Email this article Analysis of surgical treatment of patients with pancreatic cancer at the Samara Regional Clinical Oncological Dispensary
- Authors: Kaganov O.I.1,2, Orlov A.E.1,2, Kozlov A.M.1,2, Shvets D.S.2, Mikolenko N.I.2
-
Affiliations:
- Samara State Medical University
- Samara Regional Clinical Oncological Dispensary
- Issue: Vol 27, No 6 (2022)
- Pages: 267-273
- Section: Original Study Articles
- URL: https://rjonco.com/1028-9984/article/view/584093
- DOI: https://doi.org/10.17816/onco584093
- ID: 584093
Cite item
Open Access
Access granted
Subscription or Fee Access
Abstract
BACKGROUND: Surgery is the only treatment option for tumors of the head and tail. To date, the most optimal operations used for tumors of the head of the pancreas are gastro-pancreatoduodenal resection, and for tumors of the tail — distal subtotal resection of the pancreas and splenectomy. The main access for these operations is median laparotomy. In our article, we analyze the surgical interventions that have been performed for pancreatic cancer in our center, Samara Regional Clinical Oncological Dispensary.
AIM: Analysis of surgical interventions for pancreatic cancer in the Samara Regional Clinical Oncological Dispensary to assess the immediate and long-term results of surgical treatment.
METHODS: This article presents the results of treatment of 236 patients with pancreatic cancer in the Department of abdominal Oncology of the Samara Regional Clinical Oncology Dispensary from 2018 to 2023. Most patients underwent surgical interventions, including choledochal stenting, bile duct drainage, and cholecystostomy. In inoperable or unresectable processes, palliative surgery was performed, such as the formation of cholecystoenteroanastomosis and gastroenteroanastomosis. Most of the patients underwent radical surgery, and some of them were preceded by neoadjuvant polychemotherapy. In the postoperative period, various reconstruction methods were performed, including the formation of pancreato-gastro-anastomosis and pancreatoejunoanastomosis. Combined operations were also performed in some patients with tumor invasion of adjacent organs.
RESULTS: The medical records of 99 patients who underwent radical surgery were examined. 30 of them had significant clinical complications according to the Clavien–Dindo classification and included pancreatic fistula, failure of pancreatoejunoanastomosis, failure of pancreato-gastro-anastomosis and subhepatic abscess. All patients underwent laparotomy, sanitation and drainage of the abdominal cavity, and continued treatment in intensive care units. Some patients required a relaparotomy to stop intra-abdominal erosive bleeding. The mortality rate was 12.02%, the cause of death in some cases was the failure of pancreatoenteroanastomosis together with pancreatic fistula and cardiopulmonary insufficiency caused by pulmonary embolism. The patients were divided into four groups depending on the operation performed. Mortality after distal subtotal pancreatic resection was 2.02%, after.
CONCLUSION: Surgical intervention is the main method of treating pancreatic cancer. Radical surgery is a key factor that affects the prognosis of the disease. However, the lack of verification of pancreatic cancer before admission to the hospital does not allow chemotherapy to be performed in the mode of preoperative treatment for a common form of the disease. In about 70% of patients, the syndrome of mechanical jaundice becomes the first manifestation of the disease, which requires additional methods of diagnosis and treatment. The complexity of the operation lies in the proximity of the pancreas to vascular structures. Most patients are already inoperable at the time of diagnosis confirmation due to the spread of the tumor process. Due to the technical complexity of operations, the high number of complications and high postoperative mortality, treatment of pancreatic cancer should be carried out in large specialized centers. The treatment of the disease requires interdisciplinary cooperation to achieve optimal diagnosis.
Keywords
Full Text
ОБОСНОВАНИЕ
В статье проводится анализ данных, собранных на основе наблюдений за пациентами, которые проходили хирургическое лечение рака поджелудочной железы (РПЖ) в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере. Анализируются такие факторы, как возраст пациентов, сопутствующие заболевания, стадия рака, виды операций, осложнения после операции, выживаемость [1]. Основная цель данного исследования — выяснить эффективность хирургического лечения РПЖ в данном клиническом диспансере, а также выделить факторы, которые могут быть связаны с прогнозом и результатами лечения. Выявление этих факторов позволит определить оптимальные стратегии лечения и повысить шансы на успешное выздоровление у пациентов. Статья имеет практическую значимость, так как результаты исследования могут быть использованы для оптимизации хирургического лечения РПЖ в данном клиническом диспансере [2]. Также они могут служить основой для дальнейших исследований в этой области и использоваться в разработке новых лечебных протоколов и рекомендаций для врачей.
Цель. Анализ оперативных вмешательств по поводу РПЖ в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер».
Задачи исследования
Оценка непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения РПЖ в отделении абдоминальной онкологии ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» за последние 5 лет, изучение осложнений и летальности на послеоперационном этапе лечения больных РПЖ. Определение показателей при выполнении паллиативных, диагностических, радикальных операций при РПЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Были изучены результаты лечения 236 больных РПЖ, оперированных в отделении абдоминальной онкологии ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» с 2018 года по 2023 год. Заболевание манифестировало синдромом механической желтухи у 78,81% (n=186) больных, что требовало выполнения различных оперативных вмешательств:
- стентирование холедоха — 59,67% пациентов (n=111);
- чрескожная чреспечёночная холангиография, дренирование желчных протоков — 26,82% пациентов (n=50);
- холецистостомия пункционная — 13,51% пациентов (n=25).
Более наглядно распределение оперативных вмешательств показано на рис. 1.
Рис. 1. Распределение по операциям, направленным на купирование механической желтухи.
Fig. 1. Distribution of operations aimed at relieving mechanical jaundice.
При неоперабельных и нерезектабельных процессах производились паллиативные операции:
- формирование холецистоэнтероанастомоза гастроэнтероанастомозом с межпетельным соустьем по Брауну — 12,71% пациентов (n=30);
- наложение гастроэнтероанастомоза с межпетельным соустьем по Брауну — 8,47% пациентов (n=20);
- диагностическая лапаротомия, биопсия опухоли — 31,77% пациентов (n=75);
- диагностическая лапароскопия — 5,08% пациентов (n=12).
Более наглядно распределение паллиативных операций показано на рис. 2.
Рис. 2. Распределение по паллиативным операциям.
Fig. 2. Distribution by palliative surgery.
Из всех пациентов с диагнозом РПЖ (n=186), 53% (n=99) были прооперированы радикально. Диагноз злокачественного заболевания поджелудочной железы был установлен на догоспитальном этапе у 19,4% (n=36) пациентов. Неоадъювантную полихимиотерапию по схеме FOLFIRINOX (фолинат кальция, фторурацил, иринотекан и оксалиплатин) получили 12 пациентов, после чего были радикально прооперированы в соответствующем объёме.
Из группы пациентов, получивших радикальное хирургическое лечение, гастропанкреатодуоденальная резекция была выполнена у 43,4% пациентов (n=43), дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией — у 40,4% пациентов (n=40). В двух случаях (2,02%) была произведена тотальная панкреатодуоденэктомия со спленэктомией по поводу мультифокального рака головки, тела и хвоста поджелудочной железы.
В процессе реконструктивного этапа после гастропанкреатодуоденальной резекции у 48,8% больных (n=21) был сформирован панкреато-гастро-анастомоз, у 51,12% (n=22) формировался панкреатоеюноанастомоз на потерянном дренаже. В 15 случаях формировался анастомоз по способу Blumgart, в 2 случаях — MUST-анастомоз. У 6 пациентов в связи с невозможностью визуализации вирсунгова протока выполнен инвагинационный анастомоз. В дальнейшем наблюдении мы не увидели значимых различий в послеоперационном периоде данными методиками.
Основным показанием к комбинированным операциям является инвазия опухолью смежных органов при отсутствии отдалённого метастазирования. Комбинированные операции в нашем центре были выполнены у 7,5% пациентов (n=14). Распределение больных в данной группе операций представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по комбинированным операциям
Table 1. Distribution of patients by combined operations
Операции | Число пациентов, n (%) |
Расширенно-комбинированная гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией верхней брыжеечной вены | 5 (5,04%) |
Расширенно-комбинированная дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией верхней брыжеечной вены Расширенно-комбинированная гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией воротной вены | 3 (3,03%) |
Расширенно-комбинированная дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией верхней брыжеечной вены | 2 (2,02%) |
Расширенно-комбинированная дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с дистальной субтотальной резекцией желудка | 2 (2,02%) |
Расширенно-комбинированная гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией воротной вены | 1 (1,01%) |
Расширенно-комбинированная дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией селезёночного изгиба ободочной кишки | 1 (1,01%) |
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 99 радикально прооперированных пациентов, у 30 больных развились значимые клинические осложнения, в том числе:
- панкреатическая фистула класса С — у 8,08% пациентов (n=8);
- несостоятельность панкреатоеюноанастомоза — у 5,05% пациентов (n=5);
- несостоятельность панкреато-гастро-анастомоза — у 4,04% пациентов (n=4);
- подпечёночный абсцесс — у 2,02% пациентов (n=2).
В оценке осложнений использовалась классификация Clavien–Dindo, в ней учитывались клинически значимые осложнения IIIb и выше, влияющие на благополучие больного [3]. Во всех случаях выполнялась лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, дальнейшее лечение таких больных продолжалось в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии [4]. У 7,07% пациентов (n=7) послеоперационный период осложнился внутрибрюшным аррозивным кровотечением, выполнялась релапаротомия для его остановки.
Летальность составила 12,02% (n=12). В 6,06% случаев (n=6) причиной смерти явилась несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза на фоне очагового панкреонекроза культи, с развитием разлитого перитонита (так называемая панкреатическая фистула класса С). В 4,04% случаев (n=4) смерть наступила в результате сердечно-лёгочной недостаточности, которая явилась следствием тромбоэмболии лёгочной артерии.
Для удобства анализа мы выделили четыре группы больных по типу проводимых операций. Сравнение послеоперационных осложнений и данных о летальности приведено в табл. 2.
Таблица 2. Сравнение послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности четырёх групп больных
Table 2. Comparison of postoperative complications and postoperative mortality in four groups of patients
Тип операции | Число операций | Число осложнений, n (%) | Летальность, n (%) |
Гастропанкреатодуоденальная резекция | 43 | 23 (53,4%) | 9 (20,9%) |
Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией | 40 | 4 (10%) | 2 (5%) |
Расширенно-комбинированные операции | 15 | 2 (13,3%) | 0 (0%) |
Тотальная панкреатэктомия | 2 | 1 (50%) | 1 (50%) |
Стоит отметить, что структура осложнений, возникающих после операций на поджелудочной железе, достаточно многообразна и соответствует опыту других центров [5]. Более наглядно она представлена на рис. 3.
Рис. 3. Послеоперационные осложнения разряда IIIb и выше по классификации Clavien–Dindo.
Fig. 3. Postoperative complications of category IIIb and higher according to the Clavien–Dindo classification.
Если говорить об операциях, выполненных при такой сложнейшей патологии, как РПЖ, то в первую очередь нужно говорить о послеоперационной летальности. Традиционно послеоперационная летальность ниже в группе больных, которым выполнялась дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы. В этой группе летальность составила всего 2,02% (n=2), в то время как в группе больных, которым выполнялась гастропанкреатодуоденальная резекция, послеоперационная летальность составила 20,9% (n=9). Смерть одной пациентки наступила в послеоперационном периоде, после тотальной панкреатэктомии. Интересно сказать, что послеоперационная летальность в группе расширенных комбинированных операций равна нулю. Мы связываем такой парадокс с тем, что в нашем центре такие операции выполняются всего несколькими хирургами с очень высокой квалификацией.
Распределение по летальности в четырёх группах представлено на рис. 4.
Рис. 4. Распределение по послеоперационной летальности.
Fig. 4. Distribution by postoperative mortality.
Оценка выживаемости был проведена на основе статистических данных ракового регистра. Наиболее высокая пятилетняя выживаемость наблюдалась в группе гастропанкреатодуоденальной резекции, самая низкая — в группе паллиативных операций (табл. 3).
Таблица 3. Распределение выживаемости пациентов в зависимости от перенесённой операции
Table 3. Distribution of patient survival depending on the operation performed
Операция | Выживаемость, % | |
1-летняя | 5-летняя | |
Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией | 77,5 | 17,5 |
Гастропанкреатодуоденальная резекция | 67,44 | 20,93 |
Паллиативные операции | 22,2 | 2,77 |
Диагностические операции | 17,8 | 3,57 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическое вмешательство остаётся единственной возможностью радикального лечения РПЖ. Полная (R0) резекция опухоли является ключевым фактором, определяющим прогноз. Отсутствие верификации РПЖ на догоспитальном этапе у большинства больных (84,8%) не позволяет проводить химиотерапевтическое лечение в неоадъювантном режиме при местно-распространённых формах, что обрекает пациентов на диагностическое оперативное вмешательство. Примерно в 70% случаев заболевание манифестируется синдромом механической желтухи, что требует дополнительных инвазивных методов диагностики и лечения. Сложность оперативного вмешательства состоит в анатомической близости поджелудочной железы с крупными артериальными и венозными сосудистыми структурами. С этим связано и то, что на момент верификации диагноза 80–85% больных уже неоперабельны в связи с местным или отдалённым распространением опухолевого процесса. Учитывая техническую сложность оперативных приёмов, высокое число осложнений и высокую послеоперационную летальность, лечение РПЖ следует проводить в крупных специализированных центрах. РПЖ является сложным заболеванием, которое требует междисциплинарного сотрудничества, с одной стороны, для достижения оптимальной диагностики, с другой — для обеспечения надёжных клинических и лечебных возможностей.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Источник финансирования. Исследование и публикация выполнены при поддержке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (Самара, Российская Федерация).
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Д.С. Швец — дизайн исследования; А.М. Козлов, Н.И. Миколенко — написание рукописи с участием всех авторов; О.И. Каганов, А.Е. Орлов — курирование проекта.
ADDITIONAL INFORMATION
Funding source. The research and publication were carried out with the support of the establishment of health care «Samara regional clinical Oncology dispensary» (Samara, Russian Federation).
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Authors’ contribution. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, conduct of the study and preparation of the article, read and approved the final version before publication. Shvets DS — study design; Kozlov AM, Mikolenko NI — writing the manuscript with the participation of all authors; Kaganov OI, Orlov AE — project supervision.
About the authors
Oleg I. Kaganov
Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Oncological Dispensary
Email: okaganov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1765-6965
SPIN-code: 2705-4187
MD, Dr. Sci. (Med.), Professor
Russian Federation, Samara; SamaraAndrey E. Orlov
Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Oncological Dispensary
Email: orlovaesamaraonko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6145-3343
SPIN-code: 8902-5712
MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor
Russian Federation, Samara; SamaraAlexey M. Kozlov
Samara State Medical University; Samara Regional Clinical Oncological Dispensary
Author for correspondence.
Email: a.m.kozlov@samsmu.ru
MD, Cand. Sci. (Med.)
Russian Federation, Samara; SamaraDenis S. Shvets
Samara Regional Clinical Oncological Dispensary
Email: shvetsds@samaraonko.ru
MD, oncologist
Russian Federation, SamaraNikita I. Mikolenko
Samara Regional Clinical Oncological Dispensary
Email: nekit.mikolenko@yandex.ru
MD, oncologistRussian Federation, Samara
References
- Egorova AG, Orlov AE, Somov AN and others. Malignant neoplasms in the Samara region in 2020-2021: a review of statistical information based on the results of processing the databases of the Samara Cancer Registry as of October 31, 2022. Indicators of morbidity, mortality, survival and health care status. Saratov: Amirit LLC; 2022.
- Kostina YuD, Pavelets KV. Diagnosis and treatment of pancreatic cancer the current state of the problem. Medicine: Theory and Practice. 2018;3(3):16–26. (In Russ).
- Katz MHG, Marsh R, Herman JM, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: Need for standardization and methods for optimal clinical trial design. Annals of surgical oncology. 2013;20(8):2787–2795. doi: 10.1245/s10434-013-2886-9
- Rasulov RI, Shelekhov AV, Man’kova TL, Neustroev VG. Extended gastropancreatoduodenectomy: detailed clinical and pathology analyses. Vestnik RONTs im. N.N. Blokhina RAMN. 2008;19(1):64–70. (In Russ).
- Kuchin DM. Vybor optimal’nogo sposoba formirovaniya pankreatodigestivnogo anastomoza pri gastropankreatoduodenal’noi rezektsii: Cand. Sci. (Med.) dissertation. Moscow; 2017. (In Russ).
Supplementary files
