Multidisciplinary approach to introducing new technologies and reconstructive surgeries in diagnosis and treatment of neoplastic diseases of the female reproductive organs

Full Text

К настоящему времени хорошо разработана система скрининга - ранней и своевременной диагностики злокачественных новообразований (ЗН) репродуктивных органов, в частности рака молочной железы (РМЖ), шейки матки (РШМ) и других половых органов, лечение которых является эффективным [1-3]. Однако, несмотря на достижения новых технологий, в силу определенных причин в регионах остается высокой запущенность заболеваний, что не позволяет реально снизить смертность и улучшить качество жизни всех пациентов. Одной из причин этого является отсутствие приоритетов здравоохранения и мотивации населения проводить и проходить профилактические и оздоровительные мероприятия. В рамках диспансеризации населения проводится лишь выявление явной патологии у определенного числа декретируемых групп врачами общей практики, не имеющими специальной подготовки, тогда как работа лицензированных смотровых кабинетов и ФАПов, на которые возложено выявление ранних форм рака визуальных локализаций, дисплазий шейки матки путем цитологического скрининга, не находит должной реализации. Удельный вес больных ЗН, выявленных при скрининге, не превышает 6% от общего числа взятых на учет. У 94% больных рак диагностируется при самостоятельном обращении за медицинской помощью, а при опухолях яичников в частности, чаще при распространенных формах. Эффективность службы определяется не уровнем заболеваемости и объемом расширенных операций, а эффективностью программ по выявления премор- бидных состояний, ранних стадий заболевания, оздоровительных мероприятий с учетом качества жизни и как следствие снижением показателей смертности от ЗН, что, естественно, само собой не происходит и зависит от разных специалистов. Цель исследования - подвести итоги и оценить влияние мультидисциплинарных подходов внедрения новых технологий реконструктивных операций на скрининг и лечение опухолевых заболеваний репродуктивных органов. Высокочувствительный мамографический скрининг более чем у 80 тыс. женщин, применяемый нами с 2008 г., позволил выявлять самые разные фазы опухоли, вплоть до саrcinoma in situ, излечимые хирургическим органосохраняющим вмешательством или радикальным удалением молочной железы (МЖ) с реконструктивным ее восстановлением [4]. В качестве методов диагностики, позволяющих определить тип опухоли в МЖ до операции, являются тонкоигольная и трепанобиопсия, которые до 10-20% дают ложноотрицательные морфологические заключения, - получение образца ткани из соседних с опухолью тканей. При массовом скрининге возникает потребность не только морфологической верификации опухолевидных образований неясного генеза для широкого круга лиц, но и их удаления. Вакуумная аспирационная биопсия связана с фрагментарным удалением патологического очага и нарушением принципов абластики и антибластики. В связи с этим нами разработан метод криолампэктомии для удаления малых (до 15-20 мм) очаговых образований цельно [5], суть которой заключается в подведении криозонда (диаметром 3 мм) к патологическому очагу (рис. 1) под контролем УЗИ с применением интраоперационного датчика после рассечения кожи длиной не более 20 мм (патент РФ на изобретение № 2394521). Для замораживания использовали аппарат ERBE kryo 6, позволяющий в течение 1-2 мин обеспечить температуру до -120-180oC, превращающую очаг в «ледяной шарик», прочно фиксирующий его к криозонду (рис. 2, см. вклейку). С помощью пружинящей рукоятки, связанной с верхКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рис. 3. Вид МЖ после подкожной мастэктомии и реконструкции ТДЛ в сочетании с БС (9-е сутки). Таблица 2 Сравнительные данные заболеваемости РМЖ, смертности от него (на 100 тыс. женского населения) и удельного веса I-II стадий РМЖ (2006-2014) Показатель Год 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Заболеваемость 77,4 67,2 79,4 83,5 83,1 84,7 81,0 80,6 105,6 Смертность 32,7 25,0 30,08 33,3 28,9 29,5 24,8 21,7 23,0 Удельный вес III-IV 37,8 43,4 43,0 38,1 34,4 35,9 29,4 25,5 29,7 стадии, % Удельный вес I-II 62,2 56,6 57,0 61,9 65,6 64,1 70,6 74,5 70,3 стадии, % ней браншей, втягивали криозонд вместе с «ледяным шариком» в трубчатую браншу, а остроконечным краем дугообразных коагуляторов отсекали столбик тканей ниже замороженного патологического очага с использованием аппарата Surgitron. Остальные доброкачественные образования, преимущественно более 20 мм, удалены путем секторальных резекций и лампэктомии - 12 490 со срочным гистологическим исследованием. В случае гистологического установления РМЖ в зависимости от стадии и молекулярного статуса выполняли тот или иной объем операции. Благодаря возможностям современной лучевой диагностики начиная с 2010 г. нами постепенно освоены практически все виды реконструктивных операций собственными тканями и имплантатами, одномоментные и отсроченные с применением эспандеров. За последние 2 года удельный вес органосохраняющих (радикальных) резекций при РМЖ с последующей лучевой терапией и реконструктивно-пластических операций достиг 34,3-38,8%. Представляется перспективным применение разработанного метода реконструкции МЖ большим сальником (БС) в сочетании с торакодорсальным лоскутом (ТДЛ) (рис. 3) по типу «сандвича» (патент РФ на изобретение № 2502478) [6], позволяющего снизить объем лимфореи после операции и длительность пребывания больных на койке в среднем на 4,1 койко- дня в сравнении с пластикой МЖ имплантатом [7]. Количество реконструктивно-восстановительных операций имплантатами фирмы «Ментор» после подкожной мастэктомии увеличилось до 68 в год с хорошим косметическим эффектом. Последние являются наглядной мотивацией женщин региона для регулярного прохождения скрининга, позволяющего сохранить «грудь» или выполнить реконструктивную операцию. Нет ничего убедительней, чем наглядный пример. В результате прирост заболеваемости РМЖ в первые 3 года после внедрения маммографии составил в среднем 8,1%. У 18,5% из 97 больных РМЖ с сахарным диабетом констатированы первично-множественные опухоли, что в 2,4 раза выше, чем среди всех больных ЗН. В последние 2 года констатировано значительное увеличение заболеваемости (105,6 на 100 тыс. женского населения) преимущественно у молодых женщин (табл. 2), а также увеличение удельного веса I-II стадий в сравнении с 2009 г. на 8,4% , а также снижение показателя смертности (с определенными колебаниями по годам) с 33,3 до 23,0 на 100 тыс. женского населения, что составило 30,03±2,1%. Располагая широким спектром методик, позволяющих обеспечивать индивидуальный подход к реконструкции МЖ с адекватными результатами лечения РМЖ и хорошим косметическим эффектом, в том числе когда опухолевый процесс более 3-4 см и имеет высокую пролиферативную активность (SPF > 5,0 или Ki-67 > 14), лечение начинали с полихимиотерапии, а при уменьшении опухоли проводили РМЭ с адекватной пластикой. Такой подход к лечению РМЖ позволил в значительной степени увеличить долю больных, для которых потеря МЖ не сопровождается тяжелым эмоциональным стрессом. С открытием областного онкологического диспансера стало доступным проведение ПЦР для «диагностики папилломавирусных инфекций», а вместе с тем профилактики папилломавирусных опухолей, составляющих у женщин до 50%. Между тем удельный вес запущенных случаев РШМ, несмотря на существующий цитологический скрининг, в области остается крайне высоким - более 25%. CLINICAL INVESTIGATIONS Рис. 4. Ангиография сосудов малого таза. а - видна сосудистая архитектоника матки; б - после химиоэмболизации сосуды матки не контрастируются. По мнению экспертов ВОЗ, каждая женщина старше 30 лет должна проходить обязательно 3-компонентный скрининг: тест на вирус папилломы человека (ВПЧ), ПАП-тест и визуальный осмотр со специальной обработкой шейки матки раствором уксусной кислоты, что позволяет при нормальных результатах увеличить интервал наблюдения за женщиной и сократить в конечном итоге расходы (Рекомендации ВОЗ по профилактике рака шейки матки, декабрь 2014 г.). Вместе с тем ВПЧ-тестирование в стратегии скрининга населения на данном этапе, по нашему мнению, не может быть всеобщим и самостоятельным из-за высокой стоимости тест-систем. Представляется, что алгоритм скрининга должен быть этапным и адекватным клинической ситуации с учетом возраста. Хорошо известно, что «у женщин моложе 30 лет более 90% поражений, вызванных ВПЧ, регрессируют спонтанно, тогда как у женщин среднего возраста в связи с персистенцией вируса поражение регрессирует значительно реже» [8, 9]. Для женщин старше 65 лет при нормальной цитограмме достаточным является ПАП-тест. Кинетика новообразовательного процесса в этом возрасте такова, что от инфицирования вирусом до развития инвазивных форм рака не менее 10 лет. Этот период превышает показатель ДАЛИ (разницу между ожидаемой средней продолжительностью жизни женщин и фактическим возрастом, в котором может быть реализована клиническая манифестация заболевания). Таблица 3 Сравнительные данные эффективности эндоваскулярных вмешательств при разных патологических процессах Патологический процесс Число Эффективность манипуляции Кратковременный больных полная окклюзия частичная подъем температуры, болевой синдром Маточное кровотечение 33 32 1 4 Рак шейки матки I6-II6 стадии (на предоперационном этапе) 37 35 2 6 Рак эндометрия II-III стадии(на предоперационном этапе) 18 18 - 4 В с е г о ... 88 85 3 14 Следовательно, современные подходы в организации скрининга на выявление папилломавирусной инфекции (ПВИ), дисплазий и ранних форм РШМ должны базироваться на разумном сочетании классических методов (гинекологического осмотра, цитологического исследования и ПЦР-тестирования с учетом возраста). Насущной задачей организации первичной и вторичной профилактики РШМ является формирование полицевого учета женщин, подлежащих обследованию, создание системы регионального мониторига и кабинетов патологии шейки матки для проведения эффективных лечебных мероприятий. Если мы сумеем обеспечить доврачебные (смотровые) кабинеты тест-системами (в количестве 75-100 тыс. в год, исходя из расчетных потребностей области) значит сможем противостоять угрозе онко- генных ПВИ и РШМ. В качестве пилотного исследования с полицевым учетом такой проект нами организован в Старорусском районе, однако для оценки его эффективности прошло недостаточно времени. А пока мы вынуждены заниматься лечением инвазивных и осложненных форм РШМ. Онкология сегодня в лечении ЗН не может базироваться на трех основополагающих китах: хирургии, химио- и радиотерапии. В этом плане ангиографическая химиоэм- болизация маточных сосудов является незаменимым компонентом лечения рака матки не только при распаде опухоли и кровотечениях, но и при выполнении радикальных операций при РШМ (1б-11б стадии) и эндометрия (II-III стадии) [10, 11]. В 32 из 33 наблюдений маточное кровотечение удалось купировать благодаря однократной эндоваскулярной эмболизи- ции внутренних подвздошных артерий (рис 4). В 1 (3,03±1,7%) случае в связи с выраженностью опухолевого процесса потребовалась повторная эм- болизация на 3-и сутки. У 37 больных с инвазивной формой РШМ и у 18 больных раком эндометрия нами использована химиоэмболизация сосудов с целью уменьшения опухоли и кровопотери во время операции. В этих случаях на первом этапе проводились рентгеноконтрастные исследования, вводили химиопрепараты платины (80-120 мг) и циклофосфан (1000 мг), затем проводили эмболизацию внутренних подвздошных артерий. Для окклюзии висцеральных ветвей внутренних подвздошных артерий во всех случаях использовали мелконарезанную гемостатиче- скую губку. У 53 больных удалось выполнить полную эмболизацию маточных артерий и у 2 - частичную. У 14 больных наблюдался постэмболический синдром в виде кратковременного подъема температуры и умеренных болей в области малого таза. На 3-и сутки больные практически бескровно оперированы. #Рис. 7. Способ вульвэктомии с двусторонней лимфодиссекцией и реконструкция вульвы абдоминальным лоскутом и нижними сегментами прямых мышц живота с эпигастральными сосудами. а - объем иссекаемых тканей; б - формирование больших половых губ перекрестными сегментами прямых мышц. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рак вульвы (РВ) всегда относился к числу сравнительно редких заболеваний, поражая преимущественно лиц преклонного возраста. Проблемой в лечении этой патологии являются наличие сопутствующих заболеваний, развитие рака на фоне атрофии тканей и локорегиональное распространение. Применение существующих методов комбинированного лечения нельзя признать удовлетворительным [12, 13]. Большинство исследователей к основным этиологическим факторам относят дистрофические изменения и нарушения в системе нейроэндокринного гомеостаза. В последнее время особое место в этой системе патогенеза отводится ПВИ и проведению реконструктивных операций для снижения послеоперационных осложнений и рецидивов [14, 15]. Учитывая, что развитие очагов РВ происходит на фоне склеротического лишая и повышенного ороговения эпителиальной ткани нами для выявления очагов малигни- зации использована вульвоскопия (15-кратное увеличение) и методика соскоба с помощью скальпеля, состоящая из двух этапов: 1) снятие (соскоб) ороговевших чешуек эпителия; 2) скарификация и получении клеток из глубоких слоев в пределах базального слоя (до появления «росинок» крови, рис. 5, см. вклейку). Цитологическое исследование 2-этапным методом у 70 из 92 пациенток с вульварными дисплазиями (VIN I-III) и разными формами ЗН позволило в 76±3,4% случаев установить правильный диагноз, что значительно выше, чем по данным литературы, - 57% [13]. Иссечению РВ, склоннной к распаду, предшествовала ее криодевитализация до температуры -180o с использованием аппарата ERBE, экспозиция 3- 5 мин (рис. 6, см. вклейку). Данные свидетельствуют о перспективности метода, не влияющего на заживление. Хирургическое иссечение тканей вульвы со стороны опухоли проходит почти бескровно. Ключевым моментом улучшения результатов хирургического лечения РВ оказались работы, связанные с расширением объема оперативных вмешательств и реконструктивной пластикой, которые стали выполняться в 80-х годах на Западе, затем в России, что привело к снижению осложнений и смертности от РВ [12, 16, 17]. С 2005 г. нами выполнена 81 расширенная вуль- вэктомия. Для закрытия раневого дефекта использованы полноценные кожно-фасциальные лоскуты с задней поверхности бедра, которые позволяют избрать адекватный объем хирургического вмешательства и оправданы с многих позиций [4, 10, 11]. Эта зона имеет наибольший избыток тканей и непосредственно прилегает к ране. Во-вторых, эта область хорошо кровоснабжается. Заживление вторичным натяжением и местные рецидивы наблюдались у 6 больных (7,4%, тогда как, по данным Г.А. Неродо (2009), до 60-80% без реконструкции). В последние годы нами разработан метод расширенной вульвэктомии и реконструкции вульвы полноценным абдоминальным лоскутом с дополнительным использованием нижнего сегмента прямой мышцы с а. epigastrica inferior (заявка на изобретение № 214145386 от 11.11.14 ВНИИГПЭ) (рис. 7). На высоте 11-15 см от лона с помощью аппарата Garmonic мышца пересекалась до ее средины, затем также с помощью этого же аппарата рассекались мышцы продольно до лона. Последние укладывали на раневую поверхность, создающие недостающий объем больших половых губ и представляющие уникальный пластический материал для васкуляризации и дренирования лимфы. В области перекреста мышц и концов сегмента их фиксировали к мышцам влагалища рассасывающими швами (викрилом) так, чтобы они не нависали над устьем мочеиспускательного канала. Затем накладывали 6-7 швов по Донати на кожу промежности и заднюю стенку влагалища без натяжения, с тем чтобы определить, до какого уровня будет дефект кожи восполняться абдоминальным кожным лоскутом без натяжения. Метод применен у 6 пациенток, преимущественно доменопаузального периода, по поводу РВ на фоне склеротического лишая (Т1-2^-1Мо-1). Каких-либо осложнений с пластикой нижними сегментами прямой мышцы живота, имеющего хорошую васкуляризацию, не наблюдалось. Сроки лимфореи за счет всасывающих функций мышц живота сократились до 5-6 дней с хорошим косметическим эффектом. В результате повысилась не только 5-летняя скорректированная выживаемость до 97,3% в сравнению с контрольной группой (разница статистически достоверна р < 0,05) (рис. 8, см. вклейку), но и снизилась смертность до 0,55-0,58 за последние 5 лет при увеличении заболеваемости РВ до 4,1 на 100 тыс. женского населения (рис. 9, см. вклейку). При выраженных формах вульварных дистрофий VIN II-III методом выбора диагностики и лечения последних является фотодинамическая терапия с применением фотосенса. Последний накапливается в метаплазированных и раковых клетках. Лазерное излучение (аппарат АТКУС-2) длиной волны 661± 1 нм избирательно приводит к их разрушению. При рецидиве вульварных дисплазий выполняли реконструктивные операции. Таким образом, мультидисциплинарный подход в решении проблем ЗН репродуктивных органов лежит на пути четко взаимосвязанных этапов: скрининг - малоинвазивные технологии установления природы опухолей и проведения органосохраняющих и реконструктивных операций при ранних формах рака. Выводы 1. Проблема эффективности скрининга опухолей репродуктивных органов является многоплановой, прямосвязанной с внедрением малоинвазиных методов диагностики, органосохраняющих и реконструктивных операций. 2. Полученные результаты снижения смертности от РМЖ (на 30,03±2,1%) являются наглядной мотивацией женщин для прохождения регулярного скрининга, позволяющего сохранить «грудь» или выполнить ее реконструкцию. Нет ничего убедительней, чем наглядный пример. 3. Удельный вес запущенных случаев РШМ остается высоким (более 25%). Цитологический скрининг выявления дисплазий и ранних форм РШМ нуждается в корректировке в соответствии с рекомендациями ВОЗ с полицевым учетом. Методом выбора в компле- кесной терапии инвазивных форм рака матки является химиоэмболизация маточных сосудов. 4. Показатели заболеваемости РВ имеют четкую тенденцию к увеличению. Применение криодеви- тализации опухоли, реконструктивных операций, в том числе абдоминального способа с сегментами прямых мышц после вульвэктомии, позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и обеспечить формирование внешнего вида органа. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Vyacheslav G. Cherenkov

Regional Clinical Oncology Dispensary; Novgorod State University named after Yaroslav the Wise

Email: v.g.cherenkov@yandex.ru
MD., PhD., Dsc., Head of the Department of Scientific and advisory work of the Regional Clinical Oncological Dispensary Velikiy Novgorod, 173016, Russian Federation

A. B Petrov

Regional Clinical Oncology Dispensary

Velikiy Novgorod, 173016, Russian Federation

M. M Strogenkov

Regional Clinical Oncology Dispensary

Velikiy Novgorod, 173016, Russian Federation

T. V Chistjakova

Regional Clinical Oncology Dispensary

Velikiy Novgorod, 173016, Russian Federation

S. A Tverezovskiy

Regional Clinical Oncology Dispensary

Velikiy Novgorod, 173016, Russian Federation

O. G Ivanchenko

Regional Clinical Oncology Dispensary

Velikiy Novgorod, 173016, Russian Federation

References

Supplementary files