CLINICAL SEMIOTICS AND SURGICAL PREOPERATIVE DIAGNOSIS OF STAGE-I BREAST CANCER

Full Text

Основной целью скрининговых программ является диагностика злокачественных новообразований молочной железы на доклинической стадии [1, 2]; течение болезни при этом отличается хорошим прогнозом, высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости [3, 4]. Пациентки с минимальными размерами опухоли являются наиболее перспективными кандидатами для органосохраняющего лечения, что немаловажно с по- зиции медицинской и социальной реабилитации женщин [5]. Следует отметить, что лечение ранних стадий рака молочной железы имеет высокую экономическую выгоду за счет как непосредственного уменьшения стоимости лечения, так и снижения затрат на пребывание в стационаре, необходимости паллиативной помощи и реабилитационных программ [6]. Под скрининговым раком подразумевают злокачественные опухоли минимальных размеров, которые не определяются при клиническом (мануальном) осмотре и выявляются только при инструментальных методах диагностики, таких как маммография (ММГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) 17 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2013 Метод обнаружения опухоли в молочной железе в различных возрастных группах (p < 0,05) 93,4% Возраст боль- Метод диагностики опухоли Всего ных, годы обнаружена пациенткой обнаружена врачом при осмотре обнаружена при скрининговых методах больных Моложе 40 лет 144 (90,6) 9(5,7) 6 (3,8) 159 (11,9) 40—50 лет 342 (85,5) 18 (4,5) 40 (10,0) 400 (29,9) 50—60 лет 296 (75,3) 24 (6,1) 73 (18,6) 393 (29,4) Старше 60 лет 300 (77,7) 34 (8,8) 52 (13,5) 386 (28,8) П р и м е ч а н и е. В скобках процент. [7, 8]. В основном это опухоли размером не более 2 см (T1), хотя возможность пальпаторного выявления новообразования зависит не только от его размера, но и от глубины расположения опухоли, плотности самой ткани и размера молочной железы [9]. Другая особенность скринингового рака - это необходимость инструментальной поддержки при проведении биопсии; чаще всего выполняется или тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ, или core-биопсия (пистолетная, стереотаксическая) под контролем ММГ [10]. Отсутствие единой скрини-говой программы в России и алгоритма по ведению пациенток с минимальными размерами опухоли создает трудности на этапах диагностики и лечения и в конечном итоге неблагоприятно отражается на долгосрочном прогнозе при раке молочной железы. Цель исследования — определить долю скринигово-го рака и оценить возможности предоперационной хирургической диагностики при I стадии рака молочной железы. Материал и методы В исследование включены 1347 больных раком молочной железы I стадии — T1a-b-cN0M0, которые находились на обследовании и лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и Клинике РМАПО с 1985 по 2012 г. Возраст больных, включенных в исследование, был от 21 года до 88 лет (медиана 52 года); в возрасте до 40 лет было 11,9% больных, 40—50 лет — 29,9%, 50—60 лет — 29,4% и старше 60 лет — 28,8% пациенток. Размер опухоли во всех случаях не превышал 2 см (T1): микрокарцинома до 5 мм была выявлена в 30 (2,2%) случаях, опухоль от 5 до 10 мм — в 199 (14,8%), и наиболее часто выявлялись опухоли от 10 до 20 мм (1118 случаев, или 83%). У всех больных исключено поражение регионарных лимфатических узлов (N0) по результатам клинического, рентгенологического и морфологического исследований операционного материала, а по данным комплексного исследования, проведенного в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и Клинике РМАПО, отсутствовали признаки отдаленного метастазирования (M0). Мы проанализировали клинические проявления рака молочной железы I стадии и возможности предоперационной хирургической диагностики опухолей путем биопсии, статистический анализ выполнен с использованием международной статистической программы SPSS 16.0, различия считались достоверными при p < 0,05. Клиническая семиотика рака молочной железы I стадии (T1a-b-cN0M0). Причиной обращения к онкологу у 1088 (80,8%) 3,3% 3,3% _IV////KXXWI 86,3% 61,5% у//// Ï11,5% Шш Т1а (<5 мм) Т1Ь(5-10мм) Т1с (10-20 мм) Ц Выявлена самостоятельно Щ Выявлена врачом при осмотре I I Выявлена при скрининговых методах Рис. 1. Зависимость результативности различных методов диагностики от размера опухоли молочной железы (p < 0,05). женщин было самостоятельное обнаружение опухолевого узла в молочной железе (в 1080 случаях — 80,2%), появление кровянистых выделений из соска — у 7 (0,5%) женщин и всего 1 (0,07%) пациентка обратилась к онкологу в связи с локальной болью в молочной железе. Остальные 259 (19,2%) женщин каких-либо жалоб не предъявляли, а опухоль была диагностирована врачом общего звена при профилактическом осмотре (86 случаев — 6,4%); при скрининговой ММГ - у 160 (11,9%) женщин, УЗИ - у 12 (0,9%) пациенток и случайно выявлена при КТ у 1 (0,07%). Мы выявили статистически значимую зависимость между самостоятельным обнаружением опухоли и молодым возрастом пациенток (p < 0,05), а также размером опухоли (p < 0,05). Следует отметить, что во всех возрастных группах доля рака, выявленного врачом общего звена при профилактическом осмотре, была аналогична (4,5—8,8%, p > 0,05); доля самостоятельно выявленных опухолей превалировала у женщин моложе 40 лет (90,6%), а у пациенток старше 50 лет не превышала 78% (см. таблицу). Скрининговые методы исследования (ММГ и УЗИ) оказались наиболее результативными для пациенток возрастной группы 50—60 лет (доля скринингового рака 18,6%), что не отмечено у женщин моложе 40 лет (всего 3,8% случаев); p < 0,05. Максимальную диагностическую ценность скрининговые инструментальные методы диагностики имеют при микрокарциномах (опухолях менее 5 мм), которые не имеют клинической манифестации и практически не пальпируются. Так, опухоли до 5 мм выявлены путем скринингового инструментального исследования в 93,4% случае, лишь у 1 больной были [ ; I ТАБ под визуальным контролем [Щ ТАБ под контролем ММГ Ш ТАБ под контролем УЗИ I I Стереотаксическая соге-биопсия Рис. 2 Метод верификации диагноза при раке молочной железы I стадии (1121 больная). 18 КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Рис. 3. Верификация диагноза при скрининговой карциноме (около 8 мм). а — выявление опухоли при скрининговой маммографии (снимок с прицельным увеличением); б — стереотаксическая core-биопсия опухоли; в — гистологическое заключение биоптата: инфильтративный рак. кровянистые выделения из соска, что послужило поводом обращения к онкологу, и 1 (3,3%) женщина была направлена к онкологу после осмотра врачом первичного звена. При размерах опухоли от 5 до 10 мм (T1b) женщины самостоятельно выявляли опухоль в 61,5% случаев, а при размерах опухоли 10—20 мм (T1c) самостоятельно выявляли опухоль уже в 86,3% случаев (риа 1). Таким образом, полученные результаты анализа говорят о высокой онкологической настороженности женщин моложе 40 лет, которые самостоятельно обнаружили опухоль в молочной железе и обратились к онкологу более чем в 90% случаев, в то время как пациентки старше 50 лет опухоль выявили только в 78% случаев. Доля скринингового рака, выявленного при инструментальных методах диагностики, составила всего 12,8%, что говорит о недостаточном уровне скрининговых программ для женщин всех возрастных групп. Максимальную диагностическую ценность скрининговые инструментальные методы диагностики имеют при микрокарциномах (опухолях менее 5 мм), которые не имеют клинической манифестации и практически не пальпируются. Отсутствие клинической манифестации требует инструментальной поддержки при выполнении хирургических методов диагностики (верификации диагноза и предоперационной разметки опухоли). Предоперационная морфологическая верификация диагноза. С целью верификации диагноза на предоперационном этапе используется хирургическая биопсия опухоли путем ТАБ для цитологического исследования и аппаратной биопсии (пистолетной или стереотакси-ческой), при которой осуществляется забор ткани для гистологического и иммуногистохимического исследования. Оба метода исследования могут выполняться под визуальным (мануальным) или инструментальным контролем (ММГ или УЗи). При наличии выделений из молочной железы целесообразно взятие отпечатков с поверхности соска для последующего цитологического исследования мазка. При анализе данных было выявлено, что забор материала для цитологического исследования осуществлялся методом ТАБ под визуальным (мануальным) контролем при наличии пальпируемой опухоли в молочной железе (973 женщины, или 86,8%), а при непальпируемой опухоли требовалась инструментальная поддержка при выполнении биопсии (148 случаев, или 13,2%) (рис. 2). Выбор метода инструментального контроля биопсии определялся особенностями визуализации опухоли: при локальном скоплении микрокальцинатов, нарушении архитектоники, определяемой при ММГ, выполнялась биопсия под контролем ММГ (ТАБ у 43 (3,8%) женщин; стереотаксическая core-биопсия у 21 (1,9%) пациентки). Рис. 4. Верификация диагноза при скрининговой карциноме (6,6 мм). а — при УЗН: гипоэхогенное образование с неровными контурами 6,6 мм, в центре патологический сосуд; б — ТАБ опухоли под контролем УЗИ. 19 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2013 100% 25,6% 92,9 % 74,4% Щ Si И И и ■ 7,1% таж ■і i ТАБ под визуальным контролем ТАБ под контролем УЗИ и ММГ Соге-биопсия Не верифицирован Верифицирован Рис. 5. Вероятность верификации диагноза при различных видах хирургической биопсии(р < 0,05). При опухолях, визуализируемых при УЗИ, наиболее часто использовалась ТАБ под контролем УЗИ (84 случая, или 7,5%), рис. 3 а, б, в, и 4 а, б). В результате предоперационной хирургической биопсии диагноз рака удалось верифицировать у 92,3% пациенток; у 7,7% женщин на предоперационном этапе диагноз не подтвержден: у 3,1% пунктат опухоли был неинформативным, в 4,4% случаев выявлены признаки пролиферации или атипии и у 2 (0,2%) больных на предоперационном этапе была заподозрена доброкачественная опухоль. Следует отметить, что вероятность эффективной предоперационной верификации диагноза четко коррелировала с размером опухоли и методом хирургической биопсии. Так, при размерах опухоли до 1 см диагноз был подтвержден в 87,5%, а при размерах более 1 см — в 93,3% случаев (р < 0,05). При сравнении методов хирургической биопсии выявлено, что ТАБ под визуальным контролем позволила подтвердить диагноз только в 74,4% случаев; использование инструментальной поддержки при взятии морфологического материала (контроль иглы) позволило увеличить результативность биопсии до 92,9% (р < 0,05). Наибольшая вероятность получения качественного материала для морфологического исследования (эффективность биопсии 100%) была отмечена при сте-реотаксической core-биопсии опухоли (рис. 5). Таким образом, предоперационная хирургическая верификация диагноза под инструментальным контролем (УЗИ или ММГ) позволяет повысить результативность биопсии до 93%, а использование аппаратной core-биопсии — подтвердить диагноз инфильтратив-ного рака во всех случаях, что позволит спланировать наиболее адекватный лечебный алгоритм. Заключение. Пальпируемая опухоль является практически единственным клиническим проявлением рака молочной железы I стадии (80,2% случаев); доля скринингового рака, выявленного при инструментальных методах диагностики, составила всего 12,8%, что говорит о недостаточном уровне скрининговых программ для женщин всех возрастных групп. Наиболее целесообразный способ хирургической верификации диагноза при раке молочной железы I стадии — это хирургическая биопсия под инструментальным контролем, позволяющая максимально точно установить морфологический диагноз и спланировать наиболее рациональный лечебный алгоритм.

About the authors

I. V Kolyadina

Russian Medical Academy of Postgraduate Education; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

Email: irinakolyadina@yandex.ru
123995, Moscow, Russian Federation; 115478, Moscow, Russian Federation

D. V Komov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow, Russian Federation

I. V Poddubnaya

Russian Medical Academy of Postgraduate Education; N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

123995, Moscow, Russian Federation; 115478, Moscow, Russian Federation

T. Yu Danzanova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow, Russian Federation

L. A Kostyakova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow, Russian Federation

G. T Sinyukova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow, Russian Federation

S. M Banov

Clinic of Russian Medical Academy of Postgraduate Education

125284, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files