Interplevral analgesia in elderly patients durring postoperative period after thoracic cancer

Full Text

В структуре онкологической патологии рак легкого на протяжении длительного времени прочно занимает лидирующую позицию. Анализ показывает, что общее число осложнений после торакотомии по поводу рака легкого остается достаточно высоким, что связано с категорией больных и травматично-стью операций. Наличие сопутствующих заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, курение, предшествующая химиотерапия повышают риск операции. Послеоперационное ведение пожилых пациентов в онкохирургии требует навыков и знаний о возрастных изменениях функций органов и систем. Одной из главных особенностей данной возрастной группы является полиморбидность, т. е. наличие двух заболеваний и более, которые могут потенцировать друг друга. Многие из них имеют скрытое течение и при неблагоприятных условиях возникает опасность срыва компенсации той или иной системы [1]. Выбор метода эффективного обезболивания после торакото-мии позволяет сохранить резервные возможности организма пожилого пациента. Парентеральное введение опиоидов по требованию является наиболее распространенной методикой послеоперационной анальгезии в отечественных и зарубежных лечебных учреждениях [2]. Но, несмотря на обеспечение мощной анальгезии, опиоиды угнетают дыхание, подавляют кашель и вызывают седа-цию, что нежелательно в гериатрической практике. Одним из вариантов послеоперационной анальгезии после торакотомии является продленная эпидураль-ная анальгезия (ЭА) на грудном уровне, которая обеспечивает надежную антиноцицептивную блокаду с уменьшением доз опиоидов. Развитие преходящего двустороннего симпатического блока при ЭА приводит к периферической артерио- и венодилатации, снижению притока крови к правым отделам сердца. Коррекция гипотензии путем увеличения темпа и объема инфузии растворов у больных с ограниченными резервами сердечно-сосудистой системы может привести к быстрой перегрузке малого круга кровообращения, применение вазопрессоров — спровоцировать ишемию или аритмию. При проведении регионарной анестезии, особенно во время центральных нейроак-сиальных блокад, у пожилых пациентов довольно часто развивается гипотермия. Защитный автономный ответ на низкую центральную температуру может не запуститься, и гипотермия проходит совершенно незамеченной пациентом и анестезиологом [3]. 21 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 6, 2013 Метод интерплевральной анальгезии (ИПА) после торакальных полостных операций является одной из попыток решения проблемы послеоперационного обезболивания в гериатрической практике. Периферическая невральная блокада анестетиками, прерывающими проводимость по периферическим нервам, может уменьшить выраженность стрессовых реакций и редуцировать стимуляцию афферентных нервов [4]. Целью настоящей работы является анализ эффективности ИПА у пожилых пациентов после торакото-мии в сравнении с традиционной опиоидной терапией и ЭА на грудном уровне. Материал и методы В исследование включены 86 пациентов (68 мужчин и 18 женщин) в возрасте 65—70 лет. Физическое состояние пациентов по классификации ASA (шкала анестезиологического риска) оценивалось в пределах 3—4-го класса. Всем больным проводилась плановая торакотомия переднебоковым доступом по поводу рака легкого в условиях эндобронхиально-го наркоза севофлураном с применением фентани-ла (миоплегия ардуаном в стандартных возрастных дозировках). По окончании операции больные экс-тубированы и переведены в отделение реанимации на спонтанном дыхании. В зависимости от вида послеоперационной анальгезии больные разделены на 3 группы случайным образом: 1-ю группу составили 30 пациентов (23 мужчины, 7 женщин, средний возраст 67,4 года), которым интраопераци-онно устанавливался интерплеврально катетер для обезболивания; 2-ю группу составили 29 пациентов (23 мужчины, 6 женщин, средний возраст 66,1 года), которым проводили традиционное обезболивание опиоидами в послеоперационном периоде. Больным 3-й группы (27 пациентов, 22 мужчины, 5 женщин, средний возраст 64,2 года) до операции устанавливался катетер в эпидуральное пространство на уровне ^—Т по стандартной методике. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, функциональному состоянию, объему и продолжительности хирургического вмешательства. Исследование проводилось после добровольного письменного согласия пациентов. Противопоказанием для проведения интерплевральной и перидуральной анальгезии являлись: отказ пациента, кожная инфекция в области пункции. Интраоперационно больным 1-й группы перед ушиванием торакотомной раны в четвертом—пятом меж-реберье иглой Туохи калибра G 18 пунктировалась париетальная плевра и через просвет иглы вводился катетер в ткань межреберных мышц по направлению к межпозвоночным промежуткам. Дистальный конец катетера находился в паравертебральном пространстве, в 1—2 см от мест формирования межреберных нервов. Проксимальный конец катетера выводился через ткани грудной клетки на кожу и фиксировался швом. Таким образом, данная методика проводилась с учетом анатомических особенностей иннервации тканей грудной клетки. Теоретически учитывалось, что послеоперационная боль имеет висцеральный и соматический компоненты. Проводящими путями висцеральной болевой чувствительности в грудной клетке являются переднее и заднее легочное сплетение, которое образовано из ветвей блуждающего, симпатического, диафрагмального и спинно-мозговых нервов. Соматическая боль обусловлена трав-матизацией тканей при оперативном доступе. При торакальном доступе — это кожа, мышцы грудной клетки и париетальная плевра. Спинномозговые нервы на уровне Thn—ThVII образуют межреберные ветви, которые иннервируют перечисленные ткани. Местный анестетик вводится и париетальную плевру, легко проникает через последнюю и воздействует на эти нервные структуры. Преимущество данной методики состоит в том, что катетер не находится в свободном состоянии в плевральной полости, а фиксирован тканями межреберных мышц, что предотвращает потерю анестетика через дренаж. После перевода больных 1-й группы в отделение реанимации в интерплевральный катетер вводили анестетик со скоростью 6—12 мл/ч с использованием шприцевых насосов. Применялся наропин — амидный местный анестетик, действующей основой которого является ропивакаин в концентрации 0,2%. Во 2-й группе обезболивание проводили наркотическими анальгетиками внутримышечным доступом «по требованию» пациента, 3—4 раза в сутки. Пациентам 3-й группы после операции в эпидуральный катетер вводили анестетик наропин в концетрации 0,2% с применением шприца-дозатора. Для оценки эффективности обезболивания использовали Визуальную аналоговую шкалу (ВАШ-VAS = Visual Analogue Scale). Она представляет собой пластмассовую линейку длиной 10 см, на полюсах которой находятся отметки: «боли нет» и «максимальная боль, какую можно представить». Пациенту предлагалась на этой шкале поставить метку, которая соответствует интенсивности боли, испытываемой им в покое и при кашле. Оценку качества анальгезии проводили через каждые 6 ч в течении 2 сут после операции. До операции и через 24, 48 ч после операции использовались также инструментальные методы: неинвазивное определение среднего артериального давления (АДср), ЧСС, сатурация крови, оценка функции внешнего дыхания (аппаратом SPIRROANA lyzer ST-95 фирма FUKUDA SAYNCYO ), изменение газового состава крови (аппарат Easy Blood Gas); уровень гликемии определяли аппаратом Biosen № 5040, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле Я.Я. Кальф-Калифа. Психоэмоциальный статус больного тестировали по методике «Тревожность и Депрессия» (ТиД) до операции и на 5-е сутки после операции. Статистическую обработку материала осуществляли на ПК с помощью пакета статистического анализа для MSExcel. Результаты и обсуждение Анализ количественных показателей системной гемодинамики в исследуемом периоде показал, что в 1-й группе существенных изменений параметров не отмечалось. Во 2-й группе в большинстве случаев появлялись гемодинамические реакции в виде повышения АДс на 19% (p < 0,05) и увеличение ЧСС на 10% от исходного уровня. У пациентов 3-й группы отмечалась тенденция к гипотензии (снижение АД на 12% от исходных значений), которая у 5 больных потребовало коррекции путем уменьшения дозы анестетика, увеличение темпа и объема инфузии растворов и введение симпатомиметиков (см. таблицу). Клиническими проявлениями дыхательной дисфункции при неадекватном обезболивании после торакотомии являются гипоксемия, гиперкапния, нарушения дренажной функции бронхов с последующим формированием ателектазов. Уменьшение ЖЕЛ 22 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ мм Опиоиды ^ ИПА Q ЭА Рис. 1. Оценка боли по шкале ВАШ в покое. — основной и наиболее достоверный функционально-диагностический симптом легочной рестрикции. Результаты измерения ЖЕЛ у пациентов во 2-й группе показали снижение данного параметры на 17% по сравнению с предоперационным периодом, в 1-й группе этот показатель составил 8% , в 3-й группе — 9% (p < 0,05). Показатели сатурации в 1-й группе через 48 ч уменьшились на 3%, во 2-й группе — на 5,2%, в 3-й — на 4,4%. Произошло повышение ЛИИ после операции во 2-й группе до 2,3, а в 1-й и 3-й группах этот пока- Динамика основных показателей Показа тель Группа больных До операции 1-е сутки 2-е сутки АДср 1-я 104,4±3,2 105,7±4,5 104,8±3,2 мм рт. ст. 2-я 106,3±2,6 126,5±5,2** 124,3±3,2 3-я 104,9±1,8 92,32±5,3 98.6±4,6 ЧСС в 1-я 80,2±4,5 82,1±5,1 81,1±5,5 минуту 2-я 83,1±3,3 89,1±3,4 92,2±4,2* 3-я 79,1±4,1 81,1±2,1 80,1±3,2 ЖЕЛ, л 1-я 3,4±0,4 3,1±0,5 2-я 3,52±1,2 2,9±1,4** 3-я 3,39±0,7 3,1±0,9 SpO2,% 1-я 96,3±0,2 96±0,3 94±0,3 2-я 97,2±0,2 94,3±0,2 92,2±0,12 3-я 96,5±1,1 91,8±0,9 92,0±0,4 ЛИИ, 1-я 1,3±0,3 1,7±0,3 1,8±0,4 расч.ед. 2-я 1,2±0,5 2,1±0,5 2,3±0,3* 3-я 1,2±0,1 1,69±0,3 1,7±0,2 Глюкоза 1-я 4,3±0,6 4,6±0,2 4,3±0,3 крови, ммоль/л 2-я 4,3±0,2 5,6±0,4* 5,4±0,4** 3-я 4,4±0,1 6,2±0,3 5.9±0,2 Индекс 1-я 1,8±0,5 1,4±0,5 ТиД 2-я 1,9±0,3 -2,1±0,4* 3-я 1,9±0,7 -2,4±0,2 Примечание. Различия достверны (p < 0,05): * — по сравнению с исходными значениями, ** — изменения на этапе между группами. MM Опиоиды ^ ИПА I I ЭА Рис. 2. Оценка боли по шкале ВАШ при кашле. затель соответствовал нормальным значениям (1,8 и 1,7), что связано с защитным эффектом ИПА и ЭА на уровнях клеточного и гуморального звеньев иммунитета в послеоперационном периоде. Известно, что метаболическим проявлением организма на стресс и боль является активация симпа-тоадреналовой системы с развитием гипергликемии. Наши исследования показали стабильность уровня глюкозы у пациентов 1-й группы (4,3±0,6 и 4,6±0,2 ммоль/л) и эпизоды гипергликемии у пациентов 2-й группы (с 4,3±0,2 до 5,6 ±0,4 ммоль/л; p < 0,05), что свидедельствовует о высоком уровне антистрессовой защиты при ИПА. В 3-й группе наблюдалась умеренная гипергликемия в первые сутки (до 6,2±0,3 ммоль/л), что, возможно, связано с применением симпатомиметиков при коррекции гипотензии (см. таблицу). Психоэмоциональный комфорт больного — специальный компонент регионарной анальгезии, который имеет целью сохранение стабильного состояния психоэмоционального равновесия за счет медикаментозного торможения любой афферентной импульсации. В отличие от седации психоэмоциональный комфорт не только подразумевает достижении депрессии сознания, но и включает эффекты обеспечения покоя путем воздействия на патофизиологические механизмы формирования стресс-ответа на боль [5]. У пациентов пожилого возраста часто происходит ухудшение когнитивной функции после операции, более выражены побочные эффекты от опиоидов, такие как бред, расстройства внимания, познания, нарушения цикла сон—бодрствование. Этиологическими факторами психической дисфункции у геронтологических больных также являются эпизоды гипотензии и артериальной гипоксемии. Позитивное влияние ИПА в виде надежной региональной афферентной защиты от операционной травмы на психоэмоциональный статус больных подтвержден тестированием по методике ТиД. Доо-перационный индекс в обеих группах был в пределах нормы. Во 2-й и 3-й группах пациентов на 5-е сутки после операции индекс ТиД (-2,1±0,4 и -2,4±0,2) свидетельствовал о состоянии тревожности, депрессии, изменения отношения к жизни. В 1-й группе индекс ТиД (1,4±0,4 ) характеризовал хорошее психическое состояние пациентов. Отмечалось снижение боли в 1-й группе в покое к концу 2-х суток на 58,2%, в 3-й на 62%, а во 2-й 23 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 6, 2013 группе на 40,1% (p < 0,01) (рис. 1). К концу 2-х суток больные 1-й и 3-й групп отмечали уменьшение боли при кашле на 50,9 и 54,3% соответственно, а 2-й группы — на 41,1% (рис.2). Заключение На основании полученного нами материала можно полагать, что методы ИПА и ЭА обеспечивают эффективное обезболивание после торакотомии у больных пожилого возраста по сравнению с применяемыми традиционными методами анальгезии опиоидами. Гемодинамические нарушения, которые отмечались у пациентов с ЭА, повышают риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых нарушений. Нестабильность гемодинамики, возможно, привела к развитию пограничных когнитивных дисфункций у больных 3-й группы. Представленная методика ИПА для обезболивания больных пожилого возраста после торакотомии обеспечивает надежную антино-цицептивную защиту и адекватную анальгезию, не приводит к нарушениям гемодинамики, положительно влияет на восстановление процессов вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде, уменьшает выраженность стрессовых реакций на хирургическую травму и сокращает время психосоматической реабилитации больных. Продленная послеоперационная анальгезия и отсутствие приема опиоидов помогают предотвратить развитие послеоперационного делирия.

About the authors

O. A Novoselova

Email: olga.anesthesia@inbox.ru

K. A Kudryashov

A. L Azin

References

Supplementary files