UP-TO-DATE STRATEGY FOR SURGICAL TREATMENT OF CANCER PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT CARDIOVASCULAR DISEASES

Full Text

На протяжении многих лет в большинстве стран мира по-прежнему остаются лидирующими показатели заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В России в 2015 г. заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями составила 28251,7 и 251,7, а смертность 635,3 и 122,5 на 100 тыс. населения соответственно. При этом в структуре причин смерти взрослого населения болезни системы кровообращения составили 48,7%, а новообразования - 15,7%. В США показатели заболеваемости и смертности от рака в 2012 г. составили 318,0 и 105,8, а в Германии 283,8 и 100,8 на 100 тыс. населения соответственно. Смертность от ССЗ в США в 2010 г. составила 235,5, а в странах западной Европы 418,3 на 100 тыс. населения [1-5]. Ещё до недавнего времени наличие у онкологического больного тяжёлой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии считалось противопоказанием к выполнению радикального оперативного вмешательства, а лечение таких пациентов ограничивалось паллиативной либо симптоматической терапией. Однако накопленный многолетний мировой опыт успешного хирургического лечения больных с сердечно-сосудистыми или онкологическими заболеваниями показал, что в ряде наблюдений возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств и при их сочетании. Так, ещё в 1960 г. Ochsner J. L. с соавт. опубликовал опыт симультанных операций, произведённых по поводу аневризмы брюшной аорты и других хирургических заболеваний, включая рак желудка или толстой кишки, Szilagyi D. E. в 1967 г. сформулировал клинические рекомендации по хирургической тактике при сочетании аневризмы брюшной аорты со злокачественными опухолями различных локализаций, а Dalton M. L. в 1978 г. сообщил об успешном одномоментном выполнении коронарного шунтирования и резекции лёгкого по поводу рака [6-8]. Согласно сводным данным литературы, частота сочетания онкологических и ССЗ (ССЗ), по поводу которых необходимо хирургическое лечение, колеблется от 0,2 до 28%. Однако статистические показатели заболеваемости и смертности населения с сочетанными онкологическими и ССЗ на сегодняшний день отсутствуют, а выбор оптимальной лечебной тактики у этой группы пациентов по-прежнему остаётся предметом дискуссий [9-13]. Так, ряд авторов полагает, что у отобранной группы больных возможно выполнение симультанной операции, позволяющей предоставить пациенту необходимое хирургическое пособие в кратчайшие сроки. В то же время, согласно другим публикациям, одномоментные вмешательства отличаются высокой травматичностью, особенно при выполнении операций в различных анатомических областях с применением двух и более раздельных хирургических доступов [14-22]. На сегодняшний день остаётся спорным и использование искусственного кровообращения (ИК) у онкологических больных. Снижение иммунитета при экстракорпоральном кровообращении может способствовать как увеличению количества гнойно-септических осложнений, так и диссеминации опухолевого процесса [23-32]. В последние годы всё большую популярность в хирургической коррекции сопутствующих ССЗ у онкологических больных приобретают миниинвазивные технологии, исключающие применение искусственного кровообращения. Такой подход позволяет избежать всех вредных последствий экстракорпорального кровообращения, снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить интервал между этапами лечения при последовательной тактике. Однако, например, миниинвазивное или «off pump» коронарное шунтирование чаще выполняется при одно- или двусосудистом поражении коронарного русла, а применение коронароангиопластики со стентированием требует длительной сопроводительной терапии антиагрегантными препаратами, что может способствовать развитию кровотечения в интра- и послеоперационном периоде онкологической операции. В то же время преждевременное прерывание курса антиагрегантной терапии повышает риск развития инфаркта миокарда на фоне тромбоза коронарных стентов [33-39]. Таким образом, представленный в литературе небольшой опыт большинства клиник, а также дискуссионная, неоднозначная позиция различных авторов в выборе лечебной хирургической тактики у онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ, стали причиной написания данной статьи основанной на накопленном опыте ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» совместно с ведущими сердечно-сосудистыми хирургическими клиниками Российской Федерации. Материалы и методы Исследование носило ретроспективный характер. В анализ включено 170 онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ, находившихся на обследовании и/или лечении в институте клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 1991 по 2012 г. включительно (22-летний опыт). Возраст больных колебался от 32 до 82 лет, в среднем составил 64 года. Среди пациентов было 148 мужчин и 22 женщины (12,9%). Распределение больных по локализации первичной опухоли представлено на рисунке 1. Распределение больных по стадии опухолевого процесса (согласно 7-му изданию TNM классификации UICC) представлено на рис. 2. В диаграмму не включено 5 пациентов с метастазами рака толстой кишки, а также больные с опухолью трахеи, гастроинтестинальной опухолью желудка и параганглиомой левого предсердия. Основным сопутствующим ССЗ была ИБС - 133 (78,2%) наблюдения. Распределение больных по виду ССЗ представлено на рисунке 3. У всех пациентов с сопутствующей ИБС при коронароангиографии были выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (75% и выше) и ствола левой коронарной артерии (50% и выше). Аневризма аорты чаще локализовалась в брюшном отделе - у 9 пациентов, реже в грудном отделе аорты - в 2 наблюдениях. Клапанная патология сердца была обусловлена ревматическим пороком сердца у 4 больных, перенесённым инфекционным эндокардитом - у 2 или врождённым пороком сердца - в 3 наблюдениях. ИБМ сопровождалась гемодинамически значимым стенозом ВСА от 70 до 95% (в среднем 77%) у 5 больных. Сопутствующие сочетанные ССЗ у 12 онкологических больных представлены в таблице 1. Распределение 170 больных с сопутствующими ССЗ по характеру выполненной онкологической операции представлено на рисунке 4. По поводу сопутствующих ССЗ оперативные вмешательства были выполнены у 169 (99,4%) из 170 онкологических больных (не оперирован один больной с сопутствующей ИБС). Типы выполненных операций представлены в таблице 2. Реваскуляризации миокарда путём КШ по методике «off pump» произведена 22 (25%) пациентам, КАП с использованием стентов с лекарственным покрытием - в 18 (32,7%) наблюдениях или без стентирования - у 2 (3,6%) пациентов. Хирургическое лечение сопутствующих ССЗ было проведено в условиях ИК в 75 (44,4%) наблюдениях, а без ИК - у 94 (55,6%) пациентов. Симультанные операции выполнены у 32 (18,8%) пациентов. Показания к выполнению одномоментных оперативных вмешательств: P осложнённое течение опухолевого процесса, P возможность хирургического лечения через один оперативный доступ, P изъязвлённая опухоль желудка; P функционально сохранный статус пациентов. Поэтапная тактика определена у 138 (81,2%) больных. Непосредственные результаты и эффективность хирургического лечения тяжёлых сопутствующих ССЗ у онкологических больных оценивались по частоте развития осложнений и летальности в зависимости от выбранной хирургической тактики. Изучена структура причин смерти в отдалённые сроки. Общая выживаемость онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ рассчитывалась по методу Kaplan-Meier. Статистическая достоверность различий показателей оценивалась по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при значении р<0,05. Результаты При радикальном хирургическом лечении онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ частота развития осложнений и летальность составили 55,3 и 4,1%: при выполнении симультанных операций - 60 и 3,3%, а при поэтапной тактике - 52,6 и 4,2% соответственно (р>0,05) (при выполнении операции на сердце и сосудах - 20% (р=0,001) и 0% (р>0,05), а на онкологическом этапе - 41,1 (р=0,06) и 4,2% (р>0,05) соответственно). При использовании ИК в хирургическом лечении онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ отмечено увеличение частоты развития осложнений по сравнению с группой пациентов, оперированных без ЭКК: 60,9 и 49,4% (р>0,05), но без увеличения летальности: 6,3 и 8,6% соответственно (р>0,05). При выполнении симультанных операций в группе пациентов, оперированных с ИК, отмечено увеличение как частоты развития осложнений - 61,1% против 53,8% (р>0,05), так и летальности - 5,6% против 0% (р>0,05). В группе больных, оперированных поэтапно с использованием ИК, зафиксирована большая частота развития осложнений - в 60,9 против 48,5% (р>0,05), но без увеличения летальности - в 6,5 против 10,3% соответственно (р>0,05): на сердечно-сосудистом этапе эти показатели составили 34,8 против 13,2% (р=0,01) и 2,2 против 2,9% (р>0,05), а при выполнении онкологического этапа 37 против 45,6% (р>0,05) и 4,3 против 7,4% (р>0,05) соответственно. При выполнении симультанных операций с использованием ИК отмечено увеличение частоты развития легочных осложнений, потребовавших реинтубации (пневмонии, альвеолярного отека легкого, РДС), - 27,8 против 0% (р=0,03), а при поэтапной тактике на ССЗ зафиксирована большая частота развития легочных, кардиальных, неврологических и почечных осложнений (разница статистически не достоверна, р>0,05). При выполнении реваскуляризации миокарда у онкологических больных наименьшие показатели летальности были зафиксированы у пациентов, которым было произведено КШ, по сравнению с группой больных, которым была выполнена КАП, - в 4,1 и 16,3% соответственно (р=0,05), но частота развития осложнений была выше в первой группе пациентов, составив 54,1 против 46,5% (разница статистически не достоверна, р>0,05). Такая же тенденция была отмечена и при выполнении первым этапом КШ или КАП, когда показатели летальности составили 3,6 и 13,2% (р>0,05), а частота развития осложнений 54,5 и 44,7% соответственно (р>0,05) (табл. 3). В целом причиной смерти у 8 (80%) из 10 пациентов был инфаркт миокарда или острая коронарная недостаточность, а у 2 других больных - тромбоэмболия лёгочной артерии, зафиксированная после нефрэктомии и предварительного коронарного шунтирования, или двусторонняя пневмония, развившаяся на фоне острого нарушения мозгового кровообращения после операции типа Льюиса и предварительной КАП со стентированием. Частота развития осложнений и летальность при хирургическом лечении онкологических больных с сочетанными ССЗ, аневризмой аорты, пороком сердца и ИБМ представлены в таблице 4. В целом профилактическое хирургическое лечение тяжёлых сопутствующих ССЗ было эффективным у 92,4% онкологических больных: при сопутствующей ишемической болезни сердца - у 91,7%, ишемической болезни мозга - у 83,3%, при сочетанных ССЗ, аневризме аорты и пороке сердца в 100% наблюдений. Наименьшая частота развития и летальность от инфаркта миокарда или острой коронарной недостаточности на онкологическом этапе была отмечена при выполнении коронарного шунтирования первым этапом, что указывало на лучший вариант профилактической реваскуляризации миокарда и выбранную хирургическую тактику. Наибольшая частота развития и летальность от инфаркта миокарда или острой коронарной недостаточности были зафиксированы при выполнении профилактической коронарной ангиопластики. При этом разница в частоте развития инфаркта миокарда/острой коронарной недостаточности при выполнении первым этапом коронарного шунтирования или коронарной ангиопластики была статистически достоверна (р=0,05) (табл. 5). Частота развития и летальность от ССО или инфаркта миокарда/острой коронарной недостаточности у радикально оперированных онкологических больных представлены на рисунках 5 и 6. Из 170 больных, вошедших в исследование, в отдалённые сроки прослежено 155 пациентов (исключено 14 больных, умерших после операции, и больной, у которой отдалённые результаты радикального хирургического лечения были не известны). Прослеженность составила: 3 года - 92,9%, 5 лет - 75,5%. Отдалённые результаты (включая причины смерти) были известны у 96,8% пациентов. В отдалённые сроки умерло 52% больных: P от прогрессирования опухоли - 31,7%, P ССЗ - 9,8% (р=0,001), P прогрессирования метахронного рака - 2,4%, P от других причин - 4,1% , P причина смерти была не известна у 4,1% пациентов. Оставшиеся 48% больных наблюдаются без признаков прогрессирования опухоли в 43,9% либо с выявленным прогрессированием в 4,1% наблюдений (рис. 7). Ведущей причиной смерти в отдалённые сроки у радикально оперированных онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ было прогрессирование опухоли - 31,7% и гораздо реже ССЗ - 9,8%, в том числе при выполнении симультанных операций и поэтапной тактике, а также у больных, оперированных с или без использования ИК (р<0,05). При анализе причин смерти радикально оперированных онкологических больных в зависимости от распространённости опухоли оказалось, что при I стадии в отдалённые сроки больные одинаково часто умирали от прогрессирования опухоли и ССЗ - в 8,7% наблюдений, а при II, III и IV стадиях превалировало прогрессирование опухоли - в 49,3% против ССЗ - в 10,1% (р=0,001) (табл. 6). Ведущими факторами, влияющими на 3- и 5-летнюю выживаемость онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ были радикализм выполненной операции и стадия опухоли. Так, при радикальном хирургическом лечении онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 80, 59 и 46%, после паллиативных операций 66, 11 и 11%, симптоматических оперативных вмешательств 12, 0 и 0% и в группе пациентов, не оперированных по поводу опухоли 60, 20 и 10% соответственно (р=0,00006) (рис. 8). В зависимости от распространённости опухолевого процесса 1-, 3- и 5-летняя выживаемость радикально оперированных онкологических пациентов при I стадии составила 93,5, 79,6 и 66,1%, II стадии - 80, 53,2 и 45,4%, III стадии - 63, 37,4 и 17,7% и IV стадии - 60, 20 и 0% соответственно (р=0,00004) (рис. 9). Такая же закономерность была отмечена и в наибольших по численности группах анализируемых больных раком лёгкого и желудка. При расчёте выживаемости у радикально оперированных больных раком лёгкого при I стадии 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 94,1, 81,5 и 65,2%, при II стадии - 81, 41,3 и 41,3%, а при III стадии - 40, 40 и 20% (у всех была IIIа стадия) (рис. 10). Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных раком желудка с тяжёлыми сопутствующими ССЗ при I стадии составила 88,9, 72,2, 65%; при II стадии - 83,3, 64,8, 41,2%; при III стадии - 61,5, 44, 11% и при IV стадии 50, 0, 0% соответственно (рис. 11). Статистически значимого влияния на выживаемость радикально оперированных онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ не оказали выбранная хирургическая тактика, тип оперативных вмешательств на сердце и сосудах, в том числе выполненных с или без ИК. У больных, которым операция на сердце была произведена в условиях ИК, 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 77,7, 60,7 и 46,5%, а без ИК - 82, 58,1 и 46,4% соответственно (р=0,404). При этом, если при использовании ИК на ССЭ от прогрессирования опухоли умерло 29,3% (17/58) радикально оперированных онкологических больных, то при исключении экстракорпорального кровообращения - 32,3% (21/65) (р>0,05) (рис. 12). Анализ отдалённых результатов показал, что хирургическое лечение у онкологических больных тяжёлых сопутствующих ССЗ обеспечивало не только полноценную функциональную реабилитацию, но и возможность в 98,1% наблюдений провести в необходимом объёме дополнительную противоопухолевую терапию, хирургическое лечение по поводу рецидива, метахронного рака и неонкологических хирургических заболеваний без развития тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений. Заключение Таким образом, проведённое исследование показало, что хирургическое лечение сопутствующих ССЗ у онкологических больных является высокоэффективным методом профилактики развития тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений в интра- и послеоперационном периоде оперативных вмешательств, выполненных по поводу злокачественной опухоли. В отдалённые сроки ведущей причиной смерти радикально оперированных онкологических больных с тяжёлыми сопутствующими ССЗ было прогрессирование опухоли и гораздо реже ССЗ. При этом ведущими факторами, определяющие 3- и 5- летнюю выживаемость, были радикализм выполненной операции и распространённость опухолевого процесса. Наиболее безопасной является поэтапная хирургическая тактика, когда сердечно-сосудистая операция выполняется первоначально. У отобранной группы онкологических больных может быть произведена и симультанная операция с минимальным риском, при этом абсолютным показанием к одномоментной операции является необходимость выполнения у пациента в ближайшее время сердечно-сосудистой операции по жизненным показаниям и осложненное течение опухолевого процесса. При определении хирургической тактики в каждом конкретном клиническом наблюдении необходим индивидуальный мультидисциплинарный подход с включением в обсуждение таких специалистов, как онкохирург, химиотерапевт, лучевой терапевт, кардиолог, сердечно-сосудистый хирург, анестезиолог и реаниматолог.

About the authors

Sergei S. Gerasimov

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

Email: s_gerasimov@list.ru
MD, PhD, DSc, senior researcher, thoracic surgical department, thoracic abdominal division of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia, 115478, Moscow, Russian Federation 115478, Moscow, Russian Federation

M. I Davydov

MEDCI

125284, Moscow, Russian Federation

M. M Davydov

N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia

115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files