ВЛИЯНИЕ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

Полный текст

Рак шейки матки (РШМ) по распространенности занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы. Ежегодно в России регистрируются более 12 тыс. новых случаев РШМ [11]. Для корреспонденции: Коломиец Лариса Александровна — д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния гинекологии; e-mail: info@ oncology.tomsk.ru Чуруксаева Ольга Николаевна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния гинекологии; 634050, Томск, пер. Кооперативный, 5. Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных со злокачественными опухолями репродуктивной системы, результаты нельзя считать удовлетворительными, поскольку отдаленные последствия радикальных расширенных операций и длительного облучения приводят к утрате качественных характеристик жизни (физических, психологических и социальных) с возможной инвалидизацией женщин. Очевидно, что лечение больных РШМ сопряжено с длительным восстановительным периодом, а в ряде случаев с различными видами осложнений. После перенесенного комбинированного лечения у онкогинекологических больных часто отмечаются симптомы «выпадения» функции 22 ОПЫТ РАБОТЫ яичников: вегетососудистые и нейроэндокринные нарушения, приводящие к социальной и психологической дезадаптации этих больных. Частота и выраженность этих нарушений зависят от объема и характера проведенного лечения, возраста больной. Данные об отдаленной эффективности лучевого, хирургического и комбинированного лечения чаще всего основываются на анализе частоты осложнений и уровня смертности. Однако эти объективные критерии оценки здоровья и результатов лечения не всегда дают возможность всесторонне оценить субъективное состояние здоровья человека. Именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия — качества жизни. Цель терапии опухолевого процесса в настоящее время — сохранение жизни и ее качества [15]. Оценка качества жизни — современный метод исследования, позволяющий выявлять даже незначительные изменения в любых сферах жизнедеятельности человека с целью всестороннего определения эффективности лечения. Исследование качества жизни поднимает вопрос не только о том, сколько лет прожила пациентка, но и как она их прожила. Главная цель всей системы медицинской помощи в онкологии — это восстановление и/или сохранение качества жизни. Многофункциональная оценка качества жизни затрагивает разные сферы деятельности человека: функциональную, физиологическую, психологическую, социальную, духовную, сексуальную. Качество жизни является одним из важных критериев оценки эффективности проводимого лечения в онкологии наряду с традиционными клиническими показателями: непосредственной эффективностью лечения и выживаемостью [5, 12]. На конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1999 г. было определено, что качество жизни является вторым по значимости после выживаемости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии и более важным, чем первичный опухолевый ответ. Изучение качества жизни позволяет оценить не только эффективность лечения, но и жизнь пациента на разных стадиях болезни [10]. Новый подход к оценке состояния пациента через понятие «качество жизни» характеризуется системностью, комплексностью изучения. Цель исследования — изучение качества жизни больных местно-распространенным РШМ, получивших химиолучевое лечение. Проведено изучение качества жизни у 57 больных местнораспространенным РШМ IIB—IIIB стадии в возрасте от 24 до 77 лет, проходивших лечение в гинекологическом отделении НИИ онкологии СО РАМН с 2004 по 2009 г. Средний возраст больных составил 40,3 ± 1,5 года. У всех больных морфологически был подтвержден плоскоклеточный РШМ. Было сформировано 2 группы больных. Основную группу составили 30 больных РШМ, получавшие химиолучевое лечение. Стадия IIB диагностирована у 55% пациенток, IIIA, B — у 45%. Низкодифференцированный РШМ был у 58% больных, умереннодифференцированный — у 42%. Опухоли высокой степени дифференцировки не встречались. В 42% случаев была выявлена экзофитная форма роста, в 25% — эндофитная, в 16,5% случаев — смешанная форма роста и в 16,5% случаев — язвенно-инфильтративная. Химиолучевое лечение предусматривало 2 курса предлучевой химиотерапии с перерывом 14 дней по схеме: цисплатин в дозе 75 мг/м2 в 1 день и гемцитабин в дозе 1250 мг/м2 в 1-й и 8-й дни с последующей лучевой терапией по радикальной программе — дистанционная γ-терапия на область малого таза и зону регионарного лимфооттока в стандартном режиме фракционирования, разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 46—48 Гр, внутриполостная лучевая терапия в РОД 5 Гр до СОД 50 Гр. СОД в т.А составила 70—90 Гр, в т.В — 50—58 Гр [2, 3]. Группу контроля составили 27 больных местно-распространенным РШМ IIB—IIIB стадии, получившие сочетанную лучевую терапию по радикальной программе [7, 9]. Среди пациенток данной группы IIB стадия выявлена в 50% случаев. Язвенно-инфильтративная форма роста опухоли на блюдалась в 42% случаев, экзофитная — в 50%, смешанная — в 8% случаев. В 83% случаев установлена умеренная дифферен-цировка опухоли шейки матки, в 17% низкодифференцированная, высокодифференцированный рак не выявлен ни в одном случае. У 19 больных диагностирован плоскоклеточный РШМ, у 1 — железисто-плоскоклеточный гистотип. До начала лечения всем пациенткам проводили общепринятое комплексное обследование, включающее УЗИ, компьютерную томографию органов малого таза и брюшной полости, ректороманоскопию, цистоскопию. Осложнения химиотерапевтического лечения оценивали по шкале токсичности — критерии СТС NCIC [6]. Лучевые реакции оценивались по шкале оценки лучевых повреждений RTOG/ EORTIC (1995) [7]. Для оценки качества жизни использовали анкеты-опросники европейской программы для исследования и лечения рака по специальному модулю онкогинекологии — EORTC QLQ-OV 28 и EORTC QLQ-OV 30. Оценку качества жизни проводилась у первичных больных до начала лечения, после его завершения и в последующем мониторинг осуществляли через 3, 6, 12 и 24 мес. До начала лечения у пациенток обеих групп преобладали жалобы, характерные для местно-распространенного РШМ: болевой синдром различной степени тяжести — в 75% случаев, нарушение работы кишечника — в 25%, частое и болезненное мочеиспускание — в 20%, слабость — в 85% случаев. Психоэмоциональные расстройства в виде раздражительности, подавленного состояния, беспокойства, напряженности (данные жалобы больные расценивали как существенные и очень существенные) отмечались у 65% пациенток. Все больные до начала лечения указывали на отсутствие интереса к сексуальным отношениям. Данное состояние было обусловлено психологическим кризисом, возникающим у больных в ответ на известие о настоящем диагнозе и необходимости сложного и длительного лечения. При оценке с помощью симптоматических шкал выявлено, что у больных основной группы преобладали такие симптомы, как выраженная слабость, утомление (71 балл), нарушение сна (60 баллов). Тошнота и рвота у этих больных были не выражены (14 баллов). Известно, что ведущим симптомом у больных с распространенными формами рака является слабость, которую испытывает около 95% больных. Другими часто встречающимися симптомами являются нарушение сна, боль, дистресс и чувство печали: их испытывают 2/3 больных. Более половины больных отмечают от 1 до 4 симптомов, выраженностью более 5 баллов. 22% больных испытывают одновременно 5 симптомов и более той же выраженности [4]. Сравнительная оценка показателей функциональных шкал выявила, что у исследуемых пациенток отмечались низкие уровни социального (37 баллов), ролевого (43 балла), физического (25 баллов), эмоционального (42 балла), когнитивного (50 баллов) функционирования. В контрольной группе жалобы больных и показатели функциональных шкал достоверно не отличались от основной группы. Низкие уровни физического, эмоционального и социального функционирования у онкогинекологических больных на догоспитальном этапе отмечают и другие авторы [8]. Общий статус здоровья до начала лечения в основной группе составил 56,8 балла, в контрольной — 55,1 балла (см. рисунок, а). В настоящее время доказано, что когнитивная функция у онкологических больных может меняться как до лечения, так и в процессе лечения, и это может отражаться на течении процесса. По данным ряда авторов [13, 14, 19], ослабление когнитивной функции ассоциировано с наличием целого ряда гормонально-метаболических факторов риска возникновения основных неинфекционных заболеваний, включая и онкологические заболевания. На когнитивные способности оказывают влияние психогенные факторы. Диагноз или подозрение на онкологическое заболевание провоцирует страх, тревогу, беспокойство, что приводит к нарушению механизмов компенсации и декомпенсации. Установлено, что психическое потрясение, испытываемое онкологическим больным, имеет затяжной характер во времени и не снижается в течение как минимум 15 нед [1]. Отмечено, что когнитивные способности снижаются у больных, которые получают химиотерапевтическое лечение. По итогам 5 проведенных исследований отмечено неблагоприятное влияние химиотера- 23 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2012 пии на когнитивную функцию [16]. Познавательная дисфункция в результате химиотерапии может иметь транзиторныи характер [17]. Ухудшение познавательной функции может быть результатом снижения уровня репродуктивных гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона, которое происходит на фоне приема химиотерапии у больных с ранее сохраненной менструальноовариальной функцией [18]. На показатели качества жизни существенное влияние оказывает выраженность симптомов заболевания. Оценка динамики клинической симптоматики у больных после курсов предлуче-вой химиотерапии показала, что в основной группе наблюдалось достоверное уменьшение частоты жалоб на кровянистые выделения с 93 до 62%, болевой синдром купировался у 1/3 пациенток, в 2 раза меньше стали жаловаться на дизурию и лимфорею. Основными осложнениями после химиотерапевтического лечения были интоксикационный синдром (17% больных), токсический гепатит (17%), лейкопения I—II степени (33%). Сравнительный анализ качества жизни больных обеих групп после завершения лечения показал, что у больных основной группы отмечалась более выраженная динамика снижения выраженности таких симптомов, как бессонница, слабость, утомляемость. По завершении химиолучевого лечения показатели функциональных шкал улучшились: ролевое функционирование — 50 баллов, эмоциональное — 48 баллов, наилучшая динамика наблюдалась по шкале социального функционирования — 60 -, 50 -40 30 -20 -10 0 56,8 55,1 37 35 43 38 42 42 67 .у\Ое к**® «SP Λ iff***" iff Основная группа Контрольная группа Качество жизни (в баллах) больных местно-распространенным РШМ до лечения (а), после лечения (б) и спустя 2 года после лечения (в). * p < 0,05 по сравнению с контрольной группой. 57 баллов. При оценке симптоматических шкал отмечено, что у больных, получивших предлучевую химиотерапию, стали менее выраженными такие симптомы, как утомление (60 баллов), бессонница (53 балла), но усилились жалобы на тошноту и рвоту, запоры, диарею (67 баллов), что связано с введением цитостати-ков. Общий статус здоровья вырос до 61,7 балла. Наблюдалась более выраженная тенденция к улучшению показателей функциональных шкал, что способствовало достоверному повышению общего статуса здоровья по сравнению с контрольной группой (см. рисунок, б). Отдаленные результаты химиолучевого лечения оценивали по показателям безрецидивной и общей выживаемости. Сравнительный анализ общей выживаемости по методу Каплана—Майера выявил достоверное увеличение показателей выживаемости в первой группе. Общая 2-летняя выживаемость в основной группе составила 86%, в контрольной — 52% (р < 0,05), безрецидивная 2-летняя выживаемость — 72 и 44% соответственно (р < 0,05). В основной группе в 28% случаев в течение первых двух лет наблюдалось прогрессирование процесса. В 1 (4%) случае наблюдался продолженный рост после завершения лечения через 4 мес. Локорегионарный рецидив (поражение парааортальных и подвздошных лимфатических узлов, объемное образование малого таза) возник у 6 (24%) больных и наблюдался в сроки от 7 до 18 мес. B контрольной группе после проведенной сочетанной лучевой терапии заболевание прогрессировало в 40% случаев. Продолженный рост в течение первых 2 мес наблюдался у 2 (10%) больных, у 1 (5%) больной наблюдалась генерализация процесса в виде метастатического поражения легких, лимфатических узлов средостения и подмышечных. У 5 (25%) больных в сроки от 4 до 12 мес выявлялись локорегионарные рецидивы (поражение тела матки, параметрия, метастазы в подвздошных и пара-аортальных лимфатических узлах). Сравнительный анализ качества жизни пациенток через 3 и 6 мес после лечения показал, что существенного роста показателей функциональных шкал и общего статуса здоровья в обеих группах не наблюдалось, что связано, вероятнее всего, с осложнениями после лучевой терапии. Так, в группе больных, получивших химиолучевой лечение, общий статус здоровья через 6 мес составил 67 баллов, в группе больных с сочетанной лучевой терапией — 62 балла. Основными осложнениями, развившимися после лучевого лечения, были лейкопения I—II степени (40% в основной группе и 53,5% в контрольной), цистит (40 и 42,8% соответственно), лучевой эпителиит (33 и 35,7%). Одинаково часто у каждой 10-й больной в обеих группах встречались такие осложнения, как энтероколит и анемия. Среди больных, получивших сочетанную лучевую терапию, в 7,1% случаев регистрировали такое осложнение, как язва стенки влагалища. В дальнейшем через 2 года после лечения наблюдался рост показателей качества жизни в обеих группах по всем функциональным шкалам (см. рисунок, в). Несмотря на то что рост показателей отмечен в обеих группах больных, более высокие показатели качества жизни отмечаются среди больных, получивших химиолучевое лечение, что, по-видимому, связано с достижением лучшего эффекта от проведенного лечения. Таким образом, результаты исследования показали, что контроль симптомов и улучшение качества жизни являются важнейшими задачами противоопухолевого лечения онкогине-кологических больных. Применение химиолучевого лечения с использованием предлучевой химиотерапии у больных местнораспространенным РШМ позволяет повысить качество жизни такого тяжелого контингента больных, что подтверждается субъективной оценкой самих больных и отдаленными результатами лечения.

Об авторах

О. Н. Чуруксаева

Научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН

Лариса Александровна Коломиец

Научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН

Email: info@oncology.tomsk.ru
д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы