Анализ хирургического лечения больных с диагнозом рак поджелудочной железы в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В статье проводится анализ данных, собранных на основе наблюдений за пациентами, которые проходили хирургическое лечение рака поджелудочной железы (РПЖ) в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере. Анализируются такие факторы, как возраст пациентов, сопутствующие заболевания, стадия рака, виды операций, осложнения после операции, выживаемость [1]. Основная цель данного исследования — выяснить эффективность хирургического лечения РПЖ в данном клиническом диспансере, а также выделить факторы, которые могут быть связаны с прогнозом и результатами лечения. Выявление этих факторов позволит определить оптимальные стратегии лечения и повысить шансы на успешное выздоровление у пациентов. Статья имеет практическую значимость, так как результаты исследования могут быть использованы для оптимизации хирургического лечения РПЖ в данном клиническом диспансере [2]. Также они могут служить основой для дальнейших исследований в этой области и использоваться в разработке новых лечебных протоколов и рекомендаций для врачей.

Цель. Анализ оперативных вмешательств по поводу РПЖ в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер».

Задачи исследования

Оценка непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения РПЖ в отделении абдоминальной онкологии ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» за последние 5 лет, изучение осложнений и летальности на послеоперационном этапе лечения больных РПЖ. Определение показателей при выполнении паллиативных, диагностических, радикальных операций при РПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были изучены результаты лечения 236 больных РПЖ, оперированных в отделении абдоминальной онкологии ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» с 2018 года по 2023 год. Заболевание манифестировало синдромом механической желтухи у 78,81% (n=186) больных, что требовало выполнения различных оперативных вмешательств:

• стентирование холедоха — 59,67% пациентов (n=111);
• чрескожная чреспечёночная холангиография, дренирование желчных протоков — 26,82% пациентов (n=50);
• холецистостомия пункционная — 13,51% пациентов (n=25).

Более наглядно распределение оперативных вмешательств показано на рис. 1.

 

Рис. 1. Распределение по операциям, направленным на купирование механической желтухи.

Fig. 1. Distribution of operations aimed at relieving mechanical jaundice.

 

При неоперабельных и нерезектабельных процессах производились паллиативные операции:

• формирование холецистоэнтероанастомоза гастроэнтероанастомозом с межпетельным соустьем по Брауну — 12,71% пациентов (n=30);
• наложение гастроэнтероанастомоза с межпетельным соустьем по Брауну — 8,47% пациентов (n=20);
• диагностическая лапаротомия, биопсия опухоли — 31,77% пациентов (n=75);
• диагностическая лапароскопия — 5,08% пациентов (n=12).

Более наглядно распределение паллиативных операций показано на рис. 2.

 

Рис. 2. Распределение по паллиативным операциям.

Fig. 2. Distribution by palliative surgery.

 

Из всех пациентов с диагнозом РПЖ (n=186), 53% (n=99) были прооперированы радикально. Диагноз злокачественного заболевания поджелудочной железы был установлен на догоспитальном этапе у 19,4% (n=36) пациентов. Неоадъювантную полихимиотерапию по схеме FOLFIRINOX (фолинат кальция, фторурацил, иринотекан и оксалиплатин) получили 12 пациентов, после чего были радикально прооперированы в соответствующем объёме.

Из группы пациентов, получивших радикальное хирургическое лечение, гастропанкреатодуоденальная резекция была выполнена у 43,4% пациентов (n=43), дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией — у 40,4% пациентов (n=40). В двух случаях (2,02%) была произведена тотальная панкреатодуоденэктомия со спленэктомией по поводу мультифокального рака головки, тела и хвоста поджелудочной железы.

В процессе реконструктивного этапа после гастропанкреатодуоденальной резекции у 48,8% больных (n=21) был сформирован панкреато-гастро-анастомоз, у 51,12% (n=22) формировался панкреатоеюноанастомоз на потерянном дренаже. В 15 случаях формировался анастомоз по способу Blumgart, в 2 случаях — MUST-анастомоз. У 6 пациентов в связи с невозможностью визуализации вирсунгова протока выполнен инвагинационный анастомоз. В дальнейшем наблюдении мы не увидели значимых различий в послеоперационном периоде данными методиками.

Основным показанием к комбинированным операциям является инвазия опухолью смежных органов при отсутствии отдалённого метастазирования. Комбинированные операции в нашем центре были выполнены у 7,5% пациентов (n=14). Распределение больных в данной группе операций представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение пациентов по комбинированным операциям

Table 1. Distribution of patients by combined operations

Операции	Число пациентов, n (%)
Расширенно-комбинированная гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией верхней брыжеечной вены	5 (5,04%)
Расширенно-комбинированная дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией верхней брыжеечной вены Расширенно-комбинированная гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией воротной вены	3 (3,03%)
Расширенно-комбинированная дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией верхней брыжеечной вены	2 (2,02%)
Расширенно-комбинированная дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с дистальной субтотальной резекцией желудка	2 (2,02%)
Расширенно-комбинированная гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией воротной вены	1 (1,01%)
Расширенно-комбинированная дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией селезёночного изгиба ободочной кишки	1 (1,01%)

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 99 радикально прооперированных пациентов, у 30 больных развились значимые клинические осложнения, в том числе:

• панкреатическая фистула класса С — у 8,08% пациентов (n=8);
• несостоятельность панкреатоеюноанастомоза — у 5,05% пациентов (n=5);
• несостоятельность панкреато-гастро-анастомоза — у 4,04% пациентов (n=4);
• подпечёночный абсцесс — у 2,02% пациентов (n=2).

В оценке осложнений использовалась классификация Clavien–Dindo, в ней учитывались клинически значимые осложнения IIIb и выше, влияющие на благополучие больного [3]. Во всех случаях выполнялась лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, дальнейшее лечение таких больных продолжалось в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии [4]. У 7,07% пациентов (n=7) послеоперационный период осложнился внутрибрюшным аррозивным кровотечением, выполнялась релапаротомия для его остановки.

Летальность составила 12,02% (n=12). В 6,06% случаев (n=6) причиной смерти явилась несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза на фоне очагового панкреонекроза культи, с развитием разлитого перитонита (так называемая панкреатическая фистула класса С). В 4,04% случаев (n=4) смерть наступила в результате сердечно-лёгочной недостаточности, которая явилась следствием тромбоэмболии лёгочной артерии.

Для удобства анализа мы выделили четыре группы больных по типу проводимых операций. Сравнение послеоперационных осложнений и данных о летальности приведено в табл. 2.

 

Таблица 2. Сравнение послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности четырёх групп больных

Table 2. Comparison of postoperative complications and postoperative mortality in four groups of patients

Тип операции	Число операций	Число осложнений, n (%)	Летальность, n (%)
Гастропанкреатодуоденальная резекция	43	23 (53,4%)	9 (20,9%)
Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией	40	4 (10%)	2 (5%)
Расширенно-комбинированные операции	15	2 (13,3%)	0 (0%)
Тотальная панкреатэктомия	2	1 (50%)	1 (50%)

 

Стоит отметить, что структура осложнений, возникающих после операций на поджелудочной железе, достаточно многообразна и соответствует опыту других центров [5]. Более наглядно она представлена на рис. 3.

 

Рис. 3. Послеоперационные осложнения разряда IIIb и выше по классификации Clavien–Dindo.

Fig. 3. Postoperative complications of category IIIb and higher according to the Clavien–Dindo classification.

 

Если говорить об операциях, выполненных при такой сложнейшей патологии, как РПЖ, то в первую очередь нужно говорить о послеоперационной летальности. Традиционно послеоперационная летальность ниже в группе больных, которым выполнялась дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы. В этой группе летальность составила всего 2,02% (n=2), в то время как в группе больных, которым выполнялась гастропанкреатодуоденальная резекция, послеоперационная летальность составила 20,9% (n=9). Смерть одной пациентки наступила в послеоперационном периоде, после тотальной панкреатэктомии. Интересно сказать, что послеоперационная летальность в группе расширенных комбинированных операций равна нулю. Мы связываем такой парадокс с тем, что в нашем центре такие операции выполняются всего несколькими хирургами с очень высокой квалификацией.

Распределение по летальности в четырёх группах представлено на рис. 4.

 

Рис. 4. Распределение по послеоперационной летальности.

Fig. 4. Distribution by postoperative mortality.

 

Оценка выживаемости был проведена на основе статистических данных ракового регистра. Наиболее высокая пятилетняя выживаемость наблюдалась в группе гастропанкреатодуоденальной резекции, самая низкая — в группе паллиативных операций (табл. 3).

 

Таблица 3. Распределение выживаемости пациентов в зависимости от перенесённой операции

Table 3. Distribution of patient survival depending on the operation performed

Операция	Выживаемость, %
	1-летняя	5-летняя
Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией	77,5	17,5
Гастропанкреатодуоденальная резекция	67,44	20,93
Паллиативные операции	22,2	2,77
Диагностические операции	17,8	3,57

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство остаётся единственной возможностью радикального лечения РПЖ. Полная (R0) резекция опухоли является ключевым фактором, определяющим прогноз. Отсутствие верификации РПЖ на догоспитальном этапе у большинства больных (84,8%) не позволяет проводить химиотерапевтическое лечение в неоадъювантном режиме при местно-распространённых формах, что обрекает пациентов на диагностическое оперативное вмешательство. Примерно в 70% случаев заболевание манифестируется синдромом механической желтухи, что требует дополнительных инвазивных методов диагностики и лечения. Сложность оперативного вмешательства состоит в анатомической близости поджелудочной железы с крупными артериальными и венозными сосудистыми структурами. С этим связано и то, что на момент верификации диагноза 80–85% больных уже неоперабельны в связи с местным или отдалённым распространением опухолевого процесса. Учитывая техническую сложность оперативных приёмов, высокое число осложнений и высокую послеоперационную летальность, лечение РПЖ следует проводить в крупных специализированных центрах. РПЖ является сложным заболеванием, которое требует междисциплинарного сотрудничества, с одной стороны, для достижения оптимальной диагностики, с другой — для обеспечения надёжных клинических и лечебных возможностей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование и публикация выполнены при поддержке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (Самара, Российская Федерация).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Д.С. Швец — дизайн исследования; А.М. Козлов, Н.И. Миколенко — написание рукописи с участием всех авторов; О.И. Каганов, А.Е. Орлов — курирование проекта.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The research and publication were carried out with the support of the establishment of health care «Samara regional clinical Oncology dispensary» (Samara, Russian Federation).

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, conduct of the study and preparation of the article, read and approved the final version before publication. Shvets DS — study design; Kozlov AM, Mikolenko NI — writing the manuscript with the participation of all authors; Kaganov OI, Orlov AE — project supervision.

Об авторах

Олег Игоревич Каганов

Самарский государственный медицинский университет; Самарский областной клинический онкологический диспансер

Email: okaganov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1765-6965
SPIN-код: 2705-4187

д.м.н., профессор

Россия, Самара; Самара

Андрей Евгеньевич Орлов

Самарский государственный медицинский университет; Самарский областной клинический онкологический диспансер

Email: orlovaesamaraonko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6145-3343
SPIN-код: 8902-5712

д.м.н., доцент

Россия, Самара; Самара

Алексей Михайлович Козлов

Самарский государственный медицинский университет; Самарский областной клинический онкологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.m.kozlov@samsmu.ru

к.м.н.

Россия, Самара; Самара

Денис Сергеевич Швец

Самарский областной клинический онкологический диспансер

Email: shvetsds@samaraonko.ru

врач-онколог

Россия, Самара

Никита Игоревич Миколенко

Самарский областной клинический онкологический диспансер

Email: nekit.mikolenko@yandex.ru

Врач-онколог

Россия, Самара

Список литературы

Дополнительные файлы