологической заболеваемости — 4,9% [1]. Выбор оптимальной тактики лечения является одним из наиболее сложных вопросов онкопроктологии. Основным методом лечения больных РПК был и остается хирургический. Предложенная E. Myles в 1908 г. брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки положила начало выполнению радикальных оператив- Для корреспонденции: Сидоров Дмитрий Владимирович — д-р мед. наук, рук. абдоминального отд-ния; 125284, Москва, 2-й Боткинский пр., 3. ных вмешательств и в несколько измененном виде используется в настоящее время [4]. При этом отдаленные результаты данного вида хирургического лечения (ХЛ) оставляют желать лучшего. Частота местных рецидивов, по данным разных авторов, достигает 40%. Другой, не менее важной проблемой является высокая частота развития урогенитальных осложнений. При стандартной резекции прямой кишки у мужчин послеоперационная эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция или оба эти осложнения встречаются в 25—75% наблюдений. Нарушение половой функции у женщин наблюдается в среднем в 25% наблюдений. Послеоперационные осложнения со стороны мочевого пузыря встречаются у 48—80% пациентов [2, 3, 5]. Переход от стандартной, так называемой “ортодоксальной”, хирургии при РПК к методике тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ) позволил значительно снизить частоту местных рецидивов и улучшить функциональные 4 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ результаты лечения. Метод ТМЕ является более прогрессивным и радикальным способом ХЛ рака данной локализации. Качество выполнения ТМЕ является ключевым фактором в профилактике развития местного рецидива РПК. Однако, несмотря на явные преимущества методики ТМЕ, многие исследователи с сожалением отмечают, что пока не удалось добиться повсеместного внедрения ТМЕ в качестве стандартной операции при РПК. Нами проанализированы результаты обследования и лечения 542 больных РПК I—IV стадии в МНИОИ им. П. А. Герцена в период с 1982 по 2010 г. включительно. Мужчин было 261 (48,2%), женщин — 281 (52,8%). Возраст пациентов на момент включения в исследование составил от 21 года до 84 лет, средний возраст — 56,9 ± 11,6 года. Только ХЛ выполнено 300 пациентам, комбинированное лечение (сочетание оперативного вмешательства с различными вариантами лучевой терапии ) — 242 больным. Методика ТМЕ применена у 112 пациентов. Предоперационная лучевая терапия (ПОЛТ) проводилась интенсивно-концентрированным курсом и по схеме динамического фракционирования дозы. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла от 20 до 30 Гр. В группе предоперационной химиолучевой терапии (ПХЛТ) была использована схема динамического фракционирования дозы, а в качестве радиомодификатора — сочетание 5-фторурацила с платиной. При этом в последние годы СОД была повышена до 39,5 Гр. Послеоперационая лучевая терапия проводилась по методике классического фракционирования до СОД, не превышающей 60 Гр. Распределение больных по демографическим показателям представлено в табл. 1. В анализируемых группах преобладали пациенты с РПК II—III стадии (табл. 2). У большинства больных в группе комбинированного лечения опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки — 110 (45,5%), а в группе ХЛ распределение больных в зависимости от локализации опухоли в отделах прямой кишки было примерно одинаковым (табл. 3). Распределение больных в зависимости от схемы ком -бинированного лечения представлено в табл. 4. Группы хирургического и комбинированного лечения были сопоставимы по возрасту, степени диффере-нцировки опухоли и распространенности (стадии) опухолевого процесса (p > 0,05). Следует отметить, что в группу ХЛ было включено большое число больных РПК IV стадии. В группе комбинированного лечения генерализация была диагностирована либо после завершения курса лучевой терапии, либо в процессе интра-операционной ревизии. Статистический анализ данных проведен с помощью программы Statistica 6.0 (rus) и SPSS, версия 17 (США). Сравнительный анализ проведен между группой больных, при лечении которых использовалась так называемая ортодоксальная техника тупого выделения прямой кишки, не предполагающая соблюдение строгих принципов визуализации межфасциальных пространств и элементов вегетативной нервной системы (группа ТМЕ(-)), и группой больных, у которых соблюдались принципы ТМЕ (группа ТМЕ(+)). Непосредственные результаты лечения в группе ТМЕ(-) В группе ТМЕ (-) ХЛ выполнено 121 пациенту с ПОЛТ и 33 пациентам с ПХЛТ. 276 больным была про- Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту Показатель Хирургическое лечение Комбинированное лечение Мужчины 133 (44,3) 128 (52,9) Женщины 167 (56,7) 114 (47,1) Средний возраст, годы 59,5 ± 11,6 56,7 ± 10,9 Примечание. Здесь и в табл. 2: в скобках процент. Таблица 2 Распределение пациентов по стадии заболевания Стадия Хирургическое Комбинированное лечение лечение I 56 (18,7) 35 (14,5) II 111 (37,0) 104 (43,0) III 89 (29,6) 96 (39,6) IV 44 (14,7) 7 (2,9) Всего ... 300 (100) 242 (100) Таблица 3 Локализация РПК в группах в зависимости от расстояния от ануса Расстояние от ануса, см Хирургическое Комбинированное лечение лечение 0—5 88 110 6—10 113 92 > 10 99 40 Всего ... 300 242 Таблица 4 Схемы комбинированного лечения Схема комбинированного лечения Число больных абс. % ПОЛТ + операция 127 ПХЛТ + операция 69 Операция + послеоперационная 46 лучевая терапия 52.5 28.5 19,0 Всего... 242 100 ведена послеоперационная лучевая терапия. Анализируемые группы были статистически сопоставимы по полу, возрасту и распространенности опухолевого процесса. Послеоперационная летальность в группе ХЛ составила 2,3%, в группах с ПОЛТ и ПХЛТ — 3,3 и 3,03% соответственно. Различие показателей не было статистически значимым. Средняя продолжительность операции в группе ХЛ составила 230,3 ± 83,2 мин и была больше по сравнению с таковой в группе ПОЛТ — 163,6 ± 40,7 мин (р < 0,05), что может быть обусловлено большим числом циторе-дуктивных вмешательств у пациентов при IV стадии заболевания, которые практически не попадали в группу комбинированного лечения. Средняя продолжительность операции в группе ПХЛТ составила 230,3 ± 77,8 мин и сопоставима с таковой в группе ХЛ, что может быть связано как с малочисленностью группы, так и с определенными техническими сложностями, возникающими с увеличением дозы лучевой терапии и интервалом времени до операции. 5 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2012 В анализируемых группах не выявлено статистически достоверных различий по среднему объему ин-траоперационной кровопотери (р = 0,098), которая в группе ХЛ составила 1332,1 ± 1322,3 мл, а в группах ПОЛТ и ПХЛТ — соответственно 1132,3 ± 729,1 и 1550,0 ± 966,6 мл. Что касается частоты развития ранних послеоперационных осложнений и их тяжести, то статистически значимых различий между группами не выявлено (χ2 = 4,69, р = 0,096). Частота гнойно-воспалительных, урологических и прочих осложнений в группе ХЛ составила 60,7, 41,8 и 11,6%, аналогичные показатели в группах ПОЛТ и ПХЛТ были равны соответственно 76,1, 40,5, 9,5% и 64,7, 47,1 и 12,1%. Отмечено некоторое увеличение частоты нагноения и вялого заживления промежностной раны в группах комбинированного лечения: 9,02% в группе хЛ, 19,05 и 29,4% в группах ПОЛТ и ПХЛТ соответственно, а также высокая частота атоний мочевого пузыря, составляющая 19,7, 23,8 и 23,5% соответственно. Непосредственные результаты лечения в группе ТМЕ(+) В группе ТМЕ(+) при мобилизации прямой кишки строго соблюдались принципы ТМЕ. В группу ХЛ вошло 70 пациентов, в группу комбинированного лечения с ПХЛТ — 42 пациента. Анализируемые группы были статистически сопоставимы по полу, возрасту и распространенности опухолевого процесса. Послеоперационная летальность отмечена только в группе комбинированного лечения и составила 2,4% (смерть единственной пациентки после массивного ин-траоперационного кровотечения). Средняя продолжительность операции в группах хирургического и комбинированного лечения была практически одинаковой — 281,1 ± 70,4 и 284,04 ± 64,9 мин соответственно. Не выявлено статистически значимых различий и в объемах интраоперационной кровопотери, которые составили 873,9 ± 701,6 и 951,8 ± 1583,5 мл соответственно (р > 0,05). Частота ранних послеоперационных осложнений в группе ХЛ составила 25,7%, в группе с ПХЛТ — 21,4% (χ2 = 1,61, р = 0,203). В структуре гнойно-воспалительных осложнений группы ХЛ отмечено увеличение частоты несостоятельности колоректальных анастомозов после низких передних резекций — 16,6%, что может быть обусловлено малочисленностью данной группы пациентов и особенностями освоения техники мезоректумэкто-мии на начальных этапах исследования. Непосредственные результаты лечения в группах ТМЕ(-) и ТМЕ(+) Наибольший практический интерес представляет сравнение непосредственных результатов лечения пациентов в зависимости от статуса ТМЕ. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в группе больных ТМЕ(-) была 211,4 ± 79,1 мин, интерквартильный размах 152—242 мин. В группе пациентов ТМЕ(+) данный показатель был несколько выше и составил 282,2 ± 67,9 мин (р < 0,05). При сравнении двух групп по объему интраопераци-онной кровопотери выявлено статистически значимое различие (р < 0,05). Медиана этого показателя в группе ТМЕ(-) составила 1200 мл, в группе ТМЕ(+) — 600 мл, т. е. в 2 раза меньше. Частота ранних послеоперационных осложнений в группе ТМЕ(-) составила 43,3%. В группе больных с соблюдением принципов ТМЕ осложнения развивались значительно реже и отмечены у 24,1% больных (χ2 = 15,31; р = 0,0009). Отдаленные результаты лечения больных РПК группы ТМЕ(-) Прослежена судьба 320 (76,7%) пациентов в сроки от 3 до 341 мес. Медиана наблюдения — 53 мес, интерк-вартильный размах — 21—130 мес. Местный рецидив РПК был диагностирован у 54 больных, что составило 18,5%. При этом в течение первых 3 лет наблюдения местный рецидив развился у 79,2% больных. Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий по частоте развития местного рецидива между группами ХЛ и комбинированного лечения с использованием ПОЛТ (p = 0,485). Аналогичные результаты получены при сравнении группы ХЛ и групп с ПХЛТ (p = 0,87) и послеоперационной лучевой терапией (ПЛТ) (p = 0,09) (рис. 1). Что касается частоты развития местного рецидива РПК, то между группой ХЛ и группой комбинированного лечения также не выявлено статистически значимых различий (р = 0,368). Общая 5-летняя выживаемость в группе ТМЕ(-) составила 64,7% (95% ДИ 58,1—69,5). В группе ХЛ общая выживаемость составила 68,7% (95% ДИ 59,1—74,7), в группе комбинированного лечения — 60,6% (95% ДИ 52.2—68,9) (р > 0,05). При этом общая 5-летняя выживаемость в подгруппе с ПОЛТ составила 65,5% (95% ДИ 55.3—75,7), с ПХЛТ — 48,1% (95% ДИ 27,9—68,2), а в подгруппе с послеоперационной лучевой терапией — 51,7% (95% ДИ 28,9—74,6). При сравнении кривых общей 5-летней выживаемости не выявлено статистически значимых различий между подгруппами комбинированного лечения (χ2 = 5,18; р = 0,075 > 0,05). Отдаленные результаты лечения больных РПК группы ТМЕ(+) Медиана наблюдения в данной группе составила 19 мес (от 3 до 47 мес). В послеоперационном периоде умерла одна пациентка. Дальнейшему анализу было подвергнуто 111 пациентов. Местный рецидив РПК в группе ТМЕ(+) был диагностирован в 4 (3,6%) наблюдениях. Среди пациентов, перенесших потенциально радикальное оперативное вмешательство (исключена IV стадия заболевания), частота местного рецидива составила 4,4%. В группе ХЛ местный рецидив развился у 1 (1,72%) больного, в группе комбинированного лечения — у 3 (5,7%) пациентов (р = 0,347). Большая частота местных рецидивов в группе комбинированного лечения связана с двумя рецидивами, возникшими в группе с послеопе- 30 -, ХЛ ПОЛТ ПОХЛТ ПЛТ Рис. 1. Частота местных рецидивов РПК в группе ТМЕ(-). 6 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 1-, 0,8- 0,6- 0,4m s I- œ 2 0,2 ί 0- ЛТ+ТМЕ TME 10 20 30 40 50 Время после операции, мес Рис. 2. Трехлетняя опухолево-специфическая выживаемость в группах ТМЕ(+) и ЛТ + ТМЕ(+). 0,30-, 0,25- I 0,20- Q. )S É 0,154 I о,ιοί 0,050- ТМЕ- +· ТМЕ+ мм 12 24 Время после операции, мес 36 Рис. 3. Риск развития местного рецидива в первые 3 года в группах ТМЕ(-) и ТМЕ(+) (p = 0,040). рационной лучевой терапией. Однако различия статистически незначимы. Общая 3-летняя выживаемость в группе пациентов с ТМЕ составила 75,1% (95% ДИ 64,9—85,3), 3-летняя опухолево-специфическая выживаемость в группе ТМЕ(+) — 78,2% (95% ДИ 59,4—86,7). При этом в группе ХЛ 3-летняя опухолево-специфическая выживаемость составила 74,6% (95% ДИ 60,9—88,3), а в группе комбинированного лечения — 65,9% (95% ДИ 34,8—97,2; р = 0,162; рис. 2). Проведенный анализ показал, что вид проведенного лечения, уровень расположения опухоли в прямой кишке и тип оперативного вмешательства не оказали статистически значимого влияния на 3-летнюю опухолевоспецифическую выживаемость. Сравнение отдаленных результатов лечения РПК в группах ТМЕ(-) и ТМЕ(+) На сегодняшний день мы располагаем только 3-летними данными по группе ТМЕ(+), поэтому сравнение отдаленных результатов лечения было проведено с учетом этого периода времени по обеим группам (табл. 5). При анализе полученных результатов выявлено значительное уменьшение частоты местного рецидива в группе пациентов с мезоректумэктомией — 3,6% по сравнению с группой больных без мезоректумэк-томии — 10,8% в течение первых 3 лет наблюдения (р = 0,017). Среди пациентов, перенесших потенциально радикальные оперативные вмешательства, местный Т аблица 5 Сравнительный анализ 3-летних результатов лечения больных РПК (в %) в группах ТМЕ(+) и ТМЕ(-) Отдаленные результаты лечения ТМЕ(-) ТМЕ(+) p Местный рецидив 10,8 3,6 0,017 Местный рецидив (R0) 14,0 4,4 0,033 Общий рецидив 20,9 13,5 0,104 Общий рецидив (R0) 21,8 9,9 0,012 Опухолево-специфическая 74,5 73,1 выживаемость рецидив в группах ТМЕ(+) и ТМЕ(-) был диагностирован у 4,4 и 14% соответственно (р = 0,033). Риск развития местного рецидива в первые 3 года после оперативного вмешательства статистически достоверно был выше в группе ТМЕ(-) (рис. 3). У пациентов группы ТМЕ(+), которым были выполнены потенциально радикальные операции, общая 3-летняя выживаемость несколько выше и составила 85,9% (95% ДИ 76,6—95,1) по сравнению с группой ТМЕ(-), в которой данный показатель составил 67,4% (95% Ди 61,7—73,1; р = 0,181). Опухолево-специфическая выживаемость в этих группах была равна 89,1% (95% ДИ 80,3—97,9) и 77% (95% ДИ 71,9—82,1) соответственно (р = 0,116). Выводы 1. Предоперационная лучевая или химиолучевая терапия не влияет на объем интраоперационной кро-вопотери, число и тяжесть ранних послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность. 2. Использование методики ТМЕ незначительно увеличивает длительность оперативного вмешательства, но позволяет существенно снизить объем интраоперацион-ной кровопотери, частоту развития ранних послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты лечения больных раком прямой кишки. 3. Применение методики ТМЕ позволяет значительно снизить частоту местного и общего рецидива по сравнению с ортодоксальным способом мобилизации прямой кишки и улучшить результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки.

Об авторах

В. И. Чиссов

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Г. А. Франк

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Дмитрий Владимирович Сидоров

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

д-р мед. наук, рук. абдоминального отд-ния

О. А. Майновская

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

А. А. Троицкий

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

М. В. Ложкин

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Н. А. Гришин

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Л. О. Петров

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Список литературы

Дополнительные файлы