EVALUTION OF RADICAL SURGERY FOR MALIGNANT TUMORS OF PARAPHARYNGEAL SPACE

Full Text

Вопрос радикальности хирургических вмешательств при злокачественных новообразованиях околоушной слюнной железы (ОСЖ) парафарингеальной локализации является весьма актуальным в связи со сложной анатомо-топографической зоной локализации и часто неадекватным выбором оптимального хирургического доступа. Нередко наблюдаются случаи, когда границы резекции проходят недостаточно далеко от первичной опухоли, выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Такую операцию формально можно назвать радикальной. Как правило, результаты таких операций неудовлетворительные и в этом случае необходимо проведение лучевой или химиотерапии в послеоперационном периоде. На долю злокачественных образований приходится 20—30% всех опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации. Эти новообразования обладают инфильтратив-ным ростом с поражением соседних тканей в области Для корреспонденции: Асланова Элла Черменовна — аспирант каф. госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1, e-mail: ella-aslanova@mail.ru парафарингеального пространства. Среди них наиболее часто встречаются саркомы, аденокистозный рак и рак из плеоморфной аденомы глоточного отростка ОСЖ (30—50%). Частота встречаемости рака из плеоморфной аденомы и аденокарциномы в парафарингеальном пространстве практически одинакова и составляет 5—8% от общего числа злокачественных опухолей слюнных желез [1—3]. Больные очень редко обращаются в клинику на ранних стадиях процесса, так как в силу анатомически глубокой локализации опухоли визуальные изменения челюстно-лицевой области отсутствуют, и лишь нарастающие явления стеноза рото- и гортано-глотки по мере роста опухоли вынуждают пациентов обращаться за помощью уже с поздними стадиями процесса (Т3, Т4), и процент планируемых радикальных хирургических операций существенно снижается. Так, по наблюдениям M. Zhu [4], у больных с синовиальной саркомой размером менее 5 см медиана безрецидивной выживаемости после радикальной операции составила 5 лет, а у больных с размером образования более 5 см этот показатель составил 2,5 года. Так как вероятность рецидива выше при более распространенных процессах, особое значение должно 12 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ быть уделено выбору оптимального объема операции. Некоторые авторы считают, что при обширных опухолевых процессах рассчитывать на радикализм бесполезно, даже расширяя границы оперативного вмешательства, и в таких случаях надо выполнять паллиативную (циторедуктивную) операцию. По мнению других, в целях радикальности для удаления обширных образований окологлоточного пространства требуется применение расширенных и комбинированных оперативных вмешательств. В настоящее время для удаления злокачественных опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации многие авторы используют трансцервикальный и трансмандибулярный доступы с различными вариантами мандибулотомий [5, 6]. A. Kolokythas и соавт. [5] считают, что в 70—82% случаев опухоли парафарингеаль-ного пространства удается удалить через стандартный трансцервикальный доступ. Однако данный доступ имеет ограничения, связанные с размерами опухоли (5 см и более) и инфильтративным характером поражения, при этом колоссально возрастает риск нерадикального удаления опухоли [7]. Так, к примеру, вну-триротовой доступ, предложенный впервые Ehrlich в 1950 г., в настоящее время не рекомендуется подавляющим большинством авторов для удаления опухолей парафарингеальной локализации в связи с высокой частотой развития осложнений, связанных с недостаточной визуализацией операционного поля. По этим же причинам рекомендуется избегать использования комбинированного внутриротового трансцервикального доступа [8]. Paul J. Donald и соавт. считают, что выполнить радикальное удаление низкодифференцированных злокачественных опухолей с массивной инфильтрацией тканей окологлоточного пространства даже при широкой мобилизации тканей трансмандибулярным доступом практически невозможно. K. Olsen [9] отмечает, что в исследовании 12 пациентов со злокачественными опухолями рецидивы наблюдались в 27,3% случаев. При этом для удаления опухолей использовались как трансцервикальный, так и комбинированный доступ со срединной мандибуло-томией. Применение послеоперационной лучевой терапии, по мнению A. Khafif и соавт. [10], также не демонстрирует улучшения показателей выживаемости, в их исследовании безрецидивная выживаемость в этой группе больных составила 40%. Больным со стадией процесса Т3 и Т4 нередко приходится одноэтапно проводить две разные операции: удаление опухоли и реконструкцию дефекта. Хирург, не знакомый с методами одномоментной пластической реконструкции дефектов глотки после удаления опухоли, рискует столкнуться с выраженными послеоперационными осложнениями [11]. Частота рецидивов злокачественных опухолей пара-фарингеальной зоны по разным данным литературы варьирует от 40 до 50%. 5-летняя выживаемость у больных с новообразованиями окологлоточного пространства составляет 20—40% [5, 8, 12]. В исследованиях K. Zhi и соавт. [13] 5-летняя выживаемость при данной патологии не превышает 22%, что, по мнению авторов, связано с низкой частотой (3,8%) выполнения радикальных вмешательств. V. Suarez-Fente [8], отмечает, что рецидивы в исследованиях наблюдались в 53% случаев, основной причиной чего являлось нерадикальное удаление опухолей. K. Hughes и соавт. [14] представили свои данные о лечении, при этом безрецидивная выживаемость за 2,5 года составила 23%. G. Katsantonis и соавт. [15] сооб щают о 50% выживаемости пациентов свыше 3,5 года в группе радикально проведенных хирургических операций. По данным A. Khafif и соавт., безрецидивная выживаемость после радикально выполненных хирургических вмешательств составила 42%. Таким образом, практически все авторы едины во мнении, что улучшение безрецидивной выживаемости пациентов непосредственно связано с радикальностью хирургического вмешательства [2, 5, 8, 10, 14]. Целью данного исследования является аналитическая интерпретация результатов проведенных операций больным со злокачественными опухолями ОСЖ пара-фарингеальной локализации с учетом использованных хирургических доступов. Материал и методы Мы проанализировали результаты хирургического лечения 15 больных с преимущественным преобладанием женщин (4:1) со злокачественными опухолями ОСЖ парафарингеальной локализации с 1990 по 2012 г. Возраст пациентов варьировал от 38 до 68 лет. Самую многочисленную возрастную группу составили 7(46,7%) больных в возрасте 40—49 лет. Гистологический ряд был представлен 5 видами опухолей: аденокистозным раком — 5; раком из плеоморфной аденомы — 4; аденокарциномой — 3; аденомиоэпителиальной карциномой — 2; ацинарно-клеточным раком — 1. Все образования первично исходили из глоточного отростка ОСЖ и в подавляющем большинстве случаев (n = 13) были представлены стадией процесса Т3—Т4 с инфильтративным поражением соседних структур. Самую многочисленную группу составляли 8 (53,3%) больных со стадией процесса T4. В группу со стадией T3 вошли 5 (33,3%) пациентов. 2 (13,4%) больных поступили в клинику с рецидивом после нерадикального хирургического лечения. При первичном обследовании регионарные метастазы в лимфатических узлах (гомолатерально) были выявлены у 1 больного с аденокарциномой, отдаленные метастазы в легкие — у 3 больных раком из плеоморф-ной аденомы. После верификации диагноза всем больным было проведено хирургическое лечение. 8 (53,4%) больных получили комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией и последующей радикальной операцией. 3 (20%) больных с аденокарциномой, аде-нокистозным раком и раком из плеоморфной аденомы сразу после окончания химиотерапии были оперированы. 2 (13,3%) больных с цилиндромой и аденомиоэпи-телиальной карциномой получили комбинированное химиолучевое лечение, после чего им выполнялось хирургическое вмешательство. 2 (13,3%) пациента с цилиндромой и раком из плеоморфной аденомы подверглись хирургическому лечению в самостоятельном варианте. Результаты и обсуждение Более чем в 80% (n = 13) случаев злокачественных опухолей парафарингеальной локализации на первом этапе лечения (по окончании химио-, лучевой терапии) была достигнута частичная регрессия опухоли (более 50%), что позволило в дальнейшем провести радикальные хирургические вмешательства. Все хирургические вмешательства выполнялись с учетом основных принципов радикальности. Трансцервикальный доступ был применен у 6 (40%) пациентов. 9 (60%) больным выполнялся комбинированный трансмандибулярный трансцервикальный доступ, причем 5 13 РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 5, 2013 (33,3%) пациентам выполнялась боковая мандибулото-мия с удалением ветви нижней челюсти на стороне поражения. У 4 (26,7%) больных была выполнена срединная мандибулотомия с последующим восстановлением непрерывности нижней челюсти. Расширенно-комбинированные хирургические доступы выполнялись в подавляющем большинстве случаев при опухолевых процессах IV стадии. В 3 случаях рака из плеоморфной аденомы выполнялась резекция боковой стенки глотки с реконструкцией дефекта кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы, что позволило во всех случаях достигнуть одномоментной функциональной реабилитации. Результаты лечения: у 11 (73,3%) больных отмечено прогрессирование опухолевого процесса в виде местного рецидивирования и реализации отдаленных метастазов в сроки 2-84 мес (в среднем 16 мес). Из них у больных аденокистозным раком средний показатель этого периода составил 25 мес (максимально 58 мес), у больных раком из плеоморфной аденомы — 30 мес (максимально 84 мес), среди аденокарцином данный показатель соответствовал 7 мес, у больных с аденомио-эпителиальной карциномой и ацинарно-клеточным раком эти цифры соответствовали 7 и 5 мес. Местное рецидивирование наблюдалось у 9 (60%) больных через 5-84 мес после проведенного комбинированного лечения. Из них наибольшее количество (40%, n = 6) составили больные после удаления цилиндромы и аденокарциномы. По одному случаю рецидивирования наблюдалось после удаления рака из плеоморфной аденомы — 1 (6,7%), аденомиоэпителиальной карциномы — 1 (6,7%) и ацинарноклеточного рака — 1 (6,7%). Все рецидивы были выявлены в течение 1 года после операции. Лишь у 2 больных рецидивирование имело место через 3 и 7 лет. Отдаленные метастазы в легкие после лечения наблюдались у 2 (13,3%) пациентов с раком из плеоморф-ной аденомы (через 2 и 5 мес). В итоге продолжительность жизни больных после лечения составила 8-108 мес (в среднем 27 мес). Общая 5-летняя выживаемость в исследуемой группе пациентов составила 40%. 7 (46,7%) пациентов умерли в различные сроки после окончания лечения вследствие прогрессирования опухолевого процесса (среди них у 3 была аденокарцинома, у 3 — цилиндрома глоточного отростка ОСЖ, и у 1 — рак из плеоморфной аденомы). Выводы 1. В силу довольно редко встречающихся образований парафарингеальной локализации в настоящее время в мире накоплен небольшой клинический опыт, который позволил бы сформулировать оптимальную лечебную тактику с использованием радикальных хирургических вмешательств. Предложено множество различных доступов к окологлоточному пространству, однако не определены четкие показания к выполнению того или иного варианта доступа, нет анализа последствий расширенно-комбинированных хирургических вмешательств. 2. Высокая частота местного рецидивирования является отражением ограниченности хирургических методик. В то же время необходимо учесть, что у всех пациентов были диагностированы довольно обширные и агрессивные опухоли. 3. Залогом радикальности хирургических вмешательств в анатомически сложной парафарингеальной зоне является детальный анализ опухолевого процесса, выбор наиболее оптимального в каждом конкретном случае хирургического доступа, а также опыт и профессионализм хирурга.

About the authors

E. Ch. Aslanova

Email: ella-aslanova@mail.ru

A. Yu Drobyshev

A. M Mudunov

References

Supplementary files