Laparoscopic cryoablation of liver malignancies

Abstract

Full Text

Цель - улучшение результатов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями печени. Материал и методы. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского криохирургия применяется с конца 2000 г. Начало использования данной методики при новообразованиях печени было начато с применением установки ERBE CRYUO 6 (Германия). Криодеструкция при помощи этой установки ERBE CRYUO 6 может осуществляться как из классических, так и из чрескожных доступов под ультразвуковым наведением. Было выполнено 6 лапароскопических операций с применением криовоздействия: при метастазах колоректального рака (n = 4), метастазах рака желудка (n = 1), при раке желчного пузыря после выполнения холецистэктомии (n = 1). Начиная с 2013 г. в институте начато использование нового отечественного криохирургического аппарата «КРИО-01» «ЕЛАМЕД», разработанного на Елатомском приборном заводе совместно с компанией «Биомедстандарт», отличающегося от установки «Крио-МТ». У данного прибора значительно короче подготовительный период, меньший объем потребляемого жидкого азота. В новой установке учтены недостатки предыдущих приборов, кроме того, она оснащена более удобными криозондами и для лапароскопических вмешательств. С применением данной криоустановки было выполнено 2 лапароскопических вмешательства по поводу метастазов колоректального рака в печени. Результаты. Было отмечено, что с применением установки ERBE CRYUO 6 невозможно добиться заявленной фирмой-производителем температуры, чаще охлаждение опухоли ограничивалось -50oC. Нередко возникала необходимость дополнительно использовать локальные гемостатические средства. Было отмечено большое число осложнений (n = 14), в том числе таких, как внутрибрюшное кровотечение (n = 2), абсцессы печени (n = 2), тромбоз нижней полой вены (n = 1), почечная недостаточность при центральной локализации патологического очага (n = 1), выраженный асцит (n = 2), гидроторакс (n = 3). Все это, включая значительную продолжительность циклов активной заморозки и размораживания, послужило причиной отказа от использования данной установки. В ходе первой серии лапароскопических криовоздействий мы пришли к выводу о предпочтительности применения ультразвукового наведения, особенно при интрапаренхиматозной локализации очага, и необходимости ультразвукового мониторирования в ходе криодеструкции. При лапароскопическом доступе с использованием криохирургического аппарата «КРИО-01» столкнулись с необходимостью применения троакаров диаметром 12 мм, которые чаще выпускаются только для одноразового применения. В двух наблюдениях выполнения лапароскопической криодеструкции метастазы колоректального рака располагались под- капсульно, по висцеральной поверхности печени в V и III сегментах, что было достаточно удобно для выполнения термоабляции с применением торцевого криоаппликатора. Мы применяли двукратное замораживание с промежуточным оттаиванием. Также предпочтительно использование ультразвукового мониторирования в ходе криодеструкции. Осложнений в ходе криоабляции и в послеоперационном периоде отмечено не было. По нашим данным, в послеоперационном периоде необходимо выполнение ультразвукового контроля в 1, 3, 7-е сутки, проведение магнитнорезонансной томографии в 1-2-е сутки после воздействия. Заключение. Развитие методов лапароскопической диагностики - визуальной, инструментальной ревизии и УЗИ - позволило приблизить возможности лапароскопической ревизии к возможностям ла- паротомной. Лапароскопический доступ может быть эффективно применен преимущественно при соли- тарных поверхностно расположенных патологических новообразованиях печени. Криодеструкция, в том числе и лапароскопическая, должна рассматриваться как разумная альтернатива существующим хирургическим методам и, в некоторых случаях, как компонент комбинированного лечения метастазов в печени.