Влияние экспрессии HER2-Neu в первичной опухоли на эффективность адъювантной полихимиотерапии у больных с I—II стадией немелкоклеточного рака легкого

Полный текст

С 1985 г. и по настоящее время рак легкого зани- мает 1-е место в структуре заболеваемости и смертно- сти населения от злокачественных новообразований (ЗН). Ежегодно в мире диагностируется более 1,5 млн новых случаев рака легкого (12% от всех впервые выявленных ЗН), из них 1,1 млн у мужчин и 440 тыс. у женщин [1, 2]. Пятилетняя выживаемость больных с немелкокле- точным раком легкого (НМКРЛ) остается низкой и со- ставляет от 5 до 15% [2—4]. Следует также отметить, что пятилетняя выживаемость больных с IА стадией НМКРЛ после хирургического лечения составляет 60—80%, при IB стадии — 47—61%. При IIА стадии соответствующий показатель составляет 39%, при IIВ 30—32,9% [5—7]. Прогрессирование заболевания связано с наличием микрометастазов уже на момент выполнения операции, в связи с чем необходимо ис- пользование адъювантной полихимиотерапии (АПХТ) на основе препаратов платины для улучшения выжива- емости больных с НМКРЛ. Однако эффективность АПХТ у больных с ранни- ми стадиями НМКРЛ продолжает дискутироваться. Ряд исследований не выявили улучшения выживаемости у больных после проведения АПХТ. По данным других авторов, АПХТ эффективна у больных со II и IIIA ста- диями НМКРЛ [8—10]. Возможно, различие получаемых данных обу- словлено разнородностью пациентов, участвующих в исследованиях. Сегодня известно, что больные НМКРЛ — это гетерогенная группа даже в пределах одной стадии, что связано с молекулярными особен- ностями опухоли [11, 12]. Для выделения подгрупп возможно использование молекулярных маркеров. В связи с этим целью нашего исследования было изуче- ние эффективности АПХТ у больных с ранними ста- диями НМКРЛ в зависимости от экспрессии HER2- Neu в первичной опухоли. Материал и методы В исследование включены 254 больных с I—II ста- дией НМКРЛ, которые проходили лечение в отделе- нии торакальной хирургии Запорожского областного Для корреспонденции: Колесник Алексей Петрович — канд. мед. наук, доц. каф. онкологии; 69035, Украина, г. Запорожье, пр. Маяковского, д. 26, e-mail: kap_kan@mail.ru. клинического онкологического диспансера. Средний возраст пациентов составил 60,7 года (95% ДИ 59,7— 61,7). Всем пациентам проведено хирургическое ле- чение в объеме лобэктомии или пульмонэктомии. АПХТ проведена 52 больным с I стадией НМКРЛ и 49 пациентам со II стадией заболевания. Проведение АПХТ у больных с I стадией НМКРЛ не является стандартом лечения, в связи с чем после объяснения всех возможных позитивных и негативных эффектов АПХТ 119 больных отказались от предложенной до- полнительной терапии. Часть пациентов со II стадией (n=34) не получила АПХТ из-за сопутствующей па- тологии либо отказа от данного вида лечения. АПХТ включала 3 курса платиносодержащей химиотера- пии (цисплатин 80 мг/м2 1 день, этопозид 120 мг/м2 с 1-го по 3-й день, интервал между курсами 21 день). Химиотерапевтическое лечение начинали в течение 21 дня после операции. У 243 пациентов выполнено иммуногистохимическое исследование удаленной опухоли с целью определения экспрессии HER2-Neu. Для иммуногистохимического (ИГХ) исследования препарат фиксировали в забуференном 10% формалине и заливали в парафин. На прецизионном ротационном микротоме НМ 3600 ("MI- CROM Laborgeräte GmbH", Германия) изготавливали серийные срезы толщиной 3 мкм, которые помещали на адгезивные предметные стекла „Super Frost Plus" ("Menzel Glaser", Германия). После депарафинизации и регидратации срезов проводили высокотемпературную (рН 9,0) демаскировку антигенов путем нагревания на водяной бане в трис-ЭДТА-буфере и ингибирование эндогенной пероксидазы путем инкубации в течение 10 мин в 3% растворе перекиси водорода. После 30-минутной инкубации с первичными антителами проводилась их визуализация с помощью системы детекции EnVision+ FLEX с хромогеном DAB+ ("DAKO", США). После проявления результатов ИГХ-реакции срезы докрашивали гематоксилином Майера и заключали в бальзам. Этапы обработки материала, а также протоколы ИГХисследования детально изложены в соответствующих руководствах [13, 14], особенности проведения ИГХокраски для выявления тех или иных антигенов подробно описаны в инструкциях фирмы-изготовителя соответствующих антител. ИГХ-исследования проводили в парафиновых срезах опухоли легкого с использованием моноклонального антитела: Rb a-Hu c-erbB-2 про- 31 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2013 Рис. 1. Низкий уровень экспрессии HER2-Neu. Рис. 2. Высокий уровень экспрессии HER2-Neu. тив рецептора человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2-Neu) ("Diagnostic BioSystems", США) и системы визуализации EnVision+ FLEX ("DAKO", США) в соответствии с фирменными рекомендациями по их использованию. Результаты ИГХ-реакции оцени- вали полуколичественным методом с помощью микро- скопа Axioplan 2 ("Carl Zeiss", Германия). Мембранную экспрессию рецепторов HER2-Neu оценивали в плю- сах: 6—10% (+), 10—50% (++), более 50% (+++) по- зитивных клеток опухоли, отсутствие экспрессии или менее 5% иммунопозитивных опухолевых клеток (—), однако всегда учитывали характер и особенности имму- ноокрашивания клеток. Для оценки связи между экспрессией рецепторов HER2-Neu и другими критериями использовался крите- рий χ2 с коррекцией Фишера и тест Спирмена. Выжи- Т а б лица 1 Характеристика пациентов в зависимости от уровня экспрессии HER2-Neu Характеристика Экспрессия HER2-Neu р Характеристика отсутствие экспрессии гиперэк- спрессия (+,++,+++) р Возраст, годы: <59 81 31 60—74 89 37 0,82 75—89 3 2 Пол: мужчины 145 53 ваемость оценивалась с использованием функции Ka- plan—Meier. Разницу в выживаемости отдельных групп оценивали с помощью log-rank-критерия. Средний пе- риод наблюдения составил 24,9 мес. Для контроля за вы- живаемостью пациентов использовали метод прямого контакта с пациентом, общение с районным онкологом, а также данные областного канцер-регистра. Уровень значимости определен как p <0,05. женщины 28 13 Гистология: неплоскоклеточный рак 71 30 плоскоклеточный рак 102 40 Дифференцировка опухоли: G1 36 22 0,65 0,79 Результаты и обсуждение При оценке уровня экспрессии HER2-Neu в первич- ной опухоли больных с ранними стадиями НМКРЛ нами отмечено, что гиперэкспрессия маркера выявляется у 70 (28,8%) пациентов, а отсутствие экспрессии — у 173 (71,2%) больных. На рис. 1 представлен микропрепарат пациента с низкой экспрессией HER2-Neu, на рис. 2 — с высокой экспрессией HER2-Neu. G2 93 31 0,19 G3 43 17 pT T1 25 7 T2 141 62 0,35 T3 7 1 Как видно из представленой таблицы, уровень экс- прессии HER2-Neu не связан с полом, возрастом, лока- лизацией, гистологической формой и морфологической дифференцировкой опухоли, критерием Т. Отмечается, что у больных с N1 и соответственно II стадией НМКРЛ чаще встречается гиперэкспрессия HER2-Neu (р=0,0001 и р=0,001 соответственно). Так как больным со II ста- дией НМКРЛ чаще проводится АПХТ, соответственно в этой группе также оказалось больше больных с гиперэк- спрессией HER2-Neu. pN N0 136 38 N1 37 32 Стадия: I 129 37 II 44 33 Локализация опухоли: 0 0,001 Для оценки прогностической роли экспрессии HER2-Neu у больных с ранними стадиями НМКРЛ нами проведен анализ выживаемости с помощью функ- ции Kaplan—Meier. Как видно на рис. 3, у больных с низкой экспрессией маркера медиана выживаемости не периферический рак 110 39 0,25 центральний рак 63 31 АПХТ 58 30 0,001 Без АПХТ 115 40 32 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рис. 3. Выживаемость больных в зависимости от экспрессии HER2-Neu. Рис. 5. Выживаемость больных с IБ стадией НМКРЛ с низкой экспрессией HER2-Neu. достигнута, а у пациентов в гиперэкспрессией HER2- Neu данный показатель составил 18,8%. Разница в вы- живаемости больных с отсутствием экспрессии и ги- перэкспрессией HER2-Neu статистически достоверна (p <0,0001). Следующим этапом нашего исследования было изучение влияния АПХТ на выживаемость больных с ранними стадиями НМКРЛ. На рис. 4 представле- на выживаемость больных с І, II стадиями в зависи- мости от проведения АПХТ. Выживаемость больных I стадии без АПХТ составляет 48,8±2,4 мес (95% ДИ; 44,1—53,6). При II стадии — 38,2±3,5 (95% ДИ 31,3— 45,1). Разница статистически достоверна (р = 0,003). У больных, которым проводилась АПХТ, выживаемость составила: при I стадии 47,3±3,7 мес (95% ДИ 39,9—54,5), при II стадии — 42,0 ± 3,3 мес (95% ДИ 35,6—48,4). Разница в выживаемости статистически незначима (р = 0,31). Таким образом, проведение АПХТ у больных с ранними стадиями НМКРЛ позволяет улучшить выживаемость некоторых пациентов. Для выделения этой группы больных нами использован маркер HER2-Neu. Оценена выживаемость больных с отсутствием экспрессии HER2-Neu, которым проводилась либо не про- Рис. 4. Выживаемость больных с ранними стадиями НМКРЛ в зависимости от проведения АПХТ. водилась АПХТ, а также выживаемость больных с ги- перэкспрессией HER2-Neu при I и II стадиях НМКРЛ (рис. 5, 6). Как видно из рис. 5, отмечается улучшение выживаемости больных с ІБ стадией НМКРЛ, у которых отсутствует экспрессия HER2-Neu, после проведения АПХТ (р = 0,05). Проведение анализа выживаемости у больных с ІА стадией не представляется возможным в связи в недостаточным количеством цензурированных случаев. При IIА стадии (см. рис. 6.) также отмечается статистически значимое улучшение выживаемости у больных с низкой экспрессией HER2-Neu после прове- дения АПХТ (р = 0,04). Как видно из рис. 7, при IIБ стадии НМКРЛ отмеча- ется еще более выраженный позитивный эффект АПХТ у больных с низкой экспрессией HER2-Neu, что прояв- ляется в улучшении выживаемости больных, которым проведен данный вид лечения. В то же время не выявлено различия выживаемости в зависимости от проведенного АПХТ у больных с гипе- рэкспрессией HER2-Neu (р = 0,87). Это говорит о том, что высокий уровень экспрессии HER2-Neu может быть косвенным признаком химиорезистентности опухоли у больных (рис. 8). Рис. 6. Выживаемость больных IIА стадии НМКРЛ с низкой экспрессией HER2-Neu в зависимости от проведения АПХТ. 33 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2013 Рис. 7. Выживаемость больных НМКРЛ IIБ стадии с низкой экспрессией HER2-Neu в зависимости от проведения АПХТ. В настоящее время проведение АПХТ является дискутабельным вопросом, особенно у больных с ран- ними стадиями НМКРЛ. Однако ряд авторов считают, что для получения большей выгоды от АПХТ необхо- димо выделить группу пациентов, у которых данный вид лечения будет максимально эффективным. Для ин- дивидуализации назначения АПХТ возможно использо- вание молекулярных маркеров. В изученной литературе отмечаются единичные работы, касающиеся опреде- ления предиктивной роли различных молекулярных и генетических маркеров у больных с ранними стадиями НМКРЛ, однако указывается на необходимость продол- жения проведения исследований в данном направлении [11, 12, 15, 16]. A. Onn и соавт. [17] указывают, что у 18% боль- ных выявляется гиперэкспрессия HER2-Neu. О.А. Суховерша [18] в своем исследовании у больных с ІІІА стадией НМКРЛ указывает на гиперэкспрессию HER2-Neu в 30,7±5,3% случаев. В нашем исследова- нии гиперэкспрессия HER2-Neu определена у 28,8% больных с ранними стадиями НМКРЛ. Таким образом, гиперэкспрессия HER2-Neu может варьировать от 18 до 30,7%. Разница в количестве больных с гиперэк- спрессией маркера у различных авторов, вероятно, об- условлена различными характеристиками пациентов, включенных в исследование, в связи с этим необходи- мо конкретизировать в будущих исследованиях, для ка- кой группы больных характерен тот или иной уровень экспрессии маркера. При анализе связи экспрессии HER2-Neu с кли- нико-морфологическими характеристиками больных нами не выявлено значимых корреляций. В то же вре- мя ряд авторов указывают на наличие таких связей. Так, О.А. Суховерша [18] указывает, что экспрессия HER2-Neu чаще отмечается у больных женского пола в сравнении с мужчинами (60,0 ± 15,5 и 26,2±5,4%), а также у тех, кто никогда не курил в сравнении с курильщиками (47,1 ± 12,1 и 25,9 ± 5,8%). Автор не отмечает взаимосвязи экспрессии маркера с гисто- типом опухоли (р = 0,93), ее дифференцировкой (р = 0,87), Т- и N-статусом (p > 0,9) [18]. По данным J. Moldvay и соавт. [19], отмечается более частая экспрессия HER2-Neu у больных с плоскоклеточной формой злокачественного новообразования (30% случаев), в то время как у больных с аденокарцино- Рис. 8. Выживаемость больных НМКРЛ IБ—IIБ стадии с гиперэкспрессией HER2-Neu в зависимости от проведения АПХТ. мой данный показатель составил 19%. Нами выявле- на связь между уровнем экспрессии HER2-Neu и кри- териями N, а также стадией заболевания. У больных с наличием метастатического поражения лимфатиче- ских узлов корня легкого и соответственно II стадией НМКРЛ чаще определялась гиперэкспрессия HER2- Neu. Такие же противоречивые данные имеются и о про- гностическом значении экспрессии HER2-Neu. Так, J. Moldvay и соавт. [19] указывают, что экспрессия HER2-Neu у больных НМКРЛ не является значимым прогностическим фактором, в то же время в исследо- вании О.А. Суховерши [18] показано, что наличие экс- прессии HER2-Neu в первичной опухоли больных с IIIA стадией НМКРЛ значительно ухудшает прогноз (р=0,007). Нами отмечается ухудшение выживаемости у больных с ранними стадиями НМКРЛ при наличии гиперэкспрессии HER2-Neu. Также выявлена значимая предиктивная роль маркера. У больных с отсутствием экспрессии HER2-Neu отмечается улучшение выжива- емости после проведения химиотерапевтического лече- ния в адъювантном режиме. Выводы 1. Не выявлено связи между уровнем экспрессии HER2-Neu в первичной опухоли больных с ранними стадиями НМКРЛ и полом, возрастом пациентов, лока- лизацией, гистологической формой и морфологической дифференцировкой опухоли, критерием Т. Отмечается, что у больных с N1 и соответственно II стадией НМКРЛ чаще встречается гиперэкспрессия HER2-Neu (р = 0,0001 и р = 0,001 соответственно). 2. Отмечается значительное ухудшение выживаемости больных с ранними стадиями НМКРЛ при наличии в первичной опухоли гиперэкспрессии HER2-Neu (p < 0,0001). 3. У больных с отсутствием экспрессии HER2-Neu в опухоли отмечается выраженный эффект от проведен- ной АПХТ, что позволяет индивидуализировать данный вид лечения и избежать необоснованного назначения токсической терапии.

Об авторах

Алексей Петрович Колесник

Запорожский государственный медицинский университет

Email: kap_kan@mail.ru
канд. мед. наук, доц. каф. онкологии г. Запорожье

Список литературы

Дополнительные файлы