COMPARISON OF EFFICACY AND TOLERANCE OF THE INTRAPERITONEAL CELL-BASED AND IL-2 IMMUNOTHERAPY OF PATIENTS WITH CHEMOTHERAPY-RESISTANT GASTRIC CANCER AND MALIGNANT ASCITES

Full Text

Канцероматоз брюшины с опухолевым асцитом (ОА) наиболее часто осложняет течение рака желудка (РЖ). ОА при диссеминированном РЖ встречается от 8 до 25% (у больных имеющих диссеминацию по брюшине частота появления асцитической жидкости может достигать 70%, а клинически значимого асцита 30-40%). [1-5]. Основными причинами появления асцита у больных раком желудка служит нарушение проницаемости брюшины при ее метастатическом поражении, а также гипопротеинемия [6-8]. Лечение больных РЖ с канцероматозом брюшины и ОА (кроме дренирования брюшной полости и эвакуации экссудата) мало чем отличается от лечения других проявлений диссеминации. ОА и канцероматоз брюшины являются основным проявлением диссеминации РЖ, при котором современная системная полихимиотерапии на сегодняшний день по прежнему остается малоэффективной. Трагедия состоит в том, что ремиссии, обусловленные системной химиотерапией, длятся всего 3-4 мес, а полные эффекты регистрируются крайне редко [1-4, 9-12]. В настоящее время схема так-сотер +цисплатин +5-фторурацил признана стандартом терапии диссеминированного РЖ, в том числе и с наличием ОА, однако данный режим достаточно токсичен и медиана выживаемости больных составляет всего лишь 10 мес [1, 2, 10]. Набор препаратов, применяемых для лечения диссеминированного РЖ, невелик, включает в себя производные фторпиримидинов, препараты платины, таксаны, этопозид, доксорубицин, митомицин С, иринотекан. При гиперэкспресии HER-2 (15-20%) в опухоли у данных больных эффективно применяется таргетный препарат Трастузумаб [1-3, 10-12]. Одним из наиболее распространенных вариантов симптоматической помощи при ОА у больных РЖ является лапароцентез с эвакуацией асцитической жидкости, что приводит к временному снижению выраженности клинических симптомов, таких как боли в животе и одышка. В большинстве случаев после удаления асцита возникает быстрое по- вторное накопление жидкости, требующее частых лапароцентезов, после которых нередко возникают осложнения (внутрибрюшные кровотечения, инфекции и др.). При напряженном ОА происходит компрессия внутренних органов как брюшной, так и грудной полости и, к сожалению, при частых лапароцентезах без эффективного противоопухолевого лечения быстро наступает обезвоживание организма, нарушение белково-электролитного равновесия и как следствие этого декомпенсация и смерть больного [2, 3, 8]. Внутрибрюшинная химиотерапия для купирования ОА при РЖ (в основном с применением производных платины) у данных больных практически мало выполняется в связи с ее низкой эффективностью (только в 7-10% случаев она позволяет усилить эффект системного воздействия цитостатиков) [2, 3]. Наиболее хорошо в мире изучена эффективность внутрибрюшинной иммунотерапии у больных с ОА при химиорезистентном диссеминированном раке яичника. Установлено, что наибольшей эффективностью обладают цитокины: интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-у (ИНФ-у) [3, 5, 13]. В частности, проведенные клинические исследования E. Pujade-Lauraine и соавт. [14] в 1996 г. показали, что внутрибрюшинное введение ИНФ-у при ОА приводило к полному ответу у 23% больных РЯ. Полное исчезновение асцита было отмечено в 60% случаев при внутрибрюшинном использовании рекомбинантного ИЛ-2 и лимфокинактивированных киллеров (ЛАК-клеток) у больных прогрессирующим химиоре-зистентным раком яичника [3]. В наиболее крупных исследованиях суммарная эффективность другого вида внутриполостной биотерапии - внутриплев-ральной ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии при метастатических плевритах у больных с различными злокачественными опухолями составила 94,5% [15, 16]. Данные о высокой эффективности и хорошей переносимости внутриполостной биотерапии свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этого перспективного и безопасного метода лечения ОА также и у больных раком желудка. Цель исследования - сравнительная оценка клинической эффективности и переносимости вну-трибрюшинной клеточной и ИЛ-2-иммунотерапии у больных с химиорезистентными асцитными формами РЖ с использованием рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкин, ООО «Биотех», РФ) и аллогенных ЛАК-клеток. 25 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2014 Материал и методы На основании утвержденного на ученом совете НИИ Клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 2003 г. научного протокола «Изучение эффективности и переносимости методов адоптивной иммунотерапии у больных с экссудативными формами рака» в исследование были включены 26 больных РЖ с наличием канцероматоза брюшины и метастатического асцита в возрасте от 37 до 75 лет с прогрессированием после 1-2-й линии полихимиотерапии. К началу внутрибрюшинной иммунотерапии помимо канцероматоза брюшины и асцита у 12 (33,3%) пациентов имелись также метастазы в печень. Пациенты с наличием локализации метастазов вне брюшной полости в исследование не включались. Все гистологические варианты рака желудка были представлены аденокарциномами различной степени дифференцировки. Состояние всех больных до начало иммунотерапии было различным: ECOG-0 у 5 (19,2%) пациентов, ECOG-1 у 13 (50%) и ECOG-2 у 8 (30,7%), более тяжелые пациенты в данное исследование не включались. До начала внутрибрюшин-ной иммунотерапии 17 (65,4%) пациентов получали поэтапное лечение (радикальная операция и в дальнейшем при прогрессировании опухолевого процесса проведение не менее одной линии ПХТ) и 9 (34,6%) неоперабельных пациентов с первично-диссеминированным РЖ получали 2 линии полихимиотерапии с применением таксанов, фторпиримидинов и препаратов платины (наиболее часто использовались современные режимы химиотерапии по схеме TCF, CF и XELOX). HER-2-статус опухоли у данных больных не определялся. Ранее всем 26 больным, включенным в исследование, внутрибрюшинная химиотерапия не проводилась. В зависимости от вида проводимой внутрибрю-шинной иммунотерапии все пациенты с опухолевыми асцитами при прогрессирующем РЖ были разделены на 2 группы. 1-я группа - 12 пациентов, получивших внутри-брюшинную ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапию, у которых отмечено прогрессирование в виде увеличение кан-цероматоза брюшины и асцита после не менее чем одной линии системной химиотерапии. 2 группа - 14 пациентов, получивших внутри-брюшинную ИЛ-2-иммунотерапию, у которых также отмечено прогрессирование в виде увеличения канцероматоза брюшины и асцита после не менее чем одной линии системной химиотерапии. Для проведения внутрибрюшинной иммунотерапии брюшная полость под контролем УЗИ дренировалась под местной анестезией в основном на 21-й день. Для дренирования брюшной полости использовали набор Плеврокан (В. Втии, Германия). Перед введением биопрепарата брюшная полость максимально осушалась, как правило, в течение 1-2 дней. На цитологическое исследование экссудат отправляли до проведения внутрибрюшинной иммунотерапии, в середине курса и по ее окончании, в день удаления катетера. Во всех случаях у больных удалялся серозный или серозно-геморрагический экссудат. У всех больных до начала биотерапии опухолевый асцит был цитологически верифицирован. Для получения аллогенных ЛАК-клеток использовалась периферическая кровь здоровых доноров, Таблица 1 Сравнительная клиническая эффективность внутрибрюшин-ной ИЛ-2/ЛАК- и ИЛ-2-иммунотерапии у больных с прогрессирующим РЖ после химиотерапии с наличием опухолевого асцита Клиническая эффективность Внутрибрюшинная ИЛ-2/ЛАК-терапия (n = 12) Внутрибрюшинная ИЛ-2-терапия (n = 14) Полный эфффект 2 (16,7) 1 (7,1) Частичный эффект 4 (33,3) 5 (35,7) Объективный ответ 6 (50,0) 6 (42,8) Без эффекта 6 (50,0) 8 (57,2) Рецидив асцита 3 (25,0) 4 (28,5) Время продолжительности ответа, мес 3,1 2,5 Примечание. Здесь и в табл. 2: в скобках - процент. полученная при ее сепарации в отделении переливания крови ФГБУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» РАМН, далее в лаборатории клеточного иммунитета данного учреждения путем центрифугирования (1000 об/мин, 20 мин) она разделялась на клеточную и плазменную части. Из клеточной фракции выделяли мононуклеарные лейкоциты (МЛ), которые активировали в культуральной среде RPMI-1640 («ПанЭ-ко», Россия) с добавлением рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкин, «Биотех», Россия) в концентрации 1000 МЕ/мл. Генерация из МЛ ЛАК проводилась в СО2-инкубаторе при температуре 37°С, в течение 48 ч. Затем полученные ЛАК дважды отмывались от среды и после проведения соответствующих тестов на цитотоксическую активность и иммунофеноти-пирования разводились в 50 мл физиологического раствора и в стерильных емкостях передавались в клинику для внутрибрюшинного введения пациенту. Все больные получили по одному курсу внутри-брюшинной иммунотерапии. Каждый курс состоял из 15 внутрибрюшинных введений аллогенных ЛАК по 100-150 • 106 клеток и (или) ИЛ-2 (ронколейкин) в дозе 1-2 • 106 МЕ. Лечение проводилось в 1-5, 8-12, 15-19-й день. За полный ответ принимали полное отсутствие накопления экссудата в брюшной полости после окончания внутрибрюшинной иммунотерапии, а за частичный ответ - количество экссудата в брюшной полости с его уменьшением более чем на 50% от исходного до начала иммунотерапии. Оценка объективного ответа на лечение проводилась через 3-4 нед после окончания иммунотерапии с помощью цитологических и лучевых методов диагностики (ультразвуковое исследование и (или) компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза), а также далее каждые 2-3 мес или раньше по показаниям. Для статистического анализа данных, полученных в ходе исследования, использовалось програм-мое обеспечение IBM SPSS Statistics версия 19 и Medcalc bdbv 11.6.0.0. Результаты и обсуждение Накопление экссудата в первые 2 сут до начала лечения во всех группах составляло от 500 до 2000 мл/сут. У пациентов 1-й группы полный эффект был 26 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Сравнительная характеристика побочных эффектов двух видов внутрибрюшинной иммунотерапии у больных РЖ с наличием опухолевого асцита Побочный эффект Внутрибрюшинная ИЛ-2/ЛАК (n = 12) Внутрибрюшинная ИЛ-2-терапия (n = 14) Г ипертермия 11 (91,6) 12 (85,7) Субфебрильная температура 5 (41,6) 6 (42,8) Фебрильная температура: 6 (50,0) 6 (42,8) умеренная (38,1-39°С) 4 (33,3) 4 (28,5) выраженная (выше 39°С) 2 (16,6) 2(14,2) Общая слабость 10 (83,2) 11(78,6) Г ипотензия 4 (33,3) 3 (21,4) Озноб 3(25,0) 4 (28,5) Боли в животе 2 (16,6) 2 (14,2) Тошнота 4 (33,3) 3 (21,4) Гематологическая токсичность 0 0 Почечная токсичность 0 0 Нейротоксичность 0 0 достигнут у 2 (16,7%); частичный эффект с остаточным экссудатом не вызывающим жалоб - у 4 (33,3%) и у 6 (50%) эффекта от данного лечения не было. Повторное накопление асцита возникло у 3 (25%) больных в сроки от 2 до 4 мес после лечения. Объективный ответ на внутрибрюшинную ИЛ-2/ ЛАК-иммунотерапию был отмечен у 6 больных и составил 50,0%. Время продолжительности ответа на внутрибрюшинную ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапию у больных с клиническими эффектами составило 3,1 мес. Во 2-й группе 14 больных с химиорези-стентными формами РЖ, течение заболевания у которых также осложнилось асцитом, получали вну-трибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию отечественным препаратом ронколейкином. Полный эффект был достигнут у 1 (7,1%) пациента; частичный эффект с остаточным экссудатом, не вызывающим жалоб у больных, - у 5 (35,7%) пациентов и у 8 (57,2%) пациентов эффекта от данного лечения не было. Объективный ответ на внутрибрюшинную ИЛ-2-иммунотерапию отмечен у 6 пациентов и составил 42,8%. Время продолжительности ответа составило 2,5 мес. Повторное накопление асцита возникло у 4 больных в сроки от 2 до 4 мес после лечения (табл. 1). Следует отметить, что выраженный эффект на фоне внутрибрюшинной иммунотерапии наступал только в тех случаях, когда в асцитической жидкости отмечалось значительное количество активированных лимфоцитов по типу иммунобластов и наличие у них митозов. Исследование показало эффективность предложенного метода внутрибрюшинной иммунотерапии при опухолевых асцитах у больных с диссеми нированным раком органов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, клинические данные получили цитологическое подтверждение: в конце иммунотерапии в асцитической жидкости не определялись опухолевые клетки, проходя стадию деградации (вакуолизация цитоплазмы и ядер) на фоне увеличения в ней активированных лимфоцитов по типу иммунобластов. Принципиальным положительным моментом является возможность проведения 2-й линии системной химиотерапии после эффективной внутрибрю-шинной иммунотерапии с целью регрессии асцита. Практически у всех пациентов внутрибрюшин-ная биотерапия сопровождалась повышением температуры тела, максимальные ее подъемы до 38,5- 39°С и озноб в основном отмечались при ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии. Как правило, реакция гипертермии у больных появлялась уже после первого введения иммуностимуляторов. Повышение температуры наступало обычно через 3-4 ч после введения и наблюдалось в течение нескольких часов. Реакция купировалась приемом 0,5 г парацетамола. Гематологической, почечной и нейротоксичности у пациентов в группах с иммунотерапией отмечено не было (табл. 2). Тошнота и спастические боли в брюшной полости на фоне лечения иммуностимуляторами отмечены у 30% пациентов, которые хорошо купировались внутримышечными введениями но-шпы и церукала. Важно также отметить, что 20 (76,9%) пациентов получали внутрибрюшинную иммунотерапию в амбулаторном режиме. Заключение На основании полученных в исследовании данных внутрибрюшинная иммунотерапия может эффективно применяться при опухолевых асцитах у больных раком желудка, при прогрессировании опухоли после 1-2-й линии системной химиотерапии или у ослабленных пациентов, которым на первом этапе противоопухолевого лечения не показана терапия цитостатиками. Внутрибрюшинная иммунотерапия практически не вызывает у больных побочных эффектов, за исключением явлений гриппоподобного синдрома, которые хорошо купируются нестероидными противовоспалительными средствами и расцениваются как проявление стимуляции противоопухолевого иммунитета. При сравнении двух методов внутрибрюшинной иммунотерапии значимой разницы по клиническому эффекту и переносимости между ними установлено не было. Таким образом, внутрибрюшинная ИЛ-2-иммуно-терапия является эффективным, безопасным и наиболее доступным методом лечения в отечественной онкологической практике, также может

About the authors

K. S Titov

N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

Email: ks-titov@mail.ru
115478, Moscow, Russian Federation

L. V Demidov

N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow, Russian Federation

I. Zh Shubina

N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow, Russian Federation

M. V Kiselevsky

N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences

115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files