Криовоздействие при радикальных операциях на печени

Аннотация

Полный текст

В последние годы хирургические вмешательства по поводу опухолевых поражений печени с их радикальным удалением широко вошли в клиническую практику и с успехом применяются во многих крупных лечебных учреждениях, оснащенных соответствующей техникой. Наряду со стандартными сег- менториентированными резекциями и гемигепатэк- томиями большой удельный вес начинают занимать расширенные операции, объем оставленной печени при которых не превышает 40%. В таких случаях сохраняется высокий риск развития печеночной недостаточности. В то же время, если край резекции проходит менее чем в 10 мм (R1) от края опухоли, сохраняется высокий риск возникновения ее рецидива. Одним из действенных методов, способных улучшить результаты лечения после выполнения условно-радикальных операций, является криовоздействие, которое может быть использовано до начала мобилизации и резекции, а также после резекции на раневую поверхность оставшейся части печени. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 33 больных, которым с целью улучшения абластичности вмешательства во время хирургического вмешательства выполнялось криовоздействие. Из них в 18 случаях производилась право- или левосторонняя гемигепатэктомия, в 5 случаях - расширенная право- или левосторонняя гемигепатэктомия, в 10 случаях - сегменториенти- рованные резекции, в 4 случаях - атипичные резекции. Показанием к уменьшению объема вмешательства в виде сегменториентированных и атипичных резекций были либо незначительные по размеру (до 10 мм) опухолевые очаги, либо невозможность выполнить один из видов гемигепатэктомий из-за функционального состояния пациента. Нами были разработаны показания и методика криовоздействия на печень. К показаниям мы относим: 1) близкорасположенная (R1) опухоль от предполагаемого места резекции; 2) необходимость уменьшения объема хирургического вмешательства до сег- менториентированной или даже атипичной резекции; 3) вынужденное оставление клеток и тканей опухоли на раневой поверхности оставшейся части печени. Криовоздействие проводилось на опухолевую ткань в печени после выполнения лапаротомии и ревизии органов брюшной полости на предмет операбельности. Если опухоль предлежала непосредственно в лапаротомную рану, то криовоздействие начинали до мобилизации печени. Если зона крио-деструкции не могла захватить всю опухолевую ткань, то криовоздействие осуществлялось по периметру опухоли. Для достижения глубины заморозки в 25-30 мм использовались конусовидные аппликаторы. При расположении опухоли в глубине печени криовоздействие осуществляли с помощью стержневого аппликатора, подводя его к опухолевому очагу под контролем интраоперационного УЗИ. После удаления части печени, пораженной опухолью, осуществлялся контроль раневой поверхности оставшейся части на предмет диагностики оставленных опухолевых клеток. С этой целью производился либо забор печеночной ткани, либо забор мазков-отпечатков с раневой поверхности печени. При обнаружении опухолевых клеток в материале (R1) криодеструкция раневой поверхности осуществлялась троекратно по принципу «быстрое охлаждение, самостоятельное медленное оттаивание». Такой же принцип криовоздействия выполнялся и при R2- резекциях. Результаты. Как показали исследования, после завершения криовоздействия и оттаивания раневой поверхности печени с гемохолестатической целью следует накладывать швы, которые дополнительно укрываются пластинами «Тахокомба». Кроме того, для профилактики раннего желчеистечения из раневой поверхности целесообразно дренировать общий желчный проток Т-образным дренажем по Керу. Как показал анализ лечения больных, в ближайшем послеоперационном периоде число осложнений с применением криовоздействия оставалось таким же, как и при стандартных вмешательствах. Что касается отдаленных результатов, то медиана выживаемости у больных, которым было применено криовоздействие, во всех наблюдениях была выше, чем у тех, которым проводились стандартные оперативные вмешательства. Заключение. Таким образом, первый опыт радикальных операций на печени с использованием криовоздействия, показал его высокую эффективность, что отразилось в первую очередь в достоверном уменьшении числа рецидивов заболевания и увеличении продолжительности жизни пациентов.